記憶功能障礙評(píng)定的研究進(jìn)展

記憶是人腦的基本認(rèn)知功能之一，記憶是對(duì)過去經(jīng)歷和發(fā)生過的事物的重現(xiàn)。記憶的過程主要由對(duì)輸入信息的編碼、儲(chǔ)存和提取三部分組成。記憶障礙（Impaired Memory），指?jìng)€(gè)人處于一種不能記住或回憶信息或技能的狀態(tài)，有可能是由于病理生理性的或情境性的原因引起的永久性或暫時(shí)性的記憶障礙。記憶作為認(rèn)知領(lǐng)域中的一部分在腦卒中后經(jīng)常受累，研究發(fā)現(xiàn)記憶障礙在腦卒中24h內(nèi)的發(fā)生率最高可達(dá)74.6%，而在幾個(gè)星期后發(fā)生率可低至50% 6個(gè)月后僅為12%[1，2]。記憶障礙的存在使患者康復(fù)效果減弱，因此，早期發(fā)現(xiàn)記憶障礙，予以相應(yīng)的治療有利于腦卒中患者早期康復(fù)。

目前對(duì)于記憶障礙的評(píng)定以神經(jīng)心理學(xué)量表為主，但量表的應(yīng)用具有一定的主觀性，臨床應(yīng)用具有限制性，客觀性較強(qiáng)的影像學(xué)檢查彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，將神經(jīng)心理學(xué)量表與影像學(xué)檢查相結(jié)合能更客觀準(zhǔn)確的評(píng)定記憶障礙?，F(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容綜述如下：

1神經(jīng)心理學(xué)量表檢查

1.1韋氏記憶量表（Wechsler memory scale， WMS）是目前應(yīng)用較廣的成套記憶測(cè)驗(yàn)。該量表最初由Wechsler（1945，甲式）和Stone （1946，乙式）所編，包括7個(gè)分測(cè)驗(yàn)。初版問世應(yīng)用后因缺乏非言語記憶測(cè)驗(yàn)、再認(rèn)測(cè)驗(yàn)和延時(shí)測(cè)驗(yàn)程序，并且僅采用一個(gè)單一總分（記憶商）作為記憶功能的指標(biāo)，評(píng)定效果受到多方質(zhì)疑[3-5]。針對(duì)初版WMS的不足之處Wechsler對(duì)該量表進(jìn)行了修訂，發(fā)表于1987年的韋氏記憶量表修訂版（WMS-R）共包含13個(gè)分測(cè)驗(yàn)。相對(duì)于初版，WMS-R增加了延時(shí)回憶程序和視空間記憶分測(cè)驗(yàn)，并且取消了單一的記憶商（MQ）概念，代以基于因素分析的成分指數(shù)。但WMS-R仍具有缺陷，其未提供線索回憶及再認(rèn)程序，視覺記憶分測(cè)驗(yàn)尚不完善。

發(fā)表于1997年的韋氏記憶測(cè)驗(yàn)修訂版（WMS-III）是近年來最重要的記憶量表之一。WMS-III含11個(gè)分測(cè)驗(yàn)，包括6個(gè)基本測(cè)驗(yàn)和5個(gè)備選測(cè)驗(yàn)[6]。相對(duì)于WMS-R，WMS-III在量表內(nèi)容上回憶與再認(rèn)并重，克服了前兩版無再認(rèn)程序的缺陷，同時(shí)完善了視覺記憶分測(cè)驗(yàn)，基本記憶指數(shù)由WMS-R的5個(gè)增加到8個(gè)[7，8]，其基本記憶指數(shù)的內(nèi)容和計(jì)算方法也作了重大改進(jìn)。韋氏記憶測(cè)驗(yàn)第四版（WMS-IV） 于2008年首次初版，WMS-IV較以前版本在測(cè)驗(yàn)內(nèi)容、結(jié)構(gòu)框架、常模轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)分析等方面進(jìn)行了重大改進(jìn)，大大提高了測(cè)驗(yàn)的信度和效度[9]。

韋氏記憶量表在我國(guó)目前應(yīng)用較多的是龔耀先的修訂本（WMS-RC）[10]，1983年龔耀先等以WMS為藍(lán)本增加和修訂了測(cè)驗(yàn)內(nèi)容，改變了記分系統(tǒng)編制成WMS-RC。WMS-RC適用于7歲以上兒童及成年人，仍分為甲、乙兩式平行本，便于進(jìn)行前后比較。測(cè)試內(nèi)容包括經(jīng)歷、定向、數(shù)字順序、再認(rèn)、圖片回憶、視覺提取、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸覺記憶、邏輯記憶和背誦數(shù)目，共10項(xiàng)。WMS-RC是目前國(guó)內(nèi)最重要的成套記憶測(cè)驗(yàn)之一，其結(jié)構(gòu)和內(nèi)容與WMS-R與WMS-III均有不少吻合之處，以記憶商數(shù)（memory quotient， MQ）作為整體記憶能力的衡量指標(biāo)。

WMS的不足之處在于操作起來比較繁雜，需心理專業(yè)人員花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間才能完成。一些嚴(yán)重腦損傷患者不一定能全部完成，同時(shí)WMS的評(píng)定結(jié)果還與智力相關(guān)程度較緊密，存在一定的偏差。

1.2 Rivermead行為記憶測(cè)驗(yàn)法（the Rivermead behavioral memory test， RBMT），RBMT是英國(guó)牛津Rivermead康復(fù)中心于1987年編制的一套行為記憶測(cè)驗(yàn)法，RBMT包括12個(gè)分項(xiàng)目：記姓名、記被藏物、記約定、圖片再認(rèn)、路徑即時(shí)回憶、路徑延遲回憶、信封、定向、日期、照片再認(rèn)、故事即時(shí)回憶、故事延遲回憶。RBMT評(píng)定內(nèi)容與日常生活關(guān)系密切，旨在發(fā)現(xiàn)日常記憶功能障礙。尤景春等人[11]證實(shí)RBMT具有良好的信度及效度，能夠真實(shí)、全面地反映患者在日常生活中的記憶功能。

1.3臨床記憶量表 是由許淑蓮于1985年編制，分甲、乙兩套。評(píng)定內(nèi)容包括指向記憶、聯(lián)想記憶、圖象自由回憶、無意義圖形再認(rèn)、人象特點(diǎn)回憶等5個(gè)分測(cè)驗(yàn)，各分測(cè)驗(yàn)都是檢查持續(xù)數(shù)分鐘的一次性記憶或?qū)W習(xí)能力。該量表為國(guó)內(nèi)第一種自行設(shè)計(jì)編制的成套記憶測(cè)驗(yàn)，獲得臨床廣泛使用，性能較好[12]。

1.4記憶評(píng)估量表（Memory Assessment Scales， MAS） 記憶評(píng)估量表由Williams編制于1991年，包括以下分測(cè)驗(yàn)：詞匯學(xué)習(xí)、故事記憶、視覺再認(rèn)、視覺再生、姓名-人面配對(duì)、言語廣度以及視覺廣度。測(cè)驗(yàn)結(jié)果歸納為總體記憶、言語記憶、視覺記憶、短時(shí)記憶等4個(gè)指標(biāo)[13]。

1.5廣泛記憶與學(xué)習(xí)評(píng)估測(cè)驗(yàn)（the Wide Range Assessment of Memory and Learing， WRAML）是由Adams和Sheshlow于1990年編制的，WRAML由圖片記憶、圖案記憶、言語學(xué)習(xí)、故事記憶、視窗、聲音符號(hào)、語句記憶、視覺學(xué)習(xí)及數(shù)字/字母序列等9個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成[14]。其主要記憶功能指標(biāo)為言語記憶指數(shù)、視覺記憶指數(shù)、學(xué)習(xí)指數(shù)以及整體記憶指數(shù)。該測(cè)驗(yàn)在分測(cè)驗(yàn)設(shè)置上平衡了聽覺材料與視覺材料，提供了延遲回憶程序，是近年來以認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)理論為指導(dǎo)編制的較成功的記憶測(cè)驗(yàn)之一。但其未提供延時(shí)記憶指數(shù)，亦無足夠的再認(rèn)或線索回憶測(cè)驗(yàn)，評(píng)定內(nèi)容不夠全面。

2影像學(xué)檢查

2.1磁共振波譜（Magnetic resonance spectroscopy，MRS） MRS是一種利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用進(jìn)行一系列特定原子核及其化合物分析的方法，目前應(yīng)用最廣泛的是氫質(zhì)子磁共振波譜（Proton MR Spectroscopy ，1H-MRS）[15]。MRS是現(xiàn)今唯一可以用來觀察活體細(xì)胞代謝的無創(chuàng)傷性檢測(cè)手段，能無創(chuàng)性檢測(cè)組織器官的生化代謝并對(duì)化合物進(jìn)行定量分析，為在分子水平對(duì)各種疾病生化代謝異常的診斷提供了新的方法。

MRS能檢測(cè)到的腦內(nèi)代謝物包括N-乙酰天門冬氨酸（NAA），膽堿復(fù)合物（Cho），肌酸（Cr），磷酸肌酸（PCr），乳酸（Lac），肌醇（mI），谷氨酸和谷氨酰胺以及丙氨酸等。

在正常人大腦中的1H-MRS有3條最明顯的譜線，分別是NAA-CH3，PCr/Cr-N（CH3）和Cho-N（CH3）甲基質(zhì)子共振峰。NAA主要存在于神經(jīng)元體、軸突和樹突中，是神經(jīng)元完整度、密度及活力的公認(rèn)的標(biāo)記物[16]，NAA減少通常被理解為神經(jīng)元丟失或功能異常[17，18]。Cho參與細(xì)胞膜的構(gòu)成，與細(xì)胞膜磷脂代謝有關(guān)，Cho波峰升高反映細(xì)胞膜分裂增生旺盛，是髓鞘磷脂崩潰的標(biāo)志[19]。Cr包括肌酸、磷酸肌酸等，其作用是通過貯存高能磷酸鍵在ATP和ADP之間充當(dāng)緩沖劑，同一個(gè)體在不同代謝條件下，Cr+PCr的總量是恒定的，常被作為代謝物標(biāo)準(zhǔn)化的參照物[20]。mI主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志物，反應(yīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖變化。根據(jù)上述這些代謝物含量的多少，分析組織代謝的變化，當(dāng)它們濃度發(fā)生一定的變化時(shí)，根據(jù)這些生化改變以及1H-MRS曲線中產(chǎn)生不同的峰值及比率，來確定組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)或代謝的異常，從而達(dá)到診斷和評(píng)估疾病的作用。目前研究中常以NAA/Cr和Cho/Cr作為觀察指標(biāo)。

目前認(rèn)為，邊緣系統(tǒng)（如海馬、海馬旁回、扣帶回等）、基底前腦膽堿能系統(tǒng)、內(nèi)側(cè)顳葉、前額葉皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、新紋狀體等與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)。有研究表明，輕度認(rèn)知障礙和Alzheimer病患者的記憶量表得分與內(nèi)側(cè)顳葉容積[21]和NAA/Cr、MI/Cr、NAA/MI相關(guān)[22，23]。提示輕度認(rèn)知障礙Alzheimer病患者的瞬時(shí)、短時(shí)記憶損害與海馬體積及內(nèi)側(cè)顳葉的結(jié)構(gòu)和功能損害密切相關(guān)，并證實(shí)海馬和內(nèi)側(cè)顳葉是參與記憶儲(chǔ)存的主要結(jié)構(gòu)，而且MRS可以評(píng)定記憶功能。

2.2功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging， fMRI） fMRI是通過刺激特定感官使大腦皮質(zhì)相應(yīng)功能區(qū)產(chǎn)生相應(yīng)的活動(dòng)，并通過磁共振圖像來顯示的一種方法。fMRI可以反映大腦神經(jīng)活動(dòng)的水平和程度，并可對(duì)大腦的神經(jīng)活動(dòng)進(jìn)行比較準(zhǔn)確的功能檢測(cè)。fMRI結(jié)合了影像、功能和解剖三方面因素，能將活體器官如腦各功能區(qū)進(jìn)行定位，具有無創(chuàng)性、無放射性、較高的時(shí)間和空間分辨率、功能成像與結(jié)構(gòu)成像相結(jié)合、可多次重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)[24]。目前的文獻(xiàn)研究對(duì)象主要集中在正常年輕志愿者，對(duì)腦卒中患者的研究較少[25]。

3展望

隨著人們生活質(zhì)量的提高及醫(yī)學(xué)和其他學(xué)科的發(fā)展 ，記憶障礙逐漸受到人們的重視，與之相關(guān)的研究也越來越深入。過去的幾十年里出現(xiàn)了大量的記憶評(píng)估工具，并在不斷完善，旨在全面評(píng)估記憶，使記憶評(píng)估在深度和廣度上不斷推進(jìn)。在這一方面我國(guó)研究尚不成熟，與國(guó)際水平有很大的差距，需要進(jìn)一步提高。目前我國(guó)臨床上記憶評(píng)估仍以量表評(píng)定為主，但其主觀性強(qiáng)，受患者文化程度及智力水平影響較大。影像學(xué)檢查在記憶評(píng)估方面的應(yīng)用克服了主觀性強(qiáng)的缺點(diǎn)，將神經(jīng)心理學(xué)量表與影像學(xué)檢查相結(jié)合，能夠系統(tǒng)、全面的評(píng)定記憶功能，為記憶障礙的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療提供了新的思路。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，記憶障礙的評(píng)定及治療必將獲得不斷進(jìn)步，進(jìn)一步改善記憶障礙患者的生活質(zhì)量。

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