普外科老年患者臨床常見(jiàn)疾病的診治要點(diǎn)分析

摘要：老年患者特殊的生理、心理特點(diǎn)使得其臨床病情復(fù)雜多變，如不謹(jǐn)慎對(duì)待，極有可能發(fā)生危險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)普外科老年患者病情特點(diǎn)的闡述，提出了普外科老年患者常見(jiàn)病情老年急腹癥、老年急性腹膜炎的診治要點(diǎn)，以為同行業(yè)者提供借鑒。

關(guān)鍵詞：老年患者；普外科；急腹癥；腹膜炎

隨著我國(guó)人口老年化趨勢(shì)的發(fā)展，普外科手術(shù)的老年患者比例日益增加[1]。老年人特殊的生理心理特點(diǎn)，加之普外科病情的復(fù)雜多變，老年患者的診治往往困難。老年人對(duì)疼痛感覺(jué)遲緩，腹肌薄弱，防御機(jī)制減退，主訴常不強(qiáng)烈，臨床表現(xiàn)與病程不平行等原因，易產(chǎn)生誤診或延誤診斷。因此，掌握普外科老年患者、病情的特點(diǎn)，并分析常見(jiàn)疾病的診治要點(diǎn)十分必要。

1普外科老年患者病情的特點(diǎn)

1.1臨床表現(xiàn)不典型 老年人由于機(jī)體衰老，各器官的反應(yīng)性和敏感性減退，因而臨床表現(xiàn)往往具有不典型性，甚至完全不表現(xiàn)臨床癥狀，常表現(xiàn)為病情重而癥狀輕，患者又不能清晰而準(zhǔn)確地訴說(shuō)病史癥狀、用藥及治療過(guò)程，需要陪護(hù)或家人代述病情。

1.2多種病種并存 多種疾病并存是老年病的重要特點(diǎn)。據(jù)李芳俠等[2]的研究指出，65歲以上老年人平均患7種疾病，最多可達(dá)25種疾病之多。由于老年疾病病種多，病情發(fā)展迅速，容易出現(xiàn)危象。

1.3變化快、并發(fā)癥多 老年人各器官儲(chǔ)備功能明顯減退，一旦發(fā)病或因用藥不當(dāng)而使病情急轉(zhuǎn)直下。如原患慢性氣管炎、肺氣腫、冠心病患者，誘發(fā)心衰，心律失常。致循環(huán)呼吸衰竭，可使病情惡化。

2老年患者的常見(jiàn)病癥診治要點(diǎn)分析

2.1老年急腹癥

2.1.1普外科老年急腹癥的臨床表現(xiàn) 老年患者就診時(shí)輾轉(zhuǎn)不安少見(jiàn)，常表現(xiàn)為乏力、精神差、表情呆板；有時(shí)腹腔已有明顯的化膿感染，發(fā)熱卻不明顯，有的體溫已達(dá)39℃ ，卻未訴發(fā)熱，有腹膜炎時(shí)，也引不出典型的腹膜刺激征。上述情況易造成急腹癥漏診或誤診，喪失搶救時(shí)機(jī)。老年患者對(duì)體液、電解質(zhì)和酸堿的調(diào)控能力下降，因而容易發(fā)生失水、低鈉血癥和酸堿平衡紊亂。

2.1.2診斷要點(diǎn) 老年人記憶力減退，有的患老年性癡呆，性格古怪。問(wèn)診時(shí)應(yīng)熱情和耐心，讓患者產(chǎn)生信任感。同時(shí)要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，遇到對(duì)病史記不清者，應(yīng)向其家屬詢(xún)問(wèn)。在查體時(shí)對(duì)腹部壓痛，但無(wú)明顯反跳痛及腹肌緊張者，不可輕易斷言腹膜炎不成立，認(rèn)為尚無(wú)急診剖腹探查指征，以免貽誤手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。重視各種輔助檢查：應(yīng)常規(guī)行腹部B超和CT檢查，如B超探查到直徑>6mm的闌尾及其周?chē)幸盒园祬^(qū)，對(duì)急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)71%～97%。超聲檢查對(duì)于腫塊型及管壁增厚型結(jié)腸腫瘤較為敏感，其典型的直接征象表現(xiàn)為含氣性團(tuán)塊或腸壁不規(guī)則增厚，稱(chēng)為\"假腎征\"和\"靶環(huán)征\"。

2.1.3 治療要點(diǎn) 老年急腹癥的治療，應(yīng)根據(jù)不同病例的特點(diǎn)，采取\"個(gè)體化治療方案\"。有手術(shù)指征者，只要無(wú)絕對(duì)禁忌證，均應(yīng)及早手術(shù)。老年急腹癥剖腹探查時(shí)機(jī)的選擇有三種情況：①全身情況好或較好，生命體征平穩(wěn)，水電解質(zhì)及酸堿平衡正?；蜉p度失調(diào)易糾正，無(wú)明顯伴隨病，應(yīng)及早剖腹探查。②患者一般情況較差，病情較重或呈早期休克，但短時(shí)間內(nèi)尚可糾正，伴隨病尚易控制，應(yīng)根據(jù)病情作短期準(zhǔn)備（2～4h）后剖腹探查。③患者一般情況很差，呈重度休克，神志異常，有嚴(yán)重的伴隨病及重度水電解質(zhì)平衡失調(diào)，經(jīng)積極術(shù)前處理效果不明顯，此類(lèi)患者手術(shù)有極大危險(xiǎn)，但其腹內(nèi)病變均很?chē)?yán)重，應(yīng)在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)剖腹探查。

2.2急性腹膜炎

2.2.1潰瘍病穿孔 老年潰瘍病穿孔多有較長(zhǎng)潰瘍病史，胃潰瘍穿孔多于十二指腸潰瘍穿孔。胃潰瘍穿孔中巨大潰瘍和高位潰瘍不少，癌潰瘍或潰瘍惡變穿孔較青壯年患者多見(jiàn)。據(jù)我院資料老年潰瘍病穿孔就診晚，腹膜炎較嚴(yán)重，有機(jī)會(huì)作胃大部分切除者不足25%。

鑒于以上特點(diǎn)，老年患者術(shù)中要仔細(xì)判明潰瘍的性質(zhì)。有時(shí)向胰腺穿透的巨大潰瘍不一定是惡性的，必要時(shí)作冰凍切片，認(rèn)真決定手術(shù)切除范圍。因潰瘍大、病程久常為臍眠性粘連，手術(shù)要倍加小合，勿誤傷臨近器官。因穿孔時(shí)間長(zhǎng)潰瘍水腫嚴(yán)重、組織脆，穿孔修補(bǔ)縫合不可靠，需用大網(wǎng)膜縫蓋，必要時(shí)作造屢減壓，保證修補(bǔ)的愈合。經(jīng)正確處理原發(fā)灶后，必須徹底吸除腹腔內(nèi)食物殘?jiān)蜐B液，可用大量等滲鹽水沖洗。

2.2.2闌尾炎穿孔 老年患者自身生理特點(diǎn)，患者的臨床表現(xiàn)往往與疾病的嚴(yán)重程度不一致，部分老年患者首發(fā)癥狀并非腹痛，而是出現(xiàn)神智的改變，有些老年急性闌尾炎患者對(duì)疼痛敏感性差、反應(yīng)遲鈍。李靜顯等[4]研究提示老年急性闌尾炎患者中有37.1%可發(fā)生壞疽伴穿孔，遠(yuǎn)高于非老年急性闌尾炎患者，說(shuō)明老年急性闌尾炎患者疾病的發(fā)生發(fā)展要比非老年急性闌尾炎患者嚴(yán)重。

老年急性闌尾炎手術(shù)治療仍是主要的治療手段。這是因?yàn)槔夏昙毙躁@尾炎患者容易出現(xiàn)壞疽甚至穿孔，如若出現(xiàn)穿孔，容易導(dǎo)致感染性休克。必要時(shí)需與家屬了解病史，仔細(xì)檢查右下腹區(qū)；病情需要時(shí)，應(yīng)采用高頻超聲檢查，當(dāng)B超提示闌尾直徑超過(guò)8mm并伴有腫脹時(shí)，應(yīng)考慮闌尾炎可能。條件允許時(shí)，可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，當(dāng)抽出膿性滲出液時(shí)，可作出闌尾炎診斷。同時(shí)因老年急性闌尾炎患者穿孔率較高，多采取右下腹部切口方式，利于腹腔內(nèi)膿液的清除及引流管的放置，同時(shí)盡量避免切口的出血及污染，術(shù)后用碘酒擦拭切口并用生理鹽水沖洗，可顯著減少切口感染的發(fā)生；術(shù)中若闌尾根部炎癥不嚴(yán)重，以單純包埋為主，也可采用\"8\"字縫合；闌尾根部炎癥嚴(yán)重時(shí)，采用縫扎殘端的方式，并用回盲部皺壁覆蓋闌尾殘端；若闌尾根部較寬，可采用全層間斷縫合與漿肌層間斷縫合；若伴有闌尾周?chē)撃[，應(yīng)切開(kāi)膿腔并引流，盡量切除闌尾與壞死的大網(wǎng)膜組織，同時(shí)包埋闌尾殘端并用周?chē)c脂垂覆蓋；當(dāng)不能切除闌尾時(shí)，施行闌尾粘膜剝脫術(shù)，并把闌尾漿肌層縫在一起。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮裕容，胡曉華.老年住院患者護(hù)理安全原因淺析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（13）：56-57.

[2]李芳俠.老年患者的心理行為特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（11）：141-142.編輯/孫杰