小容量液體在院前急救低血容量性休克的應(yīng)用

摘要：目的 通過(guò)比較應(yīng)用 7.5%NaCl（高滲鹽水組）與0.9%NaCl（等滲鹽水組）對(duì) 49例低血容量性休克患者的治療效果。方法 黃石市中心醫(yī)院急診科院前急救的49例低血容量性休克患者，隨機(jī)分為高滲鹽水組與等滲鹽水組，高滲鹽水組：給予7.5%的氯化鈉注射液300 ml快速靜點(diǎn)。等滲鹽水組：給予0.9%的氯化鈉注射液300 ml快速靜點(diǎn)。均在15 min輸完，隨后用0.9%氯化鈉注射液，及羥乙基淀粉（3∶1）維持，直至血壓回升并保持穩(wěn)定在收縮壓≥13.33 kPa。在快速補(bǔ)液過(guò)程中密切觀察患者的血壓、脈搏、皮膚彈性、末梢血循環(huán)及尿量等變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 高滲鹽水組療效明顯優(yōu)于等滲鹽水組，升壓效果顯著， 能快速擴(kuò)容，患者尿量充分，搶救過(guò)程中補(bǔ)液總需量較少，病死率有所降低。結(jié)論 使用高滲鹽水搶救低血容量性休克更為可取。

關(guān)鍵詞：高滲鹽水；休克；低血容量性

近年來(lái)，高滲氯化鈉液已被廣泛應(yīng)用于低血容量性休克的復(fù)蘇。由于復(fù)蘇液用量顯著低于等滲、電解質(zhì)液復(fù)蘇，故被稱(chēng)為小容量復(fù)蘇（small-volume resuscitation）。濃度為3%及7.5%的氯化鈉液在低血容量性休克復(fù)蘇中可升高血壓[1]，增加心排血量，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)及尿量增加[2]。現(xiàn)將我院在院前急救中應(yīng)用小容量液體復(fù)蘇糾正低血容量性休克的治療體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組49例院前急救患者，短時(shí)內(nèi)急性大量出血的低血容量性休克。49 例中男38例，女11例，年齡17～55歲，平均年齡為（32.8±6.2）歲。接診時(shí)血壓5/0 kpa（1 kpa=7.5 mmHg）的11例，血壓測(cè)不出的為38例，合并心音低鈍，心率加速。全部患者均有不同程度的意識(shí)障礙，部分呈昏迷狀態(tài)，皮膚干癟，兩眼下凹，口唇及四肢末梢青紫濕冷，既往均無(wú)心、腎疾病史。

1.2方法 隨機(jī)分為等滲鹽水和高滲鹽水兩組，均立即建立靜脈通道快速補(bǔ)液，要求采用同一型號(hào)套管針，一組給予0.9%氯化鈉注射液300 ml快速靜點(diǎn) ，另外一組給予7.5%的氯化鈉注射液300 ml快速靜點(diǎn)，均在15 min輸完，隨后用0.9%氯化鈉注射液，及膠體溶液（羥乙基淀粉）維持，直至血壓回升并保持穩(wěn)定在收縮壓≥13.33 kPa。在快速補(bǔ)液過(guò)程中密切觀察患者的血壓、脈搏、皮膚彈性、末梢血循環(huán)及尿量。搶救過(guò)程中每5 min測(cè)血壓，部分患者采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)但記錄數(shù)據(jù)以手測(cè)為準(zhǔn)，計(jì)算平均動(dòng)脈壓（MAP）。根據(jù)Fick 公式計(jì)算擴(kuò)容量。所有患者分別在靜脈補(bǔ)液前、補(bǔ)液30 min時(shí)采血檢查血液生化并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。留置尿管記錄1 h尿量。整個(gè)住院過(guò)程隨訪病例，記錄與休克、補(bǔ)液相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，所有相關(guān)并發(fā)癥判定根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查判定。記錄死亡病例數(shù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)分析。

2結(jié)果

高滲鹽水組患者接受治療后血壓迅速回升，在整個(gè)搶救過(guò)程中MAP 顯著高于等滲鹽水組，見(jiàn)表1。高滲鹽水組患者尿量充分，第1 h平均尿量為（88.75±6.9）ml；而等滲鹽水組患者少尿甚至無(wú)尿，平均尿量?jī)H為（25.13±4.0）ml，差異有顯著性（P<0.01）。高滲鹽水組治療15 min后，血鈉濃度、滲透壓與治療前相比顯著增高，30 min后又基本恢復(fù)。等滲鹽水組治療過(guò)程中血鈉濃度、血滲透壓變化差異不大，見(jiàn)表2。根據(jù)Fick公式計(jì)算擴(kuò)容量。高滲鹽水組治療30 min后擴(kuò)容量為（ 25.7%±1.1%），顯著高于等滲鹽水組的（7.8%±1.4%）（P<0.01）。兩組在搶救中（至收縮壓≥13.33 kPa）給予補(bǔ)液的總量也有顯著性差異。高滲鹽水組平均補(bǔ)液總量為1000 ml；等滲鹽水組補(bǔ)液總量為3000 ml。

3討論

低血容量性休克時(shí)快速補(bǔ)液是最為重要的搶救措施。對(duì)于失血性休克，傳統(tǒng)的臨床治療為：努力盡早、盡快地充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱(chēng)為充分性液體復(fù)蘇（Aggressive Resuscitation）。近年的研究表明，對(duì)于休克患者，大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒，同時(shí)大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位，會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增高。因此，提出限制性液體復(fù)蘇（Limited Resuscitation）的概念。隨著對(duì)休克患者液體復(fù)蘇的進(jìn)一步研究，逐漸發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高滲復(fù)蘇液糾正失血性休克時(shí)，用量顯著低于等滲、電解質(zhì)液復(fù)蘇，故被稱(chēng)為小容量復(fù)蘇（small-volume resuscitation）。

近年來(lái)，高滲氯化鈉液已被廣泛應(yīng)用于低血容量性休克的復(fù)蘇。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用高滲鹽水能快速、有效地補(bǔ)充有效血容量，升高血壓[3]。本研究結(jié)果與之相符。就本組病例而言，高滲鹽水與等滲鹽水組比較，其治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①升壓快速，效果良好：本研究高滲鹽水組血壓回升快速，在整個(gè)休克復(fù)蘇過(guò)程中血壓顯著高于等滲鹽水組。②能迅速達(dá)到擴(kuò)容目的：靜脈推注300 ml高滲鹽水30 min后擴(kuò)容量為（25.7%±1.1%），而等滲鹽水組擴(kuò)容量?jī)H達(dá)（7.8%±1.4%）。③尿量充分：休克患者的尿量是反映休克治療效果的重要指標(biāo)。尿量充足表明補(bǔ)液量足夠，腎功能良好。高滲鹽水組第 1 h尿量平均為 （80±7）ml，顯著高于等滲鹽水組的（20±5）ml，說(shuō)明前者抗休克更為有效。

限制性液體復(fù)蘇的概念，我們對(duì)它的研究和認(rèn)識(shí)仍比較膚淺，比如對(duì)微循環(huán)灌注、臟器功能、體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)、細(xì)胞和分子生物學(xué)、能量利用和代謝、免疫和細(xì)胞因子網(wǎng)的激活，乃至細(xì)菌易位等方面都需要我們繼續(xù)進(jìn)行深入研究。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕