開放C型橈骨遠端骨折的分期治療

摘要：目的 探討超腕外固定架聯(lián)合掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定及自體髂骨植骨分期治療開放C型橈骨遠端骨折的療效。方法 收集我科自2010年1月～2014年9月收治的伴有軟組織開放傷的C型橈骨遠端骨折，其中采用超腕外固定架聯(lián)合掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定及自體髂骨植骨治療方法的19例病例做回顧性分析，評價該方法的臨床效果。結(jié)果 16例患者獲10～18個月有效隨訪，平均為13.5個月。骨折均一期愈合，無感染、皮膚壞死及血管、神經(jīng)損傷。患者功能按改良Mcbride評分標(biāo)準為72～93分，平均85.6分。優(yōu)6例，良7例，一般2例，差1例，優(yōu)良率80.5%。結(jié)論 超腕外固定架聯(lián)合掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定及自體髂骨植骨分期治療是治療伴有軟組織開放傷的C型[1]橈骨遠端骨折的一種理想治療方法。

關(guān)鍵詞：橈骨遠端骨折；開放；內(nèi)固定；外固定架；分期治療

橈骨遠端骨折是臨床中比較常見的骨折，約占全身骨折的17%[1]，開放性C型橈骨遠端骨折處理一直很棘手，大多源于軟組織問題，比如術(shù)后傷口裂開，皮膚壞死，創(chuàng)面感染等，甚至因神經(jīng)、血管、軟組織損傷嚴重導(dǎo)致早期截肢。我科自2010年1月以來采用超腕外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定分期治療開放C型橈骨遠端骨折19例，其中獲有效隨訪16例，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組共16例，男11例，女5例；年齡23 ～62歲，平均32.5歲。致傷原因：交通傷6例，高處墜落傷5例，摔傷2例，重物砸傷3例。其中伴有尺骨骨折3例。骨折類型均為C型。其中C1型7例，C2型6例，C3型3例，均采用自體髂骨植骨，軟組織損傷Gustilo分型[2]：Ⅱ型4例，ⅢA型8例，ⅢB型4例，受傷至手術(shù)時間為1～16h，平均7.5h。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評估 了解受傷機制，局部及全身狀況全面檢查，對損傷軟組織分型，明確神經(jīng)、血管損傷情況，完善X線、CT重建檢查。

1.2.2早期治療 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)超過3h者術(shù)中應(yīng)用抗生素。11例采用臂叢阻滯麻醉，4例采用全麻。麻醉成功后，患者取平臥位， 對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，沖洗創(chuàng)面，手法牽引復(fù)位，在C型臂透視機下牽引恢復(fù)橈骨力線及長度，擰入2枚Schanz針，將腕關(guān)節(jié)固定在中立位，并尺偏15～30°，本組5例一期行無張力縫合閉合傷口，11例因組織腫脹，軟組織污染重及皮膚缺損較大無法一期無張力縫合的傷口給予負壓VSD吸引術(shù)。術(shù)后給予補液、消腫，抗炎等藥物治療，皮膚針道消毒護理，預(yù)防針道感染并發(fā)骨髓炎。一期對于有骨缺損的骨折不進行植骨.二期治療：一期處理結(jié)束，術(shù)后7～21d，平均14.2d。軟組織腫脹消失，皮膚褶皺實驗陽性，行二期手術(shù)治療，①創(chuàng)面處理。對伴有裸露創(chuàng)面的傷口，去除VSD負壓吸引，其中7例行游離植皮術(shù)治療，2例行局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，②掌側(cè)解剖鎖定板內(nèi)固定：采用經(jīng)典的Henry掌側(cè)切口，對于骨折一期復(fù)位不滿意的，可以進行二次復(fù)位，選擇合適的T形鎖定板貼附于掌側(cè)，對于有骨缺損的骨折，清理植骨床，取自體髂骨剪成骨粒填塞夯實于骨缺損區(qū)。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用消腫、抗炎等治療，術(shù)后均給與前臂石膏固定保護，術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可練習(xí)手指伸屈功能活動。7～10d根據(jù)復(fù)查X線片的情況開始指導(dǎo)患者進行腕關(guān)節(jié)主動和被動的掌屈、背伸鍛煉。7～8w進行持重功能練習(xí)。9～18個月骨性愈合后去除內(nèi)固定。

2結(jié)果

16例患者獲有效隨訪10～18個月，平均13.5個月。骨折均一期愈合，愈合時間3～5個月，平均4.3個月。針道局部滲液3例，取分泌物行細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，經(jīng)換藥處理治愈。一期皮膚局限性壞死3例，經(jīng)二期局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)后愈合；關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例；出現(xiàn)畸形1例；無深部感染、骨髓炎、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生?；颊吖δ馨窗锤牧糓cbride評分[3]標(biāo)準為75～93分，平均85.6分，優(yōu)5例，良7例，一般2例，差1例，優(yōu)良率80.5%。

3討論

3.1采用分期治療的意義 對于高能量所致的C型橈骨遠端骨折，軟組織損傷較重，骨折區(qū)解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，嚴重甚至?xí)?dǎo)致尺橈韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，逐漸導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)和尺骨撞擊綜合征[4]，因此C型橈骨遠端骨折治療一直都是骨科界的難題，目前多主張分期治療。采用的分期治療主要是指：①早期對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，通過應(yīng)用外固定架恢復(fù)骨折力線及肢體長度，創(chuàng)面軟組織污染重應(yīng)用VSD負壓吸引治療。②二期采用游離植皮或局部轉(zhuǎn)移皮瓣閉合皮膚傷口， 拆除外固定架，應(yīng)用掌側(cè)解剖鎖定板對骨折固定，自體髂骨植骨恢復(fù)骨缺損。

3.2外固定架的優(yōu)勢 外固定是治療開放骨折的金標(biāo)準。其優(yōu)勢有：①外固定架因其加壓和延長可以隨意調(diào)整，操作簡單，手術(shù)時間少，對骨膜血運和軟組織破壞少 有效縮短了愈合時間 在橈骨遠端骨折治療中的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛[5]。②外固定支架獨特的撐開作用可對抗軟組織的牽拉作用減少骨折塊移位，并且通過持續(xù)牽引使腕部關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱伴有一定張力，起到維持骨折復(fù)位的作用。

3.3掌側(cè)鎖定鋼板的優(yōu)勢 掌側(cè)鎖定板設(shè)計符合橈骨遠端的生物力學(xué)特征。掌側(cè)鎖定板與屈指肌腱之間有旋前方肌相隔，避免了肌腱磨損、斷裂等并發(fā)癥； \"T\"形鎖定板利用螺紋鎖定，通過鎖定釘與板之間的成角穩(wěn)定使骨折端變的穩(wěn)定，不需要對骨膜進行剝離，并減少了對傷處軟組織及血運的破壞影響，符合BO理念，有利于骨折的愈合。

3.4植骨必要性及材料 Ruch等[6]提出的先外固定架矯正骨折的短縮畸形，再內(nèi)固定物來固定仍明顯移位的骨折塊，必要時植骨的觀點對治療橈骨遠端粉碎性骨折具有指導(dǎo)意義。我們對骨缺損處給予自體髂骨植骨治療，自體骨移植沒有排斥反應(yīng)，具有良好的骨誘導(dǎo)和骨生長作用，更有利于骨折愈合。

綜上所述，分期治療方法能夠最大限度的保護軟組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)操作簡單，復(fù)位牢固，能早期進行功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能好，符合BO生物學(xué)治療原則，是目前治療高能量損傷所致的開放型C型橈骨遠端骨折的一種理想治療治療方法。

參考文獻：

[1]王世謙，婁思權(quán)，侯筱魁.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2007.

[2]劉璠.骨折治療的AO原則[M].第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010.

[3]Nellas ZJ，Loder BG. Reconstruction of an Achilles tendondefect utilizing an Achilles tendonallograft[J].996.

[4]Baek GH， Chung MS，Lee YH，et a1.Ulnar shortening osteotomy in idiopathic ulnar impaction syndrome[J].J Bone Joint Surg Am，2005.

[5]張文祥，陳宇.閉合復(fù)位外固定架治療撓骨遠端骨折51 例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011.

[6]Ruch DS， Yang C， Smith BP，J Orthop trauma，2004.

編輯/孫杰