非小細胞肺癌立體定向放療進展

摘要：早期非小細胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療仍然為手術(shù)切除，但因內(nèi)科原因不適合手術(shù)的患者在很多治療指南中，立體定向放射治療（SRT）成為根治性治療的首選。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，SRT在非小細胞肺癌中的治療中已經(jīng)取得了較為肯定的效果，本文就將SRT在非小細胞肺癌中的應(yīng)用中療效和設(shè)備、技術(shù)等進行簡單綜述。

關(guān)鍵詞：非小細胞肺癌；放療；立體定向放射治療；進展

肺癌作為常見的惡性腫瘤，在過去30年中我國肺癌的發(fā)病率上升了465，在城市人口中其發(fā)病率最高，且死亡率居常見惡性腫瘤的首位。在肺癌患者中，發(fā)病率居首位的是非小細胞肺癌。早期非小細胞肺癌的治療方法包括手術(shù)、化療和放療。其中放療成為發(fā)展較為迅速的治療方式[1]。

1概況

自瑞典神經(jīng)外科專家 Lars Leksell 在 1951 年提出立體定向放射手術(shù)概念以來，立體定向放射治療（SRT）已經(jīng)歷了 50 年的歷史發(fā)展過程。所謂SRT即利用立體定向裝置、CT、核磁共振和 X 射線減影等先進影像設(shè)備及三維重建技術(shù)確定病變和鄰近重要器官的準(zhǔn)確位置和范圍，利用三維治療計劃系統(tǒng)確定 X（γ）射線SRT的線束方向，精確地計算出靶區(qū)與鄰近重要器官間的劑量分布計劃，使射線對病變實施\"手術(shù)\" 式照射。SRT與常規(guī)的外照射相比具有靶區(qū)小 單次劑量高、靶區(qū)定位和治療立體定向參數(shù)要求特別精確，靶區(qū)與周邊正常組織之間劑量變化梯度大，射線從三維空間分布匯聚于共同的靶位等特點。小野集束照射形成的高劑量大梯度變化突出了靶區(qū)定位精度的要求，使其成為立體定向治療的第一要素。

2放療機理

SRT殺死腫瘤的機理可能與常規(guī)分割放療不同常規(guī)分割劑量放療模式照射后，腫瘤細胞主要通過細胞凋亡來實現(xiàn)；隨著分割劑量的遞增，腫瘤細胞以腫脹為基礎(chǔ)的壞死明顯增強，即出現(xiàn)脹亡。脹亡是一種與凋亡完全不同的死亡方式，具有細胞膜通透性、增加細胞膜完整性破壞。DNA裂解為非特異性片段！ 細胞核溶解并伴有炎癥反應(yīng)的特殊形態(tài)學(xué)特征。而且作用1～6 h后可發(fā)生快速的內(nèi)皮細胞凋亡，之后2～3d內(nèi)結(jié)構(gòu)完整的細胞也出現(xiàn)死亡。

3設(shè)備與配置

與普通外照射不同，體部立體定向放射治療必須具備一個立體定位框架（適配器），此適配器是聯(lián)系影像定位和治療擺位的核心部件。在患者被適配器固定的基礎(chǔ)上，建立患者與適配器間的坐標(biāo)系統(tǒng)，進行軸方向的定位。在患者固定于適配器后，需拍攝（CT/MRI/X光定位片）等放射影像資料，在此放射影像資料上所確定的靶區(qū)才會顯示在相應(yīng)于適配器的x、y、z軸坐標(biāo)系內(nèi)完成定位。適配器的作用為了提高立體定向放射治療的定位及擺位精度，降低靶區(qū)的位移誤差。

目前SRT治療早期非小細胞肺癌中采用的設(shè)備和治療流程主要有以下幾種：具備Coheam CT的直線加速器；射波刀為基礎(chǔ)的實時追蹤治療；體部伽馬刀和直線加速器[2-4]。

4技術(shù)要點

減少擺位誤差和呼吸運動對放療的影響是建立SRT技術(shù)治療早期非小細胞肺癌的關(guān)鍵。

4.1在線影像引導(dǎo)放療（IGRT）的質(zhì)量保證與控制，主要與所選擇的影像引導(dǎo)設(shè)備有關(guān)。目前應(yīng)用于SBRT的影像引導(dǎo)設(shè)備，概括起來講，主要是從成像射線的性質(zhì)：千伏（KV）級或兆伏（MV）級；用于引導(dǎo)的圖像為兩維或三維；若用于引導(dǎo)的圖像為CT影像，成像的方式為錐形束或扇形束，進行區(qū)分\"將這些特性進行不同的排列組合，通過具體的機械設(shè)施來實現(xiàn)這些排列組合，可以形成具有各自特點，適合于不同的患者的IGRT設(shè)備。但是，所有IGRT技術(shù)的質(zhì)量保證與控制均需要圍繞以下幾個方面內(nèi)容展開：加載影像引導(dǎo)設(shè)備后與原有治療計劃系統(tǒng)和治療系統(tǒng)的連接；機械精準(zhǔn)程度；所成影像的圖像質(zhì)量；圖像配準(zhǔn)方法；患者體位校準(zhǔn)的精準(zhǔn)程度\"不同的放療中心，需要根據(jù)自己所擁有的IGRT設(shè)備和其發(fā)揮的主要作用，形成適合自己中心的質(zhì)量保證體系。

4.2目前的呼吸運動干預(yù)技術(shù)主要包括以下幾種形式：在一定時間段內(nèi)控制呼吸；選擇特定呼吸周期給予腫瘤投照；在影像獲取手段上進行改進，用以確定個體化IGTV，對呼吸運動本身并不干預(yù)；跟蹤技術(shù)。呼吸運動干預(yù)方式的選擇主要與患者的肺功能，腫瘤隨呼吸運動的幅度來進行選擇。呼吸運動干預(yù)的關(guān)鍵是為適合的患者選擇適合的干預(yù)措施，兼顧患者的治療時間和耐受程度。呼吸干預(yù)技術(shù)的質(zhì)量保證體系，主要包括：根據(jù)每種呼吸干預(yù)技術(shù)本身進行的質(zhì)量保證與控制，干預(yù)技術(shù)的可重復(fù)性，與IGRT技術(shù)和治療系統(tǒng)的銜接。

4.3早期非小細胞肺癌的準(zhǔn)確診斷 早期非小細胞肺癌的準(zhǔn)確診斷就凸顯的尤為重要，特別是縱隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移的判斷（N分期）。目前，常用的N分期檢查手段包括：胸部CT/PET/CT和縱隔鏡檢查。胸部CT診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為61%，特異性79%；FDG一PET/CT診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為85%，特異性90%。用于PET/CT檢查較CT增加了肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性，所以有學(xué)者就探討PET/CT是否可以代替縱隔鏡檢查這一黃金標(biāo)準(zhǔn)，用于肺癌患者縱隔淋巴結(jié)分期檢查，從而減少患者的創(chuàng)傷[5-8]。

5療效綜述

Grills等進行的一項肺癌楔形切除與SBRT的對比研究，隨訪30個月發(fā)現(xiàn)，除了局部復(fù)發(fā)率SBRT低于楔形切除有顯著差異外，區(qū)域復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、總生存率等均無顯著差異。目前針對SBRT 的實踐性研究對于劑量分割尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。Timmerman等的統(tǒng)計顯示，在美國應(yīng)用較多的劑量分割為20～22Gy×3GY，而來自O(shè)nishi等的研究表明，日本普遍采用12Gy×4和10 Gy×5f。CALGB 39904試驗前瞻性研究了I期T1N0或T2N0非小細胞肺癌三維適形放療大分割的劑量爬坡試驗。證實了三維適形放療大分割的模式3.5Gy×20f，共70Gy，有效率77%，總生存期和無進展生存期分別為38.5和28.6個月[9]。

6結(jié)論

SRT治療不能手術(shù)或者是不愿手術(shù)的早期非小細胞肺癌患者的臨床研究給早期非小細胞肺癌非手術(shù)治療領(lǐng)域帶來了新的驚喜，并有應(yīng)用于可手術(shù)早期非小細胞肺癌患者的潛在研究價值。但是，這項技術(shù)是以近年來放療領(lǐng)域取得重要進展的一些技術(shù)為基礎(chǔ)的，同時也要注意到這一方法與常規(guī)放療不同所為臨床醫(yī)生帶來的挑戰(zhàn)，而不是盲目的單純的增加放療劑量，而忽略諸多實施要點，不僅不能給患者帶來獲益，甚至可能造成遺憾。

參考文獻：

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[9]Timmerman R，Paulus R，Galvin J，et al.Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer[J].JAMA，2010，303（11）：1070-1076.編輯/申磊