急性有機磷農(nóng)藥中毒31例死亡患者的回顧性分析

我院自2004年4月～2014年8月共收治有機磷中毒患者236例，其中31例死亡，現(xiàn)對死亡病例進行回顧性分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組31例，男6例，女25例，年齡11～61歲，平均（32.3±17.8）歲。

1.2方法 洗胃，除3例接觸性中毒作局布皮膚清洗外，其余28例（其中5例在外院洗胃轉(zhuǎn)入本院）均進行了洗胃治療，在27例留置了洗胃管的患者中，有25例引流出了含有濃烈有機磷氣味的胃液。

1.3阿托品用量 阿托品首次劑量2～50mg，平均（12.6±13.1）mg，間隔給藥時間2～15min，平均（11.2±7.8）min，然后隨癥狀輕重而增減，24h阿托品用量112～12600mg，平均（3262±4069）mg，總量134～30838mg，平均（8475±8547）mg。有16例除瞳孔散大外，始終未出現(xiàn)阿托品化反應(yīng)，另外15例患者在治療3～11h，平均（4.6±3.4）h出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)，在持續(xù)治療的過程中或適當(dāng)減少阿托品用量后，中毒癥狀迅速加重，再次增加阿托品用量也不能重新獲得阿托品化。

1.4對呼吸、腦及心臟的影響 有17例患者發(fā)生呼吸停止，呼吸停止距中毒的時間為2～29h，平均（8.9±9.1）h，其中有5例經(jīng)過呼吸機輔助呼吸及阿托品等綜合治療后，呼吸一度恢復(fù)。有24例患者出現(xiàn)明顯的腦水腫。有17例患者出現(xiàn)心動過速、心肌受損和室性早搏，2例高血壓和1例冠心病患者入院后發(fā)生室速、室顫。2例患有慢性乙型肝炎的患者，服毒后迅速出現(xiàn)黃疸及肝功能異常。1例接觸1 605中毒的患者，在入院后發(fā)現(xiàn)患有急性粒細(xì)胞性白血病，第3d發(fā)生嚴(yán)重的出血、高熱和肝功能異常。

1.5實驗室檢查 入院24h膽堿酯酶為8～1156U，平均（222.4±427.8）U，血清鉀2.83～3.99mmol/L，平均（3.56±0.42）mmol/L，血清鈉126～148mmol/L，平均（134.5±9.7）mmol/L，血清氯84～116mmol/L，平均（96.3±8.8）mmol/L，均明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)。

1.6死亡主要原因 有23例直接死亡中毒（主要為呼吸衰竭和腦水腫），2例死于反跳，1例乙型肝炎患者死于暴發(fā)性肝損害，1例死于急性粒細(xì)胞性白血病，2例死于中間綜合癥，另有2例的死亡原因可能與阿托品的副反應(yīng)有關(guān)。中毒至死亡時間27～264h，平均（90.3±68.7）h。

2 討論

徹底清除進入體內(nèi)的毒物是治療有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵。大量口服中毒的患者，洗胃時難免有部分毒物進入腸道不能洗出，本組有2例在洗胃時至18000ml和21000ml液體時按壓腹部，在洗胃管中又重新吸出含有大量農(nóng)藥的乳白色液體，另有27例留置了洗胃管的患者中有25例引流出了含有濃烈有機磷氣味的胃液。故洗胃前應(yīng)盡可能先抽空胃內(nèi)的液體，洗胃后可用甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)瀉，并保留洗胃管24～48h，以便于引流出從腸道返流至胃的含有毒物的液體。洗胃時要注意洗胃液的出入量，避免胃內(nèi)滯留過量的低滲液，以免吸收到血液引起電解質(zhì)紊亂，本組大部分患者血清鉀、血清鈉低于正常，可能與此有關(guān)。

阿托品用量需根據(jù)病情需要和個體反應(yīng)而定，方法是早期、足量、反復(fù)給藥，指標(biāo)是達到阿托品化而避免中毒，一般推薦的劑量為中度中毒首次劑量2～5mg，重度中毒首次劑量5～15mg，靜脈注射，每10～30min 一次，極重度中毒阿托品的用藥劑量可以適當(dāng)增大，但也并非越大越好，本組有2例患者死亡明顯與阿托品的劑量偏大有關(guān)。由于阿托品的主要作用是阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的M-ChR，對抗Ach引起的M樣癥狀，劑量較大時引起中樞效應(yīng)，但對中樞N-ChR無明顯作用。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)中樞性呼吸抑制等嚴(yán)重中毒癥狀或外周呼吸肌麻痹時，阿托品的療效是非常有限的，再盲目增加阿托品的用量只會增加阿托品的中毒的機會，若用中樞性抗膽堿藥東莨菪堿和苯那辛等可能會有幫助。

阿托品化的維持到目前為止沒有可操作的具體標(biāo)準(zhǔn)。過快的減量容易導(dǎo)致阿托品用量不足或反跳，較長時間維持阿托品化的劑量又容易引起阿托品過量或中毒。故根據(jù)患者的體溫、心率、肺部啰音和口腔分泌物等綜合因素，靈活調(diào)整阿托品的用量或逐漸緩慢的減量，可避免阿托品用量不足或過量。

膽堿酯酶重活化劑也非常重要，它能使用有機磷農(nóng)藥在體內(nèi)和Ach結(jié)合生成的磷化酶在 \"老化\"之前，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活力。大腦和心臟的損害在有機磷農(nóng)藥中毒的治療中不應(yīng)忽視，本組31例中有24例出現(xiàn)明顯腦水腫，17例發(fā)生心功能過速，心肌受損和室性早搏，并有1例發(fā)生室速、室顫。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用糖皮質(zhì)激素、冰帽擴維持水電解質(zhì)平衡可能會有幫助。

分析死亡的原因，在患者方面主要是服毒量過大，中毒嚴(yán)重或來院治療太晚等。另外原因是治療不當(dāng)，洗胃不徹底為常見原因；其次是阿托品用量不足，停藥過早或減量過快；阿托品過量或中毒也為數(shù)不少，應(yīng)引起足夠的重視。編輯/成森