28例Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種不常見(jiàn)但具有潛在災(zāi)難性的疾病[1]，隨著診療技術(shù)的發(fā)展和臨床認(rèn)識(shí)的深入，這一疾病已受到越來(lái)越多的關(guān)注。AD的病因有很多，其中主動(dòng)脈中層退行變是最常見(jiàn)病因。凡升主動(dòng)脈受累者為stanford A 型，又稱(chēng)近端型；凡病變始于降主動(dòng)脈者為stanford B 型，又稱(chēng)遠(yuǎn)端型。Stanford A 型需要外科手術(shù)治療，Stanford B 型首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療。腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion，EVGE）治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為介入治療手術(shù)，其圍術(shù)期處理有一定的特殊性，現(xiàn)將我科28例覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B 型夾層動(dòng)脈瘤的圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者28例，其中男26例，女2例；年齡36～80歲，平均年齡（48±13）歲；合并高血壓22例，有胃出血史1例，合并房顫1例，合并腎功能不全1例，痛風(fēng)1例，肺氣腫1例，癲癇病史1例，術(shù)前伴有急性脊髓損傷（胸段）1例。

1.2方法 使用Talent支架（美國(guó)Medtronic公司）或Aegis支架（上海微創(chuàng)）。手術(shù)在介入導(dǎo)管室中進(jìn)行。全身肝素化后（0.5mg/kg），先經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺置人5F或6F豬尾導(dǎo)管于升主動(dòng)脈，根據(jù)影像學(xué)檢查所見(jiàn)真腔位置決定選擇左或右側(cè)股動(dòng)脈人路，切開(kāi)顯露股動(dòng)脈，置入普通5F或6F豬尾導(dǎo)管于胸降主動(dòng)脈平氣管分叉處，先行動(dòng)脈造影，明確真腔并確定破口位置，再將導(dǎo)管推送人升主動(dòng)脈，并置換放入加硬導(dǎo)絲后，經(jīng)橈動(dòng)脈插管行升主動(dòng)脈造影，進(jìn)一步明確破口及加硬導(dǎo)絲位置，同時(shí)測(cè)量錨定區(qū)動(dòng)脈直徑。選擇直徑大于錨定區(qū)10%～15%的覆膜支架。切開(kāi)股動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送人推送器至主動(dòng)脈弓錨定位置，控制收縮≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率≤90次/min，在透視下釋放支架。經(jīng)橈動(dòng)脈再次造影，確認(rèn)支架位置完好，如有內(nèi)漏，加用補(bǔ)充支架或球囊擴(kuò)張。當(dāng)破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口<2.5 cm時(shí)，覆膜支架近端要部分或全部封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1病情觀察 所有患者經(jīng)確診立即送入病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及生命體征監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床。伴高血壓者常規(guī)硝普鈉或佩爾地平靜脈持續(xù)泵人。硝普鈉按0.5μg/（kg·min）開(kāi)始，根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg/（kg·min）遞增，逐漸調(diào)整劑量，極量為10μg/（kg·min）。佩爾地平常規(guī)0.5～2μg/（kg·min）。血壓控制在100～120/60～70mmHg左右?？诜劳新鍫枺ū端麡?lè)克）12.5～25mg，3次/d，心率在60～80次/min。

2.1.2鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療 必要時(shí)以嗎啡或哌替啶肌肉注射止痛。疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），控制在4～6分以下。

2.1.3同時(shí)完善必要的術(shù)前檢查，血常規(guī)，生化，凝血功能，電解質(zhì)等。

2.1.4心理護(hù)理 囑患者保持情緒穩(wěn)定，介紹手術(shù)必要性、相關(guān)檢查的意義及術(shù)前、術(shù)后配合要點(diǎn)，重點(diǎn)說(shuō)明腔內(nèi)治療的安全性和效果，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者疾病相關(guān)認(rèn)知水平，緩解緊張情緒，避免血壓升高[2]。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1血壓監(jiān)測(cè) 積極控制血壓是防止夾層進(jìn)一步撕裂，改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入硝普鈉或佩爾地平，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)調(diào)整降壓藥入量，控制血壓在100～120/60～70mmHg。硝普鈉現(xiàn)配現(xiàn)用，避光使用，定期觀察有無(wú)氰化物中毒癥狀。QH監(jiān)測(cè)記錄血壓變化，根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整降壓藥物，防止血壓波動(dòng)過(guò)大。

2.2.2呼吸機(jī)管理 術(shù)畢根據(jù)患者情況拔除氣管內(nèi)插管或帶口插管返回ICU或病房。呼吸機(jī)管理：同步間歇指令模式（SIMV），呼吸末正壓通氣4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。QH觀察呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警，掌握正確的吸痰時(shí)機(jī)。進(jìn)行吸痰操作時(shí)注意無(wú)菌操作，保持呼吸道通暢。待患者清醒，肌力恢復(fù)及循環(huán)生命體征穩(wěn)定后拔除口插管。

2.2.3體位 術(shù)畢返回ICU或病房后取平臥位，神智未清醒前禁翻身，肢體取功能位，予以氣墊床使用。Q2H抬臀按摩受壓皮膚，保持皮膚的完整性。術(shù)側(cè)腹股溝穿刺處加壓包扎，嚴(yán)密觀察患者切口、穿刺口出血、滲血情況，有無(wú)皮下血腫及瘀血斑，傷口處用彈力繃帶加壓包扎，并用砂袋在股動(dòng)脈切口處壓迫止血，要求6h內(nèi)穿刺肢體嚴(yán)禁彎曲，24h內(nèi)平展，嚴(yán)禁坐起或下床活動(dòng)；術(shù)后QH觀察足背動(dòng)脈情況，觀察下肢的血運(yùn)及肢體皮膚的溫度、顏色及足趾活動(dòng)情況，Q2H進(jìn)行肢體被動(dòng)按摩。術(shù)側(cè)下肢肢體制動(dòng)24h后可在床上活動(dòng)，3d后可床邊活動(dòng)，1w后逐漸增加活動(dòng)量，6個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

2.2.4并發(fā)癥觀察 ①神經(jīng)系統(tǒng)：術(shù)中當(dāng)收縮壓下降至70mmHg以下時(shí)釋放支架，釋放完畢即停用降壓藥和吸入麻醉藥，必要時(shí)用多巴胺5～8μg/（kg·min）使血壓回升。血壓的波動(dòng)造成頭部血液突然劇增，因此術(shù)后要密切觀察患者神志變化，注意有無(wú)腦缺氧或腦出血的癥狀；②肝腎衰竭：由于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造影劑用量過(guò)大、低血壓等原因?qū)е赂文I功能受損，術(shù)后常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血生化及凝血四項(xiàng)；避免使用損害肝腎功能藥物，必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)藥物；留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確測(cè)定每小時(shí)尿量、pH值；補(bǔ)足液體量，維持血流動(dòng)力及血壓穩(wěn)定，保持穩(wěn)定的腎動(dòng)脈灌注壓；避免因置入支架活動(dòng)移位堵塞腎動(dòng)脈而引起嚴(yán)重并發(fā)癥；③感染：術(shù)中反復(fù)穿刺、侵入性置管、血管內(nèi)膜損傷等，術(shù)后3d內(nèi)機(jī)體常出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高或心率加快。應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫變化，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松3d，抗生素3～7d，避免感染發(fā)生。

3 結(jié)果

全組共放置覆膜支架28個(gè)，全部手術(shù)成功，無(wú)中止介入改開(kāi)胸手術(shù)者，全組無(wú)死亡，未出現(xiàn)脊髓損傷、支架移位、鎖骨下動(dòng)脈竊血等。術(shù)后平均拔氣管插管時(shí)間為（2.5±1.1h），最長(zhǎng)1例帶管時(shí)間3d，平均ICU滯留時(shí)間2d，術(shù)后平均住院天數(shù)（12±2.5）d，術(shù)后并發(fā)癥包括中度以上發(fā)熱11例（39.3%），經(jīng)抗生素及支持對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，肺水腫，給予呼吸機(jī)輔助（BiPAP模式），治療后痊愈出院，1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯桿菌（ESBL），溶血性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，屎腸球菌，深靜脈管培養(yǎng)示：白色念珠菌，給予積極抗炎，抗真菌治療，好轉(zhuǎn)后出院，2例患者術(shù)后腹股溝切口延遲愈合，經(jīng)重新縫合加強(qiáng)換藥后切口愈合。

4 小結(jié)

AD是一類(lèi)病情兇險(xiǎn)。進(jìn)展快、死亡率高的疾病，預(yù)后較差，因此，早期診斷、早期治療十分重要。覆膜支架置入腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的有效方法，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)[3]：① 手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，易于耐受。即使患者合并其它系統(tǒng)疾病而無(wú)法接受開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)者也可進(jìn)行；②并發(fā)癥少；③住院時(shí)間短，恢復(fù)快；④出血少，術(shù)中一般不用輸血；⑤治療效果確實(shí)，病死率低。對(duì)ADA患者除進(jìn)行積極有效的治療外，切實(shí)可行的護(hù)理措施也不容忽視。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并有效控制血壓和心率，做好健康宣教；給予必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，保持患者情緒穩(wěn)定。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)血壓波動(dòng)，保證生命體征的平穩(wěn)；術(shù)后穿刺肢體的觀察及護(hù)理；加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察是防止病情加重、提高治愈率的重要保證。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳灝珠.心臟病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1408-1421.

[2]張桂欣.主動(dòng)脈夾層患者23例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（12）：110-111.

[3]景在乎，馮翔，包俊敏，等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層--116例臨床分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2003，10（1）：14.

編輯/成森