內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石的進(jìn)展研究

摘要：自1973年首例ERCP在我國應(yīng)用以來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟和內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ERCP已從過去以診斷性為主逐步過渡到以治療性為主的一項(xiàng)技術(shù)，ERCP在治療膽總管結(jié)石的治療方式也在不斷改進(jìn)，因此，本文將對(duì)當(dāng)前內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以探索更好的治療方法。

關(guān)鍵詞：ERCP；EST；EPBD；sEST；聯(lián)合

雖然診斷性ERCP已被一些非侵入性的成像技術(shù)所取代，但其仍然具有應(yīng)用價(jià)值，對(duì)總膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)92.1%～94.6%，從而為結(jié)石的清除提供指導(dǎo)。隨著對(duì)傳統(tǒng)取石方式的不斷探討，近來越來越多的學(xué)者提出了新的取石方式。

1 傳統(tǒng)的EST和EPBD取石

40年前日本的Kawai和德國的Classen分別報(bào)道了內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)（EST），幾十年來ERCP醫(yī)師在強(qiáng)調(diào)EST治療膽總管結(jié)石并由此獲益，近10年EST取石成功率達(dá)96%左右[1]，成為清除膽總管結(jié)石的經(jīng)典方法。但其并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題一直是內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，如出血、穿孔、膽管炎、膽道惡性疾病等[2]。EST破壞了Oddis括約肌的功能，EST的切口越大增加了腸液反流及膽汁、胰液交通的機(jī)會(huì)，術(shù)后膽管炎、胰腺炎及膽管癌的發(fā)生率也越高，EST術(shù)后出血、穿孔則多與乳頭切開過大和切開方向不佳有關(guān)[3]。乳頭氣囊擴(kuò)張（Endoscopic Papillary Balloon Dilation，EPBD）是可取代EST的另一種處理方式，基本保持了乳頭括約肌的完整性及生理功能，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，具有降低術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于直徑>1.0cm結(jié)石往往擴(kuò)張不充分需要多次取石，碎石機(jī)會(huì)多，增加了取石難度和操作時(shí)間，甚至導(dǎo)致膽管穿孔等致死性并發(fā)癥[4]。其術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率較高，則可能與球囊壓迫胰管開口，擴(kuò)張結(jié)束后乳頭水腫阻塞胰管開口，胰液流出受阻或不暢有關(guān)[5]，阻礙了EPBD在治療膽總管結(jié)石中的廣泛應(yīng)用。

2 sEST+EPBD取石

近來有學(xué)者結(jié)合前兩者的優(yōu)點(diǎn)避免不利因素，提出了十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張（sEST+EPBD）治療膽總管結(jié)石，為膽總管結(jié)石的治療提出了新的思路。

2.1操作方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查、禁食、肌注藥物等，評(píng)估患者病情及全身狀況給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜或麻醉方式。常規(guī)行ERCP，觀察結(jié)石的大小、數(shù)目、位置及膽總管擴(kuò)張程度， 沿膽管軸線的方向進(jìn)行切開，一般為乳頭的11～12點(diǎn)方向，行\(zhòng)"拉鏈?zhǔn)絓"切開。關(guān)于小切開長度，張家裕等[6]認(rèn)為切開長度小于5mm不能超過乳頭纏頭皺襞。留置導(dǎo)絲，選用跟結(jié)石大小相仿但不能超過膽管下端口徑的擴(kuò)張球囊[7]，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張球囊送至十二指腸乳頭處，在內(nèi)鏡和放射線視野監(jiān)視下先注入造影劑將球囊張開，再通過壓力泵注入蒸餾水逐步擴(kuò)張球囊，直至球囊腰部消失，其壓力達(dá)到400kPa，維持2min，回抽減壓3min后，再充至400kPa，維持2min，抽出造影劑，退出球囊，再行網(wǎng)籃或取石球囊進(jìn)行取石。如估計(jì)結(jié)石較大無法取出，則先行機(jī)械碎石后取出，取石完畢后常規(guī)行球囊清理并封堵造影，明確是否有結(jié)石殘留，常規(guī)留置ENBD或ERBD管。對(duì)于擴(kuò)張球囊擴(kuò)張多久最佳既可提高取石成功率又能減少操作時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥仍無明確定論，魏文俊等[8]采用持續(xù)擴(kuò)張20～40s，平均擴(kuò)張32s，反復(fù)2～3次。

2.2術(shù)后處理 術(shù)后24h禁食水并給予靜脈補(bǔ)液，術(shù)后3h，24h檢測(cè)血常規(guī)、血淀粉酶變化并給予對(duì)癥治療。嚴(yán)密觀察生命體征及發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀及ENBD引流情況，如有明顯腹痛懷疑急性胰腺炎或胃腸穿孔者及時(shí)行胸腹透視、腹部超聲或CT等檢查。術(shù)后1w復(fù)查生化觀察肝功能及膽紅素變化情況，術(shù)后48h經(jīng)鼻膽引流管造影復(fù)查膽總管是否有結(jié)石殘留，如有殘留再次取石。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1w內(nèi)出現(xiàn)出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等為近期并發(fā)癥，1年內(nèi)出現(xiàn)反流性膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)等為遠(yuǎn)期并發(fā)癥[9]。邵東等[7]對(duì)比了EST和sEST+EPBD治療膽總管結(jié)石的療效，結(jié)果顯示單用EST取石成功率為90%，而sEST+EPBD的成功率為95%，兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但在操作時(shí)間及碎石網(wǎng)籃使用上后者具有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。對(duì)于報(bào)道較少見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，高峰玉等[10]報(bào)道了127例直徑>10mm膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為EST、EPBD、sEST+EPBD、EPBD+sEST組，術(shù)后隨訪1年觀察顯示EST組出現(xiàn)膽道感染3例，結(jié)石復(fù)發(fā)2例，發(fā)生率為16.67%；EPBD組出現(xiàn)1例膽道末端狹窄，發(fā)生率為3.57%；而聯(lián)合組均未出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Ersoz等研究發(fā)現(xiàn)EPBD前適當(dāng)行EST可預(yù)防PEP的發(fā)生，十二指腸乳頭小切開后行球囊擴(kuò)張，可引導(dǎo)擴(kuò)張方向使擴(kuò)張偏向膽管側(cè)，減少了胰管開口的損傷降低了局部水腫，還可部分保留了Oddis括約肌的功能減少了膽道反流、膽道感染的機(jī)會(huì)理論上減少了膽道感染、結(jié)石復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前已有乳頭小切開聯(lián)合乳頭大球囊擴(kuò)張發(fā)生膽管穿孔的臨床報(bào)告，故應(yīng)嚴(yán)格把握球囊選取直徑，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)在X線監(jiān)視下，緩和增加壓力，不能過快，結(jié)石太大估計(jì)取出困難者應(yīng)行機(jī)械碎石。

總之，ERCP對(duì)于膽總管結(jié)石的治療近年來取得了長足的發(fā)揮，相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟和器械的不斷發(fā)展，將不斷促進(jìn)此種技術(shù)的日臻完善。

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