腦卒中患者吞咽困難的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，環(huán)境的惡化，工作、生活壓力的提升，吸煙酗酒等原因，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，在我國(guó)腦卒中已成為居民死亡的重要原因。其中一個(gè)主要的至死原因是卒中后肺炎，而卒中導(dǎo)致的吞咽困難是引起肺炎的主要原因。吞咽功能障礙可造成水和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，易出現(xiàn)誤吸、咽下性肺炎、氣道阻塞性窒息，即使是輕度的障礙也會(huì)對(duì)飲食、生活、發(fā)音等有不利的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度心理障礙，甚至失去生存信心[1]。

1腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生原因

腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)45%主要是顱內(nèi)病灶引起的皮質(zhì)腦干束的損傷、延髓麻痹，這些損傷會(huì)直接破壞吞咽中樞，引起功能性吞咽障礙，或迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的假性球麻痹導(dǎo)致的舌運(yùn)動(dòng)障礙[2]。

2吞咽困難患者護(hù)理的現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)換，越來(lái)越多的患者選擇在一、二級(jí)醫(yī)院就診，而腦卒中后吞咽困難作為一個(gè)涉及多科學(xué)的領(lǐng)域，雖已受到越來(lái)越多的關(guān)注，但由于吞咽困難多數(shù)可在1～2w內(nèi)逐漸緩解，以往很少受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，所以并未對(duì)急性腦卒中患者早期存在的吞咽困難引起足夠的重視，但研究發(fā)現(xiàn)，合并吞咽困難的患者與無(wú)吞咽困難者相比，病死率、致殘率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，花費(fèi)增加，康復(fù)結(jié)局不良，既往臨床上通常以鼻飼來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)，這樣容易造成患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，咽、腭、舌肌費(fèi)用性萎縮，不利于吞咽功能重建[2]。腦卒中后最佳功能恢復(fù)時(shí)間，也就是黃金治療時(shí)期為最初的1個(gè)月，因此，早期進(jìn)行系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理，能更大程度的恢復(fù)患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，對(duì)降低卒中的病死率和致殘率十分重要。

3目前吞咽困難患者康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展

3.1吞咽的相關(guān)評(píng)估

3.1.1 吞咽功能臨床評(píng)定 1級(jí)：5s以內(nèi)將水1次飲完，無(wú)嗆咳。2級(jí)：5s以內(nèi)1次飲完，有嗆咳或5s以上將水分2次飲完，無(wú)嗆咳。3級(jí)：5s以上將水1次飲完，但有嗆咳。4級(jí)：5s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳[3]。

3.1.2吞咽功能評(píng)估 Ⅰ級(jí)（正常）具有正常攝食吞咽能力（4分）；Ⅱ級(jí)（輕度），輕度吞咽困難，完全經(jīng)口攝食（3分）；Ⅲ級(jí)（中度），部分食物經(jīng)口攝食，但不能完全維持營(yíng)養(yǎng)，少許靜脈輔助營(yíng)養(yǎng)（2分）；Ⅳ級(jí)（重度），完全不能經(jīng)口腔攝食，需使用胃管進(jìn)食（1分） [4]。

3.1.3 吞咽能力康復(fù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)藤島一郎吞咽障礙7級(jí)療效評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)價(jià)，7級(jí)攝食正常，無(wú)吞咽困難；6級(jí)攝食吞咽輕度困難；5級(jí)口腔問(wèn)題；4級(jí)機(jī)會(huì)誤咽；3級(jí)水誤咽；2級(jí)食物誤咽；1級(jí)唾液誤咽。效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙恢復(fù)至7～6級(jí)，攝食吞咽無(wú)明顯障礙；顯效：吞咽障礙恢復(fù)至3～5級(jí)，有輕度吞咽障礙；有效：吞咽障礙恢復(fù)至1～2級(jí)，有中度吞咽障礙；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)明顯變化[5]。

3.2 康復(fù)護(hù)理 吞咽運(yùn)動(dòng)分為3期：第1期（口腔期）主要有口輪匝肌、咬肌參與，面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)支配；第2期（咽喉期）主要有舌肌、咽喉肌參與，舌下神經(jīng)核、疑核發(fā)出的舌下神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)支配；第3期為食道期。腦卒中的吞咽困難障礙多為混合性吞咽障礙，主要表現(xiàn)為唇肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，難以在口腔內(nèi)控制食物團(tuán)，吞咽反射的誘發(fā)困難，喉部關(guān)閉控制不良[6]。在康復(fù)護(hù)理中，只有系統(tǒng)地有針對(duì)性的吞咽功能訓(xùn)練，才能不同程度地提高吞咽功能。

3.2.1 飲食的護(hù)理 吞咽障礙患者應(yīng)先清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎。選擇合適的體位及食物粘稠度。鼻飼時(shí)半臥位，緩慢注入，注入溫度38～40℃，量由少到多，濃度由低到高，鼻飼前應(yīng)抽胃內(nèi)殘留物[7]。隨著病情好轉(zhuǎn)，吞咽功能的恢復(fù)，選擇的食物應(yīng)避免粘性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物，此類食品不利于聚成食團(tuán)向咽喉部滑動(dòng)，容易隨呼吸帶入喉或氣管。應(yīng)以高蛋白、高維生素、易消化的食物為主，如牛奶、爛粥、蛋羹、菜泥等。但對(duì)于咽部期吞咽延遲的患者，其選擇的食物需要增大黏度，以防止吸入。

3.2.2 進(jìn)食的體位護(hù)理 進(jìn)食時(shí)千萬(wàn)不可躺臥進(jìn)食，取直立坐位，頭在正中位，保持上身與所坐的平面成60°～90°，頸部和頭部向前微傾斜。因?yàn)榈皖^舌根部及會(huì)厭軟骨會(huì)被推進(jìn)后咽壁，呼吸道入口會(huì)縮小，偏癱者肩部用枕墊起，喂食者站于患者健側(cè)，這種體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸。進(jìn)食結(jié)束后至少保持坐位30min～1h，防止食物反流到咽部，引起窒息[8]。

3.2.3心理護(hù)理 進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練時(shí)，由于患者存在不同程度肢體癱瘓、失語(yǔ)、語(yǔ)言不清、表達(dá)能力差等，易出現(xiàn)煩躁、抑郁情緒，甚至拒食。而急性腦卒中吞咽困難的患者由于進(jìn)食嗆咳需留置鼻飼管，不僅造成胃、食道黏膜的損傷，且使患者精神頹廢，產(chǎn)生很大的心理障礙。因此，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、恢復(fù)過(guò)程及功能訓(xùn)練的目的、方法、注意事項(xiàng)，并在生活及功能訓(xùn)練等方面給予精心照顧和正確指導(dǎo)，幫助其重建信心，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，介紹功能恢復(fù)成功病例，使其積極配合治療并參與功能訓(xùn)練[8，9]。

3.2.4康復(fù)訓(xùn)練 采用各種方式，刺激吞咽過(guò)程中所參與的肌肉及神經(jīng)，引起各種收縮反射和協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能。

3.2.4.1 吞咽指導(dǎo) ①聲門上吞咽法：先吸氣，吞咽前與吞咽時(shí)憋住氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽及時(shí)排出肺內(nèi)氣體；②Mendesohn法：延長(zhǎng)環(huán)狀軟骨咽喉張開(kāi)時(shí)間，當(dāng)喉向上向前移動(dòng)至最高點(diǎn)時(shí)，環(huán)狀軟骨咽喉張開(kāi)最大，故吞咽后喉結(jié)將在最高點(diǎn)易停留一些時(shí)間，使食物便于進(jìn)入食管 [10]。

3.2.4.2 咽下訓(xùn)練操 主要是訓(xùn)練吞咽障礙患者口咽部肌群的功能，增強(qiáng)面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)以及下頜的張合運(yùn)動(dòng)，同時(shí)通過(guò)刺激腭、舌根、咽后壁、頰粘膜，刺激唾液腺分泌，進(jìn)而啟動(dòng)吞咽過(guò)程。具體方法如下：在兩餐間訓(xùn)練，10min/次，在病室進(jìn)行。訓(xùn)練操步驟：第1節(jié)：鼻子吸氣嘴巴呼氣3次完成深呼吸；第2節(jié)用力咳嗽；第3節(jié)左右搖頭3次；第4節(jié)上下點(diǎn)頭3次；第5節(jié)上提雙肩3次；第6節(jié)舌在口腔內(nèi)左右按摩兩側(cè)頰部5次；第7節(jié)舌在口腔外前后5次；第8節(jié)舌在口腔外左右5次；第9節(jié)舌在口腔外上下5次；第10節(jié)舌在上下齒中間發(fā)出\"嗒嗒\"聲；第11節(jié)口開(kāi)閉3次；第12節(jié)口唇厥出、呈橫形3次；第13節(jié)鼓腮及縮唇3次；第14節(jié)張大嘴巴發(fā)出\"哈哈\"聲3次；第15節(jié)深呼吸：鼻子吸氣嘴巴呼氣3次[11]。

3.2.4.3 咽部反射訓(xùn)練 冷刺激可提高咽部德敏感性，改善咽部神經(jīng)肌肉活動(dòng)，有效的強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽強(qiáng)度。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作。3次/d，10min/次[12]。

3.2.5健康教育 大多數(shù)吞咽困難患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后接近正常，但仍有少數(shù)患者需要出院后在家中繼續(xù)訓(xùn)練。患者出院前護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)，提醒家屬多關(guān)心患者，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，使患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃[13]。進(jìn)食前先濕潤(rùn)口腔，掌握每一口的食物量，待患者吃完第一口食物后，再給予第二口，連續(xù)幾次下咽后做空吞咽一次。進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)避免催促患者。隨著病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者劑量自主進(jìn)食。

4結(jié)論

通過(guò)康復(fù)護(hù)理，針對(duì)不同程度吞咽障礙制訂訓(xùn)練計(jì)劃，重建吞咽功能，提高患者獨(dú)立進(jìn)食能力，訓(xùn)練前對(duì)吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)估，有針對(duì)性地制定個(gè)體化、系統(tǒng)訓(xùn)練計(jì)劃，最大限度地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，取得患者信任，提高滿意度，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)的體位、食物的正確選擇等，有效預(yù)防誤吸、嗆咳等發(fā)生。護(hù)士是最直接接觸患者的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該在吞咽功能障礙評(píng)定中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，以更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理及康復(fù)護(hù)理，但是部分工作要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行；國(guó)內(nèi)的一些醫(yī)院將醫(yī)生、護(hù)士、治療師及家屬共同參與，組成一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)來(lái)關(guān)注吞咽障礙，能減少并發(fā)癥，促進(jìn)卒中患者的康復(fù)，提高患者回歸社會(huì)的能力[14，15]。

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編輯/許言