電針治療缺血性腦卒中后認知功能障礙影響療效的系統(tǒng)評價

摘要：目的 基于電針治療缺血性腦卒中后認知功能障礙（CFI）的高質(zhì)量臨床證據(jù)與判斷矩陣數(shù)學(xué)模型，獲得電針干預(yù)療效及最優(yōu)治療方案。方法 檢索國內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫文獻，收集RCTs臨床證據(jù)，按照Jadad方法評價其質(zhì)量，采用RevMan5.1軟件進行Meta分析及效應(yīng)量統(tǒng)計評價。結(jié)果 共納入9項研究；Meta分析顯示，在臨床總有效率、MMSE評分方面，電針及電針聯(lián)合認知訓(xùn)練、聯(lián)合尼莫地平治療缺血性腦卒中后CFI較對照組均有顯著性提高（OR=1.20，95%CI=1.06～1.35，P<0.05；MD=2.12，95%CI=0.16～4.08，P<0.05）。結(jié)論 本文共納入325例患者，電針治療缺血性腦卒中患者認知功能障礙的臨床總有效率為86.7%，但實際有效率為14.6%，可顯著提高MMSE評分。

關(guān)鍵詞：電針；缺血性腦卒中；認知功能障礙；Meta；AHP

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，其發(fā)病率、死亡率、致殘率均很高，不僅引起偏癱和各種神經(jīng)定位癥狀和體征，而且還可以導(dǎo)致記憶障礙、失語、失認、視覺空間障礙、注意力缺陷等認知功能障礙（cognitive function impairment，CFI），甚至發(fā)生癡呆[1，2]。CFI對于日常生活活動能力（ADL）的影響有時甚至遠遠超過了軀體功能障礙的影響，CFI不但影響患者的社會適應(yīng)能力，而且影響腦卒中的全面康復(fù)[3]。

近年許多學(xué)者在基礎(chǔ)實驗和臨床研究中，發(fā)現(xiàn)電針治療或電針聯(lián)合藥物、認知功能訓(xùn)練對缺血性腦卒中后CFI具有良效[4]。但目前截止，尚沒有基于臨床證據(jù)的系統(tǒng)評價。因此本次研究在高質(zhì)量臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，綜合Meta分析以期獲得電針治療腦卒中后認知功能障礙的療效評價，為臨床策略提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 以\"電針\" 為主題詞與\"認知功能障礙\"或\"認知障礙\"或關(guān)鍵詞檢索CNKI、萬方、維普期刊；以\"electroacupuncture\" 為主題詞與\"cognitive function impairment\"或\"cognitive dysfunction\"或\"cognitive impairment\"為摘要檢索PubMed、EMbase、Cochrane library，檢索日期截止到2013年12月7日。

1.2方法

1.2.1納入標準 ①隨機對照試驗（RCTs），語種中、英文；②受試者為缺血性腦卒中后致認知功能障礙患者，性別、年齡、病程、病例來源、病發(fā)部位不限，有明確的診斷標準，缺血性腦卒中診斷標準參考《WHO腦卒中標準》和全國第4界腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂\"各類腦血管病診斷要點\"；認知功能障礙評定參考美國《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第4版，以簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表進行評定，總分30，文盲組≤17，小學(xué)組≤20，中學(xué)及以上組≤22診斷癡呆，MMSE≥27分為正常，界于27分之間定義為認知功能障礙；③治療措施：試驗組采用電針治療（穴位選擇、時間、頻率、針型號、電壓不限）或電針聯(lián)合其他方法（藥物、認知康復(fù)訓(xùn)練）治療；對照組不進行任何干預(yù)，或采用非穴位電針治療，或安慰針治療，或采用陽性藥物對照。

1.2.2排除標準 ①其他基礎(chǔ)疾病繼發(fā)認知功能障礙；②試驗組和對照組干預(yù)措施設(shè)計不合理；③重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的論文；④結(jié)局指標缺失；⑤Jadad評分<3分。

1.2.3結(jié)局指標 主要結(jié)局指標為MMSE評分。

1.2.4資料定性評價和分析 ①數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評價：由2名研究者獨立進行文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價，而后交叉核對，必要時聯(lián)系原文作者確定試驗的實施過程，如遇分歧討論解決或由第三者判定。所納入的文獻按Cochrane系統(tǒng)手冊采用改良Jadad評分法評價，以隨機方法、分配隱藏、盲法實施、脫落失訪4方面（依據(jù)論文和咨詢作者）進行質(zhì)量評分，4～7分為高質(zhì)量證據(jù)；②采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進行Meta分析。對入選文獻的研究效應(yīng)量做異質(zhì)性檢驗，以P<0.1或I2>50% 時認為存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型；反之，說明研究效應(yīng)同質(zhì)，選用固定效應(yīng)模型[5]。以RR（相對危險度）評價效應(yīng)量，各效應(yīng)量均用95%置信區(qū)間表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入研究特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 通過文獻檢索獲得檢索可能相關(guān)文獻CNKI（83篇）、萬方（22篇）、維普（31篇）、PubMed（12篇）、EMbase（0篇）、Cochrane library（0篇），共148篇，最終納入分析RCT研究文獻9篇[7～15]，納入9項研究質(zhì)量均高（4～7分），其中2篇7分。文獻質(zhì)量按修訂后的Jadad評分量表進行評分，見表1。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1臨床總有效率 納入的9項研究，其中4項研究觀察了顯效、有效、無效（顯效加有效為總有效率），Meta分析顯示，有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（χ2=2.64，P=0.46>0.1，I2=0%），因此采用固定效應(yīng)模型。試驗組（電針、電針聯(lián)合認知功能訓(xùn)練、電針聯(lián)合尼莫地平）較對照組（不干預(yù)、認知功能訓(xùn)練、尼莫地平）臨床總有效率顯著性提高，從72.1%（98/136）增加到86.7%（124/143）（OR=2.64，95%CI=1.40～5.00，P<0.05），從而臨床實際總有效率為14.6%。

2.2.2MMSE評分 納入的9項研究中8項進行試驗組和對照組觀察，無統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（χ2=144.35，P<0.00001，I2=95%），因此采用隨機效應(yīng)模型。試驗組（電針、電針聯(lián)合認知功能訓(xùn)練、電針聯(lián)合尼莫地平）較對照組（不干預(yù)、認知功能訓(xùn)練、尼莫地平）MMSE總分顯著性增高（MD=2.12，95%CI=0.16～4.08，P<0.05）。有7項進行單獨試驗組觀察，無統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（χ2=24.64，P<0.00004，I2=76%），治療前明顯低于較治療后MMSE總分（MD=-3.98，95%CI=-4.90～-3.07，P<0.00001）。

3 討論

認知功能障礙（CFI）是缺血性腦卒中后患者的常見功能障礙之一，據(jù)報道在急性腦卒中發(fā)生后1個月認知功能障礙的發(fā)生率為28%，3個月可達35%～39%， 6個月仍然有44%～74%的患者遺留有不同程度的認知障礙，39%的缺血性患者病后1年存在認知障礙[3，15]。

腦卒中后CFI治療方法目前尚未定論。有藥物治療，臨床上常見鈣離子拮抗劑，如尼莫地平[16]；有康復(fù)訓(xùn)練，主要包括：①注意力訓(xùn)練；②定向力訓(xùn)練；③視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練；④記憶訓(xùn)練；⑤計算力訓(xùn)練；⑥執(zhí)行功能與解決問題的能力訓(xùn)練。而針灸以其中醫(yī)理論獨特的思路作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種治療方法，并通過大量的動物實驗和臨床實踐驗證了電針（EA）治療認知功能障礙具有獨特的優(yōu)勢[17]。

電針源于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論針刺腧穴\"得氣\"后，在針上通以接近人體生物電的微量電流以防治疾病的一種療法。臨床腦卒中患者電針治療方法主要有：\"補腎填精益髓、健腦益智\"法針刺百會、腎俞、懸鐘、風(fēng)池、太溪穴；針刺\"督脈經(jīng)穴\"百會、神庭、風(fēng)府、印堂、大椎、曲差、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交穴；\"通督調(diào)髓\"法針刺神庭、百會、四神聰、風(fēng)池穴等[18]。針對電針治療腦卒中后CFI療效本研究Meta分析結(jié)果顯示，電針治療、電針聯(lián)合認知功能訓(xùn)練、電針聯(lián)合尼莫地平治療具有良好的療效，其中臨床總有效率（86.7%VS72.1%）；試驗組MMSE總評分相比對照組患者提高2.12分，而試驗組治療前后自身對比提高3.98分。因此，電針治療缺血性的臨床實際有效率為14.6%，但納入Meta分析的研究在MMSE項指標評價均存在異質(zhì)性，這可能與電針本身的結(jié)局率變異較大，其次電針聯(lián)合其他干預(yù)措施的方式、研究質(zhì)量、樣本量、療程對療效結(jié)局都有不同程度影響。

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編輯/成森