呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病因素分析及預(yù)防新進(jìn)展

機(jī)械通氣是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。隨著呼吸機(jī)被廣泛地應(yīng)用到各醫(yī)院的ICU和CCU后，也由此產(chǎn)生了通氣機(jī)相關(guān)肺炎或者為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）[1]。VAP發(fā)生率為7%～70%，病死率達(dá)50%[2]，并且并發(fā)癥多，多為器官衰竭而死[3]，VAP的發(fā)生，與護(hù)理操作有著密切的關(guān)系[4]。Jimenez[5]等采用精確的診斷技術(shù)和尸檢，在機(jī)械通氣>48 h患者發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生率為27%。機(jī)械通氣時(shí)并發(fā)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎是影響呼吸衰竭患者生存的重要因素，病死率為30%～71%。其中（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者行機(jī)械通氣時(shí)并發(fā)肺炎的病死率為67%，而無(wú)肺炎的病死率僅為23%，其他患者行機(jī)械通氣時(shí)并發(fā)肺炎的病死率為48%，無(wú)肺炎的病死率為26%。近年來(lái)，雖然醫(yī)療技術(shù)有了極大的進(jìn)展，但并未使VAP的發(fā)病率降低，因此，控制困難的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎已成為改善機(jī)械通氣患者預(yù)后的最大障礙之一。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外VAP的病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診治及預(yù)防方面的研究綜述。

1病原學(xué)

VAP病原菌的來(lái)源主要來(lái)自患者的自身菌群，口腔、呼吸道菌種是VAP的重要來(lái) 源[6]，有報(bào)道53.8%VAP患者下呼吸道陽(yáng)性標(biāo)本與口咽、鼻部細(xì)菌培養(yǎng)的菌株相一致[7]，病原菌多為G-桿菌，約占80%，以銅綠假單胞菌最為多見(jiàn)，其次為不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌 等[8-10]。但金黃色葡萄球菌與真菌的感染亦不容忽視，因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌的感染往往對(duì)多種抗生素耐藥，而真菌的感染往往提示較為嚴(yán)重的感染和患者抵抗力的下降[11]。

2發(fā)病機(jī)制

2.1口咽部細(xì)菌寄殖 VAP發(fā)病機(jī)制直接與G-桿菌口咽部寄殖有關(guān)。通常認(rèn)為在健康人的口咽、鼻部中的菌群是穩(wěn)定的，且多以G+菌定植，陳鳴等對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)治療患者口咽部采樣檢出103株細(xì)菌中，有81株（占78.6%）是G-桿菌，提示在因呼吸系統(tǒng)疾患住院的患者，大多數(shù)口咽、鼻部細(xì)菌已為G-桿菌定植，可以認(rèn)為這是導(dǎo)致VAP發(fā)生的第一條件[7]。

2.2胃細(xì)菌寄殖 氣管切開患者常需要留置鼻胃插管來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)、藥物以及處理分泌物等，近年來(lái)有學(xué)者提出由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃內(nèi)細(xì)菌帶至咽部，再由咽部進(jìn)入下呼吸道，即存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑[12]。也有學(xué)者提出胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道[13]。

2.3氣管插管增加氣道細(xì)菌寄殖和感染 氣管切開（或插管） 不僅會(huì)破壞正常粘膜的免疫屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)，而且可從氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下漏，細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管肺組織引起感染[14]。

2.4呼吸機(jī)氣路管道污染 呼吸機(jī)氣路管道污染也是影響VAP的重要因素。研究表明70.6% 痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者的細(xì)菌能在呼吸機(jī)氣路管道內(nèi)分離到，66.7%咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌也能在氣路管道內(nèi)分離到[15]，說(shuō)明口咽部、下呼吸道、呼吸機(jī)氣路管道內(nèi)細(xì)菌存在一致性。由于氣路管道及插管內(nèi)壁細(xì)菌不能被機(jī)體防御機(jī)制清除，也不能被抗生素殺滅，管道內(nèi)細(xì)菌通過(guò)氣溶膠、冷凝水，分泌物可再次進(jìn)入下呼吸道接種定植，造成肺部感染反復(fù)發(fā)作，遷延不愈[16]。

2.5受體阻滯劑的使用 Rybat[17]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，VAP的發(fā)生與H2受體阻滯劑的使用有關(guān)，因?yàn)轭A(yù)防這類患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，通常預(yù)防性的使用H2受體阻滯劑或抗酸劑，這些藥物可使胃液堿化，消除了酸性胃液的殺菌作用，增加了胃內(nèi)G-桿菌定植的危險(xiǎn)性，使細(xì)菌通過(guò)胃逆蠕動(dòng)增加口咽部細(xì)菌的定植，進(jìn)而可以進(jìn)入下呼吸道引起感染。

2.6濫用抗生素 全身性預(yù)防性使用抗生素會(huì)增加VAP的發(fā)病率，使細(xì)菌的耐藥程度提 高[7]。此外，抗生素的不合理使用可破壞口咽部正常菌群的定植，致使G-桿菌得以寄生，真菌容易生長(zhǎng)，甚至可導(dǎo)致耐藥菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐多數(shù)抗生素的需氧腸桿菌、假單胞菌屬、酵母菌的出現(xiàn)[14]。

3危險(xiǎn)因素

多因素回歸分析表明[18，19 ]引起VAP的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有：高齡>60歲；慢性肺疾?。换A(chǔ)疾病重；濫用藥物；如抗生素、激素、H2受體阻滯劑等；住院時(shí)間長(zhǎng)>1月；留置胃管；機(jī)械通氣本身的因素如通氣時(shí)間長(zhǎng)、頻繁更換呼吸機(jī)接頭插管、機(jī)械通氣患者仰臥位等。

4診斷

4.1診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：插管48 h后發(fā)熱，膿性痰或氣管支氣管分泌物，涂片革蘭染色可見(jiàn)細(xì)菌；白細(xì)胞增多，計(jì)數(shù)>10.0×109/L，或較原先增加25%；肺泡動(dòng)脈氧分壓差增加；X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤(rùn)病灶；氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)>103/ml。如果以痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須符合下列標(biāo)準(zhǔn)，每低倍鏡視野白細(xì)胞25%個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)。

4.2診斷技術(shù) VAP的診斷技術(shù)包括損傷和非損傷性技術(shù)。非損傷技術(shù)常見(jiàn)有痰液或氣管支氣管分泌物檢查和肺炎精確標(biāo)記物，但前者在VAP診斷中的作用是非特異性的（特異性20%～30%）而后者敏感性不高25%， 因此在VAP患者診斷中的作用尚待肯定。

近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性樣本刷（Prtoected specimen brush，PSB）和支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）技術(shù)，吸取下呼吸道分泌物檢測(cè)病原體，結(jié)果可靠。

5治療

5.1病原治療 能否正確的應(yīng)用抗生素將直接影響到VAP患者的生存，應(yīng)篩選針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，即根據(jù)確定的病原菌和藥敏測(cè)定結(jié)果選擇敏感藥物，但在病原學(xué)診斷報(bào)告前或不能肯定病原學(xué)診斷時(shí)可采取經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)銅綠假單胞菌的經(jīng)驗(yàn)選擇為氨基糖苷類+哌拉西林或頭孢哌酮或氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南；需氧G-桿菌的經(jīng)驗(yàn)選擇為頭孢菌素（第二、三代）或廣譜青霉素+氨基糖苷類或氟喹諾酮類、亞胺培南；產(chǎn)青霉素酶金葡菌用苯唑西林或氯唑西林、第一、二代頭孢菌素、（羥）氨芐西林聯(lián)合酶抑制劑、亞胺培南；耐甲氧西林金葡菌選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、利福平、氟喹諾酮類。

5.2加強(qiáng)原發(fā)病治療 積極治療原發(fā)病對(duì)于緩解病情、控制肺部感染極為重要）如支氣管哮喘者給予解痙平喘藥物及糖皮質(zhì)激素緩解氣道痙攣；肺水腫患者及時(shí)強(qiáng)心、利尿、抗泡沫、補(bǔ)充膠體溶液；休克者給予氧療、升壓藥、輸新鮮血液、創(chuàng)傷者及時(shí)處理傷口、鎮(zhèn)痛等。

5.3支持治療 維護(hù)好心肺功能十分重要，應(yīng)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，充分供氧；盡量減少機(jī)械通氣時(shí)對(duì)心肺功能的損害；及時(shí)清除氣道的分泌物，保持呼吸道的濕潤(rùn)和通暢。此外，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證每天的能量供應(yīng)，及時(shí)補(bǔ)充各種維生素和微量無(wú)素。免疫調(diào)節(jié)治療近年來(lái)倍受重視，如靜脈注射高劑量免疫球蛋白或聯(lián)合應(yīng)用干擾素對(duì)重癥肺炎治療極有幫助。

6預(yù)防

6.1切斷交叉感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格洗手或戴手套，尤應(yīng)注意對(duì)呼吸道的無(wú)菌、輕巧操作。消除所有傳染源，保持環(huán)境清潔，定期室內(nèi)消毒通風(fēng)。

6.2切斷寄殖感染環(huán)節(jié) 盡早拔除各種留置導(dǎo)管，采取適當(dāng)體位，減少誤吸危險(xiǎn)，對(duì)呼吸支持系統(tǒng)包括呼吸機(jī)、濕化器（含無(wú)菌水）、氣管導(dǎo)管、面罩和吸痰管等定期滅菌，定期更換和消毒呼吸機(jī)氣路導(dǎo)管，及時(shí)去除吸氣通路中冷凝水和防止倒流，掌握正確的導(dǎo)管吸引技術(shù)和鼻飼技術(shù)。

6.3選用新型胃粘膜保護(hù)藥 以往機(jī)械通氣患者多應(yīng)用H2受體阻滯劑或抗酸藥來(lái)保護(hù)胃粘膜，防止應(yīng)激性潰瘍，但這類藥物可堿化胃液，增加胃細(xì)菌寄殖，現(xiàn)提倡用硫酸鋁代替H2受體阻滯劑或抗酸劑[20]，其防止應(yīng)激性潰瘍出血的療效與后者相仿，但肺炎發(fā)生率卻下降約33.3%。

6.4預(yù)防細(xì)菌寄殖，減少內(nèi)源性感染機(jī)會(huì) 選擇消化道應(yīng)用抗生素可抑制內(nèi)源性細(xì)菌寄殖！ 經(jīng)口服或胃管應(yīng)用胃腸不吸收性抗生素，可選擇性的保存厭氧菌而抑制G-需氧菌和酵母菌！ 使呼吸道細(xì)菌寄殖和繼發(fā)性肺炎發(fā)病率明顯下降。

6.5合理使用抗生素 應(yīng)高度重視病原學(xué)檢查，根據(jù)病原學(xué)結(jié)合臨床，合理應(yīng)用抗生素，避免無(wú)病原學(xué)診斷的經(jīng)驗(yàn)性用藥，更忌濫用[19]。有人提出預(yù)防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制廣譜抗生素的應(yīng)用[21]。

6.6 呼吸機(jī)及護(hù)理操作有著密切的關(guān)系，注意呼吸機(jī)管道的消毒滅菌，做好呼吸道管理，和防止誤吸是預(yù)防VAP的幾個(gè)關(guān)鍵[22]。

總之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。生物、心理、社會(huì)三因素相互作用、相互影響、高度統(tǒng)一，任何一方出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)牽涉到另外兩方面，所以應(yīng)從生物、心理、社會(huì)三軸系統(tǒng)著手，全面地對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療、預(yù)防和護(hù)理。VAP不能單純地視為軀體性疾病，它的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與心理活動(dòng)，精神狀態(tài)有著非常密切的關(guān)系，做好心理疏導(dǎo)有利于患者主動(dòng)配合醫(yī)生全程督導(dǎo)化療管理，規(guī)律用藥，完成足夠的療程及規(guī)范的護(hù)理對(duì)VAP患者的身心康復(fù)有十分積極的作用。

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