常規(guī)開顱術(shù)和顯微手術(shù)對(duì)高血壓腦出血術(shù)后腦水腫的影響探討

摘要：目的 對(duì)比常規(guī)開顱術(shù)和顯微手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫的影響。方法 選取我院顱腦科自2009年8月～2014年3月收治的118例擬行手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（52例）和觀察組（66例），對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)開顱手術(shù)，觀察組患者實(shí)施顯微手術(shù)。對(duì)兩組患者術(shù)后腦水腫情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、住院時(shí)間、術(shù)后48 h腦水腫體積及殘余血量均少于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P≤0.05）。結(jié)論 顯微手術(shù)治療高血壓腦出血能夠有效減少術(shù)后腦水腫體積和持續(xù)時(shí)間，臨床治療效果明顯。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；腦水腫；手術(shù)

高血壓腦出血（Hypertensive Cerebral Hemorrhage，HICH），是臨床上常見的腦血管意外，主要指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，約占出血性腦血管病的 80%，占全部腦卒中的21%～48%，病死率高達(dá)52%，致殘率達(dá)80%，在各類型腦卒中占首位[1-2]。HICH發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，血腫形成后對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有直接損害，血腫代謝產(chǎn)物還會(huì)引起繼發(fā)性損害。臨床多采用手術(shù)方式去除腦血腫，選擇合理的手術(shù)方式及把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)能夠提高高血壓出血患者的治愈率，對(duì)于改善腦出血病理性惡化循環(huán)具有重要價(jià)值。然而術(shù)后血腫周圍組織腦水腫的產(chǎn)生和發(fā)展是導(dǎo)致HICH病情惡化的關(guān)鍵因素，常常使病程延長(zhǎng)。而術(shù)后腦水腫的量化評(píng)估能夠客觀的評(píng)價(jià)手術(shù)的有效性及合理性。本文通過(guò)常規(guī)開顱術(shù)和顯微手術(shù)的進(jìn)行對(duì)比，分析其對(duì)術(shù)后腦水腫的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取自2009年8月～2014年3月我院顱腦科收治的擬行手術(shù)治療的高血壓腦出血患者118例，隨機(jī)分為對(duì)照組（52例）和觀察組（66例）。其中男67例，女51例，年齡35～85歲，平均年齡（63.8±3.1）歲。其中腦葉皮層下出血19例（16%），腦深部出血（包括丘腦、基底節(jié)區(qū)）60例（51%），血腫破入腦室39例（33%）?；颊叩母窭垢纾℅lasgow coma scale， GCS） 昏迷計(jì)分，5～8 分55例，8～13分63例。其中出血量30～50 ml 16例，出血量50～80 ml 43例，出血量80～100 ml 40例，出血量在100 ml以上為19例。兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.3方法 手術(shù)操作：所有患者在發(fā)病后6～7 h進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)前檢查并明確出血位置及狀況，維持患者生命體征。觀察組進(jìn)行顯微手術(shù)治療，全麻后根據(jù)顱腦CT所示出血位置行骨創(chuàng)開顱，約打開骨窗至3～4 cm，硬腦膜剪開后使用腦針穿刺進(jìn)入血腫腔，抽出陳舊性血液后，沿著腦針穿刺方向在顯微鏡視野下逐層切口皮層，直至暴露血腫腔，在顯微鏡視野下將血腫徹底清除，并徹底止血，填塞明膠海綿引流[3]。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開顱手術(shù)，全麻后根據(jù)CT所示出血位置選擇正確開顱位置，打開約6～8 cm骨瓣開顱，剪開硬腦膜，使用腦針穿刺進(jìn)入血腫腔，沿腦針穿刺方向逐層切開皮層，直至血腫腔，清除血腫，徹底止血，血腫腔填塞明膠海綿，常規(guī)放置引流，整個(gè)操作過(guò)程不使用顯微鏡輔助[5]。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后48 h對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT檢查，依據(jù)田氏法計(jì)算血腫量（ml）=π/6×長(zhǎng)×寬×高（cm），記錄殘余血留量及術(shù)后腦水腫消退時(shí)間、患者住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS Statistics11.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水平，P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

顯微手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量及住院時(shí)間均少于常規(guī)開顱組，兩組比較有顯著性差異（P≤0.05）。術(shù)后48 h，顯微手術(shù)組的腦水腫體積、腦殘留血量及腦水腫持續(xù)時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組均明顯減少，有顯著差異（P≤0.05），見表1、2。

3討論

高血壓腦出血患者發(fā)病多是由于長(zhǎng)期的高血壓引起腦動(dòng)脈玻璃樣變形，在基底節(jié)區(qū)豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈等處很容易局部形成微小動(dòng)脈瘤或局部壞死，并在患者血壓突然升高時(shí)造成微小動(dòng)脈瘤的破裂，導(dǎo)致腦出血。高血壓患者出現(xiàn)腦水腫癥狀時(shí)早期血腫的占位效應(yīng)會(huì)對(duì)周圍正常神經(jīng)組織造成壓迫，引發(fā)微循環(huán)改變，凝血塊回縮和血漿蛋白滲出，局部組織壓力升高，很容易發(fā)生腦疝。血腫的壓迫作用也會(huì)使腦血流量逐漸減少，灌注壓逐漸降低，腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀，繼發(fā)形成腦水腫[4]。腦水腫作為HICH繼發(fā)性損害的重要事件，通常經(jīng)歷三個(gè)階段[5]：超早期（腦出血6 h內(nèi)）是由流體靜壓力和血凝塊回縮引起；第二階段（2 d）凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和凝血酶的作用；第三階段（3 d及以上）紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白釋放的結(jié)果。因此HICH患者一般在出血后30 min內(nèi)形成血腫，6 h后血腫周圍腦組織在產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部腦血管痙攣的作用下而發(fā)生水腫。進(jìn)行隨著時(shí)間推移臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍腦組織發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理變化。當(dāng)血腫壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，血腫清除后腦組織解除壓迫，導(dǎo)致大量血液局部灌注，大量液體進(jìn)入組織間隙，加重腦水腫。研究表明，病程進(jìn)展到10～20 d認(rèn)為是水腫加劇的危險(xiǎn)因素。

HICH多采用手術(shù)治療，對(duì)于高血壓腦出血患者來(lái)說(shuō)，最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)在腦出血進(jìn)行后6 h內(nèi)，腦組織發(fā)生水腫之前。此期間手術(shù)能夠有效降低血腫崩解產(chǎn)物，減少炎性介質(zhì)對(duì)缺血部位的損傷。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后手術(shù)進(jìn)行越早，腦水腫持續(xù)時(shí)間越短，且長(zhǎng)期腦水腫的發(fā)生率也越低。不同手術(shù)方式的選擇能夠直接影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，而術(shù)后進(jìn)行腦水腫的評(píng)估則能夠客觀的反應(yīng)手術(shù)方式的合理程度。本研究結(jié)果顯示，顯微手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、住院時(shí)間、術(shù)后48 h腦水腫體積及殘余血量均少于常規(guī)開顱術(shù)組，兩組比較有顯著性差異（P≤0.05）。因此，顯微手術(shù)能夠?qū)ICH患者術(shù)后腦水腫情況進(jìn)行有效的控制，能夠有效減少術(shù)后腦水腫體積和持續(xù)時(shí)間，在高血壓腦出血的臨床治療中具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]支永清，崔建英，隋英，等.改良灌注液治療高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后腦水腫的效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（29）：3230-3231.

[2]顏玉峰，王爾松，季耀東，等.升階梯序貫法治療額顳開顱去骨瓣減壓術(shù)后頑固性皮下積液[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2013，1（1）：75-76.

[3]李浩脹，帆瀏，文科，等.高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證分析及療效探討[J].中華神經(jīng)外科雜志2011，27（3）：240-243.

[4]廖昆，楊恒，岑武，等.不同術(shù)式高血壓腦出血療效分析[J].神經(jīng)外科雜志，2011，24（27）：112-114.

[5]王亞飛.不同術(shù)式對(duì)高血壓腦出血術(shù)后腦水腫的影響[J].延安大學(xué)，2013，12（2）：22-24.

編輯/張燕