甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲診斷及其進(jìn)展

摘要：甲狀腺癌是甲狀腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤的首位，發(fā)病率呈逐年上升。超聲檢查是甲狀腺癌的主要影像學(xué)診斷手段之一，隨著高頻超聲、超聲造影、三維超聲及超聲彈性成像等新技術(shù)的應(yīng)用，并結(jié)合細(xì)針穿刺活檢，微小甲狀腺癌檢出率逐步提高，使得超聲在甲狀腺癌診斷中發(fā)揮更大的作用。本文將對(duì)直徑≤1.0cm的微小乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)以及砂粒體所反應(yīng)出的微小鈣化之重要作用進(jìn)行論述。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；微小乳頭狀癌；超聲診斷

甲狀腺癌病理類(lèi)型包括乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌和未分化癌，其中乳頭狀癌約占75%，為甲狀腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一種，并可分為幾種亞型。1988年WHO界定腫瘤結(jié)節(jié)≤1.0cm的甲狀腺癌為微小甲狀腺癌（TMC） ，直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌稱為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC） 。

1二維超聲成像

甲狀腺癌主要聲像特征：①單發(fā)不均勻低回聲腫塊，前后徑和橫徑比值（A/T）≥1；②邊界模糊不規(guī)則，無(wú)包膜；③砂礫樣鈣化；④后方回聲衰減。但PTMC因?qū)嶓w較小，常不具有上述征象

PTMC以實(shí)性低回聲多見(jiàn)，Yuan等發(fā)現(xiàn)61%的甲狀腺乳頭狀癌為均勻低回聲。

Jun等研究發(fā)現(xiàn)48%的甲狀腺乳頭狀癌患者見(jiàn)于多發(fā)結(jié)節(jié)，而腫瘤前后徑和橫徑的比值（A/T）≥1是診斷甲狀腺癌高特異常指標(biāo)，故應(yīng)注意在多發(fā)結(jié)節(jié)中尋找和鑒別癌結(jié)節(jié)。

PTMC形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清，可出現(xiàn)不規(guī)則毛刺，病灶周?chē)酂o(wú)聲暈，與典型甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)基本一致。但對(duì)于直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤的邊界可以是清晰或模糊的，但相當(dāng)一部分微小癌可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則或邊界清晰，腫瘤大部分無(wú)包膜或包膜不完整。

PTMC鈣化分為微鈣化（≤1mm）和粗鈣化（>1mm） ，前者表現(xiàn)為針尖樣、點(diǎn)狀、砂礫樣，后方聲影可有可無(wú)；后者表現(xiàn)為片狀、弧形或不規(guī)則狀，微鈣化對(duì)診斷甲狀腺癌具有高度特異性。PTMC的鈣化發(fā)生率高于乳頭狀臨床癌（直徑>1cm的乳頭狀癌），而微小鈣化基本可以反映病理中砂粒體的存在。

汪慧訪等[1]回顧性分析589例甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后的臨床、超聲和病理資料顯示，微鈣化對(duì)診斷甲狀腺癌敏感度67%，特異性95%，粗鈣化多發(fā)生在甲狀腺良性病變。Cappelli等[2]研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)微鈣化明顯多于良性病變，惡性結(jié)節(jié)微鈣化的特異性為93～95%，但敏感性較低（29%-59%）。

乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)20%-50%，故檢查時(shí)應(yīng)重視對(duì)甲狀腺周?chē)邦i部淋巴結(jié)的觀察。

2彩色多普勒顯像

彩色多普勒超聲可清楚顯示腫瘤內(nèi)外的血管走行和分布情況并可準(zhǔn)確進(jìn)行血流頻譜分析。甲狀腺腫瘤血流特點(diǎn)分為4型：I型：病變內(nèi)部及周邊均無(wú)血流；II型：病變周邊探及血流而內(nèi)部少或無(wú)血流；Ⅲ型：內(nèi)部血流豐富而周邊少或無(wú)血流；lV型：內(nèi)部及周邊血流均豐富。

腫瘤生長(zhǎng)依賴于血管形成和血液供應(yīng)，大部分PTMC的血流紊亂不規(guī)則。結(jié)節(jié)中央血管的增加與腫瘤增殖活力相關(guān)，中央血管與惡性病變有關(guān)，而中央血管是乳頭狀癌的重要供血特點(diǎn)。

De Nicola等研究表明，以中央血管為主模式診斷惡性病變的準(zhǔn)確率為88%，在完全實(shí)性結(jié)節(jié)中，42%的中央血管為主結(jié)節(jié)為惡性，14%的非中央血管為主結(jié)節(jié)為惡性。

呂珂等[3]對(duì)153例甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前超聲與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，惡性病灶內(nèi)血流信號(hào)分布以Ⅲ及l(fā)V型為主，而良性病灶內(nèi)則以I型及II型為主。

目前認(rèn)為大部分甲狀腺癌內(nèi)可檢測(cè)到豐富血流信號(hào)，RI>0.7 是鑒別良惡性腫瘤的最好界值。陳文等對(duì)68例經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺惡性腫瘤進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，在68例（100%）病變內(nèi)均見(jiàn)動(dòng)脈血流，其中RI>0.7者49例（72%）。Ivanac等研究表明，以RI≥0.70為界，診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率為89%，敏感度為80%。

血流豐富的實(shí)性結(jié)節(jié)有惡性傾向，但少血流實(shí)性結(jié)節(jié)，尤其是直徑≤1.0cm的腫瘤并不能排除惡性可能，因?yàn)榱紣盒阅[瘤血流豐富程度存在交叉。

3超聲造影表現(xiàn)

超聲造影在甲狀腺的應(yīng)用尚處探索階段，結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線的定量分析，有利于提高對(duì)甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷。ArgaIia等研究顯示，惡性病灶造影劑清除曲線在形態(tài)上多表現(xiàn)為多相；良性病灶造影劑清除曲線形態(tài)多表現(xiàn)為單相；并認(rèn)為超聲造影鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性可行，但存在一定重疊。

Spiezia等報(bào)道注射Levovist后，甲狀腺癌的顯影時(shí)間較增生性結(jié)節(jié)和腺瘤明顯提早，惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)和點(diǎn)狀增強(qiáng)，而1cm以下結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為無(wú)灌注，但均不具有特異性。國(guó)內(nèi)研究者提出，結(jié)節(jié)的灌注強(qiáng)度和結(jié)節(jié)的大小存在相關(guān)性，小的結(jié)節(jié)表現(xiàn)常為低灌注，特別是PTMC，灌注強(qiáng)度尤其低。

4三維超聲成像

三維超聲成像分ABC三個(gè)平面，部分甲狀腺腫塊雖在A、B平面上表現(xiàn)為較為規(guī)則的橢圓形，但在C平面上卻并不規(guī)則，因此C平面在腫塊良惡性鑒別中的意義重大。Slapa等對(duì)54例甲狀腺腫塊患者進(jìn)行三維成像的研究發(fā)現(xiàn)，\"冠狀面腫塊呈分葉形\"對(duì)甲狀腺癌診斷的敏感度為82～100%，特異度為47～53%。江泉等[4]對(duì)62個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行三維檢查，發(fā)現(xiàn)三維超聲中69%惡性實(shí)性結(jié)節(jié)無(wú)完整高回聲界面，77%表現(xiàn)為內(nèi)部無(wú)環(huán)狀低回聲或環(huán)狀低回聲寬窄不一。

三維血管成像亦是三維超聲較突出的特點(diǎn)，可直觀地顯示腫塊各級(jí)滋養(yǎng)血管形態(tài)、走行、分布等情況，區(qū)分腫塊內(nèi)外血管。李銳等將腫塊三維血管成像中末稍血管分支數(shù)量做為腫塊血管指數(shù)，以之評(píng)估腫塊內(nèi)血流豐富程度，結(jié)果表明甲狀腺癌的血管指數(shù)明顯高于甲狀腺良性腫瘤。

郭立英等對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的32例甲狀腺惡性腫瘤進(jìn)行三維血流能量成像檢查，發(fā)現(xiàn)三維血流成像顯示惡性腫瘤的血運(yùn)分布以內(nèi)部為主，且粗大雜亂。認(rèn)為三維血流能量成像及彩色多普勒能更充分的表現(xiàn)腫瘤血流分布狀態(tài)及性質(zhì)，有助于惡性腫瘤的超聲診斷。陳永興等[5]研究表明，甲狀腺癌三維彩色能量圖瘤體血流灌注呈紊亂的\"樹(shù)枝狀\"，\"樹(shù)枝\"可見(jiàn)節(jié)段性增粗現(xiàn)象，較易確定瘤體的空間位置關(guān)系、血供來(lái)源、及與正常腺體的關(guān)系。

5超聲彈性成像

超聲彈性成像目前通常以紅色到藍(lán)色來(lái)表示病變區(qū)組織從軟到硬，根據(jù)結(jié)節(jié)在超聲彈性圖中顯示顏色的不同，可分為5級(jí)。0級(jí)：結(jié)節(jié)表現(xiàn)為紅藍(lán)綠三色相間；I級(jí)：結(jié)節(jié)與周?chē)M織均呈單一綠色；Ⅱ級(jí)：結(jié)節(jié)以綠色為主，且分布較均勻；III級(jí)：結(jié)節(jié)呈雜亂的藍(lán)綠相間或以藍(lán)色為主，且分布較均勻；Ⅳ級(jí)：結(jié)節(jié)超過(guò)90%顯示為藍(lán)色。以0～Ⅱ級(jí)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以Ⅲ～Ⅳ級(jí)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

超聲彈性成像提供的是有關(guān)腫瘤組織硬度方面的信息，而組織的硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，甲狀腺乳頭狀癌較堅(jiān)硬，這是由于腫瘤組織呈乳頭狀生長(zhǎng)，乳頭分支多，間質(zhì)有較多纖維和血管。腫瘤間質(zhì)內(nèi)部?？梢?jiàn)沙?；@些沙粒體增加了腫瘤的硬度，在彈性成像上表現(xiàn)為完全藍(lán)色的堅(jiān)硬組織。

Rago等對(duì)92例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的手術(shù)病理進(jìn)行超聲彈性圖像分析，顯示彈性評(píng)分為Ⅲ～Ⅳ級(jí)高度懷疑惡性，敏感性97%，特異性100%。俞清等[6]分析158例甲狀腺占位性病變的超聲彈性圖表現(xiàn)，并與病理結(jié)果作對(duì)比，以Ⅲ級(jí)以上作為判斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為100%，特異性為77%，準(zhǔn)確性82%。

6介入性超聲的應(yīng)用

介入性診斷分為超聲引導(dǎo)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查及穿刺組織切割活檢，提高了術(shù)前診斷率，為制定全面治療方案打下良好基礎(chǔ)。

介入性治療包括超聲引導(dǎo)下無(wú)水乙醇注射治療甲狀腺結(jié)節(jié)及高滲溶液注射治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)；以及32P膠體注射治療甲狀腺結(jié)節(jié)、放射性碘治療自主性高功能結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)的外科手術(shù)切除治療。此外，組織間質(zhì)激光消融術(shù)、射頻消融術(shù)和高強(qiáng)度聚集超聲等在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中都取得了滿意效果。

綜上所述，對(duì)于直徑≤1.0cm甲狀腺結(jié)節(jié)，依據(jù)其形態(tài)、邊界、沙礫樣鈣化及頸部淋巴結(jié)等情況，可作出初步判斷，依據(jù)血流豐富程度及RI>0.7，并結(jié)合超聲造影、三維成像、彈性成像及介入檢查，綜合考慮能夠提高PTMC的超聲診斷準(zhǔn)確率。

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