經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管在腸梗阻治療中的應(yīng)用

摘要：腸梗阻是指各種原因?qū)е碌哪c道內(nèi)容物不能順利通過，造成腸道內(nèi)大量液體潴留，常見的急腹癥之一[1]。近年來，腸梗阻導(dǎo)管在臨床運(yùn)用療效越來越突出，取得良好療效[2，3]。相對于普通鼻胃管而言，腸梗阻導(dǎo)管可直接有效的減壓，迅速減輕腸管張力，恢復(fù)腸管血運(yùn)，有效緩解患者癥狀。同時導(dǎo)管造影可明確梗阻部位、程度及梗阻病因，對腸梗阻診斷具有很高的臨床意義。

關(guān)鍵詞：經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管；腸梗阻；臨床應(yīng)用

腸梗阻是外科常見急腹癥，且具有治療難度大，易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。腸梗阻治療的關(guān)鍵是有效的胃腸減壓，降低腸內(nèi)壓，減少梗阻近端腸管內(nèi)的積氣積液，盡早恢復(fù)局部腸管的血液循環(huán)[4]。腸梗阻導(dǎo)管具有長度優(yōu)勢，能隨著腸管蠕動和重力的作用到達(dá)梗阻部位，對各種部位的腸梗阻進(jìn)行有效、快速的減壓，緩解患者癥狀，降低手術(shù)率。

1腸梗阻導(dǎo)管的構(gòu)造

腸梗阻導(dǎo)管全場3m以上，分為頭部（前段導(dǎo)向頭、氣囊、側(cè)孔）、導(dǎo)管部（吸引腔、氣囊腔、補(bǔ)氣腔）和尾部（氣囊口、補(bǔ)氣口、吸引口）。前段導(dǎo)向頭起重錘作用，使導(dǎo)管容易通過幽門，其材質(zhì)光滑柔軟，容易通過腸道彎曲部及腸皺襞；前氣囊可注入無菌水15ml～20ml，可隨腸管蠕動幫助導(dǎo)管向梗阻部位移動，可在腸管中膨脹至所需的大小，直接擴(kuò)張狹窄的腸腔；前導(dǎo)子的后方設(shè)有前段側(cè)孔，可對前氣囊前端肛門側(cè)內(nèi)容物進(jìn)行吸引清除，前氣囊后方管身上設(shè)有多個側(cè)孔可吸引其后方的內(nèi)容物；尾部后球囊注入空氣，可對球囊頭部所在腸腔進(jìn)行造影，明確腸腔流暢度和腸管的梗阻部位。

2置管方法

2.1胃鏡下插入法 在胃鏡輔助下將腸梗阻導(dǎo)管通過幽門，送入十二指腸降段，打開腸梗阻導(dǎo)管前氣囊，然后撤出胃鏡，讓腸梗阻導(dǎo)管隨著腸蠕動和重力的作用移行到梗阻部位。其特點(diǎn)是提高了置管的成功率，避免醫(yī)師和患者接觸放射線。缺點(diǎn)是不能將導(dǎo)管及時準(zhǔn)確的送達(dá)梗阻部位，置管過程中若送入過多的氣體，可能加重腹脹癥狀。

2.2 X線透視下插入法 國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)普遍采用X線透視下插入法[5]。在操作不熟練的情況下，可結(jié)合胃鏡輔助置管，提高置管成功率。國外有關(guān)學(xué)者采用經(jīng)鼻胃鏡先將導(dǎo)絲通過幽門送入十二指腸內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管[6]。其優(yōu)點(diǎn)是可準(zhǔn)確將導(dǎo)管送入梗阻部位，縮短置管時間，減輕患者費(fèi)用。缺點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員和患者都受到放射線的輻射。

2.3術(shù)中插入法 在腸梗阻手術(shù)中治療中，完成腸粘連松解后，為預(yù)防術(shù)后腸管發(fā)生扭轉(zhuǎn)，成角等再次引起腸梗阻，術(shù)中會在整個小腸內(nèi)留置腸梗阻導(dǎo)管，成為腸排列術(shù)。術(shù)中可將術(shù)前留置的導(dǎo)管引導(dǎo)至回盲部；若腹腔感染重，粘連廣泛，術(shù)后需長期留置導(dǎo)管者可選擇從胃造瘺口插入導(dǎo)管的方法，以避免造成鼻咽部的炎癥、肺炎等并發(fā)癥。

3腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

3.1單純性腸梗阻的治療 臨床上單純性腸梗阻病情往往較輕，常常采用保守治療的方法。大量研究顯示在單純性腸梗阻時，腸梗阻導(dǎo)管較普通胃管能引流更多潴留腸腔的液體，減壓速度，臨床癥狀緩解速度均較優(yōu)[7]。腸梗阻導(dǎo)管組48h內(nèi)腹脹、腹痛緩解率顯著高于普通胃管組[8]。有些單純性腸梗阻能僅通過禁食水、經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓就能治愈，經(jīng)濟(jì)且有效。另外，醫(yī)師還可通過腸梗阻導(dǎo)管對腸管進(jìn)行造影，了解腸道通暢程度，對判斷患者病情嚴(yán)重程度、治療后可進(jìn)食時機(jī)有重要意義，迅速恢復(fù)胃腸功能，縮短病程，減少住院天數(shù)[9]。

3.2術(shù)后早期炎癥性腸梗阻治療 隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的患者從手術(shù)中得到治愈，術(shù)后胃腸功能紊亂性質(zhì)等并發(fā)癥也隨之增多，術(shù)后早期腸梗阻是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥，約占術(shù)后腸梗阻的20%[10]。由于術(shù)后創(chuàng)傷或腹腔炎癥等原因?qū)е履c壁炎癥性水腫，腸管內(nèi)滲出增多，形成廣泛粘連，胃腸動力減弱，形成一種機(jī)械性和動力性同時存在的粘連性腸梗阻[11]。腸梗阻導(dǎo)管能迅速緩解腸道內(nèi)潴留狀態(tài)，恢復(fù)腸道的正常生理功能，減少炎性滲出，減少粘連，降低手術(shù)治療率[12]。尤其聯(lián)合中藥大承氣湯治療治療效果更佳，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短腸梗阻病程，降低手術(shù)率[13]。

3.3用于小腸排列術(shù)在行胃腸道手術(shù)后，為了預(yù)防腸管發(fā)生成角或折疊而形成粘連，常會施行小腸排列術(shù)，將紊亂的腸管進(jìn)行重新排列，保持腸道通暢的同時，防止發(fā)生機(jī)械性腸梗阻和粘連性腸梗阻的發(fā)生[14]。臨床資料研究表明，運(yùn)用腸梗阻導(dǎo)管不僅安全有效，而且可以降低腸梗阻復(fù)發(fā)率[15]。

3.4降低絞窄性腸梗阻手術(shù)風(fēng)險 絞窄性腸梗阻是外科急癥，需緊急手術(shù)治療，但由于腸管張力過高，患者腹痛較劇烈，給麻醉和手術(shù)帶來困難，手術(shù)中腸破裂及腸穿孔的風(fēng)險較大。如術(shù)前使用腸梗阻導(dǎo)管行小腸減壓術(shù)，一方面可以減輕臨床癥狀，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌毒素的吸收，降低手術(shù)風(fēng)險，另一方面還可以作為術(shù)中腸排列之用[16]。

3.5小腸瘺的治療 小腸瘺時腸液大量外流，很容易引起腹腔感染或局部性膿腫，同時由于營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，內(nèi)環(huán)境紊亂，感染不易控制，瘺口不易愈合。通過腸梗阻導(dǎo)管可引流瘺口近端的腸液，減少外滲，利于瘺口愈合；同時可越過瘺口，從其遠(yuǎn)端給與腸內(nèi)營養(yǎng)，改善機(jī)體狀態(tài)[17]。

3.6惡性腸梗阻的輔助治療 惡性腸梗阻是晚期腹部癌癥患者常見的并發(fā)癥，常不能耐受外科手術(shù)治療，多采用保守治療。這類患者本身機(jī)能較差，腸梗阻后內(nèi)環(huán)境紊亂、腸道細(xì)菌易位、腹脹腹壓增加影響心肺功能，病情往往較重。腸梗阻導(dǎo)管能快速緩解癥狀，防止內(nèi)環(huán)境紊亂惡化，促進(jìn)毒素的排除，減少患者痛苦[18]；配合中藥大承氣湯的使用能改善腸道功能，促進(jìn)腸蠕動，縮短病程，提高患者生活質(zhì)量[19]。

4療效評價

腸梗阻的療效評價主要從一下幾個方面：腸梗阻導(dǎo)管向下移行的情況、胃腸減壓量、腹圍縮小程度、腹部癥狀緩解長度、排氣排便時間、臨床檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)情況等。其中導(dǎo)管移行情況和胃腸減壓量是療效判定的最主要指標(biāo)。而導(dǎo)管的移行情況直接影響降壓量。一般情況下插管成功后胃腸減壓量明顯增多，可達(dá)2000～3000ml/d，隨著胃腸功能的恢復(fù)，腸梗阻導(dǎo)管隨著腸蠕動向下移動，患者自覺癥狀減輕，恢復(fù)排氣，說明導(dǎo)管治療有效。也可通過腹部X線來觀察導(dǎo)管移行情況，了解導(dǎo)管位置、導(dǎo)管有無卷曲、氣囊大小，并根據(jù)患者情況置管1～2d再次攝片，動態(tài)觀察導(dǎo)管深度，觀察腸管擴(kuò)張程度及氣液平大小及數(shù)目變化。如置管1～2d引流量未見明顯增多，患者癥狀未見明顯改善，則應(yīng)考慮導(dǎo)管是否在胃內(nèi)卷曲，更具患者腹部癥狀體征，警惕絞窄性腸梗阻、腸壞死、腸穿孔的可能

5其他

如果導(dǎo)管不能順利下移，腸管擴(kuò)張不能得到緩解，因積極尋找原因，如患者癥狀加重，因高度警惕絞窄性腸梗阻和腸壞死可能，必需采取緊急手術(shù)治療。腸梗阻愈合后可先經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管少量予腸內(nèi)營養(yǎng)液，觀察患者的胃腸功能恢復(fù)情況在考慮拔管，拔管時先讓患者口服石蠟油，再緩慢、均勻的向外牽拉，如有阻力，不宜強(qiáng)行拔出，避免發(fā)生腸套疊。

參考文獻(xiàn)：

[1]王紅巖.腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)直腸癌性腸梗阻治療中的應(yīng)用研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，09：98-01.

[2]邵建富.經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管在術(shù)后早期炎性腸梗阻中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2013，04：35-36.

[3]秦小昌.應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12：270-271.

[4]Hayanga AJ，Bass-Wilkins K，Bulkleey GB.Current management of small-bowel obstruction[J].Adv Surg，2005，03.1-33.

[5]李瑞紅.X線下經(jīng)鼻腸導(dǎo)管小腸排列治療黏連性腸梗阻的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2009，09：537-544.

[6]Kanno Y，Hirasawa D，F(xiàn)ujita N，et al.Long intestinal tube insertion with the ropeway method facilitated by a guidewire place by transnasal ultrathin endoscopy for bowel obstruction[J]，Dig Endosc，2009，21：96-200.

[7]宣恩勝.腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻的105例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，13：42-44.

[8]徐騏.經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療60例急性腸梗阻的臨床觀察研究[J].新醫(yī)學(xué)，2012，12：65-67.

[9]牟東.腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合大承氣湯治療惡性腸梗阻的療效觀察[J].西南國防醫(yī)藥，2014

[10]劉火城.經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在急性腸梗阻治療中的應(yīng)用[D].福建醫(yī)科大學(xué)，2013.

[11]蘇冀.經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管在治療術(shù)后早期炎性腸梗阻中的應(yīng)用[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報，2013，03：58-60.

[12]徐斌.大承氣湯配合腸梗阻導(dǎo)管治療術(shù)后早期炎性腸梗阻55例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，03：26-29.

[13]汪景鋒，馬偉琳.中西醫(yī)結(jié)合治療腹部術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2014，09：12-13.

[14]王冬梅，李蕾，陸丹.經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療術(shù)后粘連性腸梗阻的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，28：110.

[15]王忠.經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療粘連性小腸梗阻的臨床觀察[J].臨床誤診誤治，2011，09：54-56.

[16]吳彥超.加味大承氣湯治療老年性腸梗阻48例[J].陜西中醫(yī)，2014，09：140-141.

[17]金殷植.腸梗阻導(dǎo)管在小腸排列中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，14：740-741.

[18]金殷植.經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，21：617-619.

[19]郝文立.小腸外瘺的治療進(jìn)展[J].天津藥學(xué)，2013，04：64-66.編輯/申磊