基層醫(yī)院血液透析室臨時性中心靜脈置管的護理管理

臨時性中心靜脈置管是為急性中毒，急性腎功能衰竭等需緊急血液透析治療的患者所采取的一種及時有效的血管通路建立方式及維持性血液透析患者在動靜脈內(nèi)瘺未使用前的臨時性血管通路，近幾年來中心靜脈置管的應(yīng)用越來越廣泛，相關(guān)臨床研究也很多，相對于動、靜脈內(nèi)瘺，靜脈置管的并發(fā)癥更多[1]；研究顯示：有23%患者選擇中心靜脈置管的方式作為血管通路進行維持性血液透析治療[2]；導管的放置不僅給患者帶來諸多不便，同時隨之而來的并發(fā)癥出現(xiàn)可能會威脅到患者的生命，如血栓形成（血栓形成會導致引血不暢，影響血液透析效果，甚至被迫拔除導管，嚴重情況下血栓脫落進入血液循環(huán)堵塞肺動脈）、感染、穿刺部位出血，血腫。

1 術(shù)前護理

向患者及家屬詳細講解此項操作的目的及必要性，具體操作方法及醫(yī)生的水平，以增加患者對此項操作的認知，提高治療依從性，使患者積極配合治療。協(xié)助完成術(shù)前準備：①準確評估患者基本情況，仔細詢問病史，了解患者的心理活動及顧慮：因治療費用高，易給患者及家屬造成沉重的心理負擔，加之病情預(yù)后也不可預(yù)計，患者易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼情緒；對此護理人員應(yīng)準確把握患者心理活動及顧慮，本著充分尊重患者，幫助患者的原則與其進行主動積極溝通和健康教育，針對患者個體化心理進行安慰并加強健康宣教；②各項檢查的完善：如超聲波檢查靜脈內(nèi)徑寬度，有無血栓形成，與動脈伴性關(guān)系；出、凝血時間的檢查等；③個人準備：衣著舒適、皮膚清潔。

2 術(shù)后護理

向患者及家屬告知中心靜脈置管后的注意事項：①衣著舒適、寬松避免牽拉導管外露部分；②保持周圍皮膚的清潔干燥，注意穿刺部位的敷料清潔干躁，防止細菌污染；③股靜脈穿刺的患者注意避免下蹲姿勢及引起腹壓過高的動作，防止管道折疊、血液進入管腔內(nèi)形成血栓而影響血流通暢，導致透析過程中的血流量不足；④注意沐浴、洗發(fā)時要協(xié)助妥善處理穿刺處，防止傷口敷料浸濕而污染傷口；⑤管道脫落的應(yīng)急預(yù)案措施，指導患者如發(fā)生管道脫落時應(yīng)立即按壓穿刺點，同時立即向醫(yī)生反應(yīng)，門診患者應(yīng)采用取穿刺點敷料加壓按壓穿刺部位半小時，有條件的采取局部加壓、冷敷，并及時就診。避免發(fā)生局部血腫；⑥做好尿毒癥期的患者心理指導工作，采用宣傳畫冊、口頭講解及病友之間交流的方式進行溝通；患者多交告知臨時中心靜脈置管只是為動靜脈造瘺成熟之前臨時使用，患者需要長期透析治療還是應(yīng)采用使用方便、血流量好的動靜脈內(nèi)瘺作為透析血管通路，說明傷口小，操作方便，使用方便，以消除顧慮，并帶領(lǐng)患者親自觀看老病號的血管內(nèi)瘺，與病友對面交流，親身感受，以取得信任；⑦告知不可采用中心靜脈導管進行輸液及采血使用。

3 上下機的護理操作

3.1上機 在無菌操作下撤去穿刺部位及包裹管道的敷料，檢查局部皮膚有無紅腫、穿刺點有無出血，消毒穿刺部位及周圍皮膚、管道、導管端帽蓋，打開透析導管動靜脈端帽蓋，分別用75%乙醇棉球消毒管口，各用5ml注射器從透析導管的動靜脈腔分別抽出2ml液體（腔內(nèi)分別注入肝素原液封管，下次使用前須抽出）并邊抽邊檢查看有無血栓及回抽是否有阻力，注意抽畢立即夾閉管道，注射器在連接透析管道前仍與中心靜脈導管緊密相連，已達到封閉中心靜脈導管的目的，避免血液外流及污染導管口，在撕脫膠布時盡量避免使用剪刀剪開膠布、紗布，以避免意外損傷導管外露部分，導致導管滲血而拔出導管。

3.2下機 常規(guī)透析結(jié)束后用生理鹽水回血，分別用內(nèi)盛生理鹽水的注射器連接導管沖洗管腔，直至管腔無殘存血液為止，用1250U/ml肝素根據(jù)管腔容量封管，消毒管道及帽蓋、周圍皮膚組織、穿刺點、敷蓋無菌紗布，膠布妥善固定。

4 健康指導

4.1患者的管理 特別是夏冬季，導管的管理更為重要，極易造成管道的脫落，加之臨時中心靜脈置管的固定不牢固，特別是傷口結(jié)痂掉了以后，縫線也隨之脫落；要指導患者活動不可過大，穿脫衣服時特別注意避免拉扯導管外露部分。股靜脈置管的患者盡量避免下床活動及下蹲姿勢，防止管道打折及因腹壓高導致血液進入導管腔而發(fā)生凝血，影響下次透析治療。夏季出汗多，傷口敷料不易固定，洗澡時應(yīng)注意保護穿刺部位，洗頭最好由家人協(xié)助，囑咐患者透析前上身穿件背心，下身穿三角褲，外層逐層穿開衫，①便于護士操作，②在操作時須暴露穿刺部位，這樣既保護患者隱私，又達到保暖的目的。

4.2護理人員的管理 要有較強的責任心及敏銳的觀察力，中心靜脈導管是維持患者進行血液透析達到有效治療的重要途徑，為了確保達到治療目的及等待血管內(nèi)瘺足夠使用的時間，須做好維護工作，正確使用中心靜脈導管，避免因各種原因?qū)е轮型景喂?，這樣既增加患者的痛苦也帶來經(jīng)濟上的負擔，指導患者作自我體溫測量，如有異常及時告知醫(yī)生，并觀察透析過程中有無發(fā)熱情況。

5 拔管指征

①導管相關(guān)感染；②反復(fù)血流量不佳；③導管內(nèi)血栓形成，雙腔無法抽出血液；④導管脫出或滲血；⑤動靜脈內(nèi)瘺成熟可使用（觀察動靜脈內(nèi)瘺血流量是否滿足透析治療，拔管前先使用內(nèi)瘺一次，導管作靜脈使用，如效果滿意才考慮拔管）；⑥患者治愈。導管拔出后的指導：①局部加壓按壓；②觀察傷口出血、血腫情況，保持傷口敷料清潔干燥。

6 總結(jié)

我院在臨床中心靜脈置管的使用壽命上均不太滿意，原因可能與：①患者病情重無法配合；②條件限制（如氣候過冷、過熱）無法保證達到理想目標；③因是疾病初期對置管的重要性理解不足等諸多因素有關(guān)。近年來，基層醫(yī)院中心靜脈置管越來越廣泛的應(yīng)用于維持性血液透析，然而導管的并發(fā)癥很多，遠不止感染和血流量不足，而臨時中心靜脈置管較難管理，如何提高患者的生存質(zhì)量，降低患者的經(jīng)濟負擔就成了當務(wù)之急，如何降低置管風險和延長導管使用時間，選擇合適的導管及置管部位、置管方式也是很重要的。

參考文獻：

[1]高惠萍，王芳芳，李德天，等.中心靜脈長期置管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用[J].中國血液凈化，2013，11：594-596.

[2]劉小平.雙腔負壓吸引法清除血液透析長期留置導管內(nèi)血栓[J].護理學雜志，2013，28（21）：18-19.

編輯/成森