CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢62例及并發(fā)癥臨床分析

摘要：目的 分析CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)常見的并發(fā)癥及預(yù)防措施，探討其在縣級(jí)醫(yī)院開展的可行性。方法 收集CT引導(dǎo)下用普利塞（Precisa 18GX150MM）同軸套管型自動(dòng)活檢穿刺針經(jīng)皮穿刺肺活檢62例臨床資料，分析并發(fā)癥類型及處理措施。結(jié)果 62例經(jīng)皮穿刺肺活檢中61例獲得成功，其中診斷惡性腫瘤42例，良性病變19例，經(jīng)術(shù)后病理及治療觀察定性診斷的準(zhǔn)確率為100%。并發(fā)氣胸8例，發(fā)生率13%；發(fā)生穿刺道出血7例，發(fā)生率11.2%。結(jié)論 CT引導(dǎo)下普利塞（Precisa 18GX150MM）同軸套管型自動(dòng)活檢穿刺針經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)是一種迅速、安全、準(zhǔn)確、有效的診斷及鑒別診斷方法，在縣醫(yī)院能開展。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮活檢，肺；螺旋CT；并發(fā)癥；縣醫(yī)院

原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）起源于支氣管粘膜或腺體，嚴(yán)重危害人類的健康，在我國(guó)已成為癌癥死亡的第一位。2008年WHO公布資料顯示，其年發(fā)患者數(shù)及年死亡人數(shù)均為全球惡性腫瘤的首位[1]，由于早期診斷不足致使預(yù)后差。

隨著影像技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，肺部病變的檢出率越來(lái)越高，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)。中國(guó)專家共識(shí)提出，對(duì)于原發(fā)性支氣管肺癌的早期診斷可以應(yīng)用低劑量螺旋胸部CT（LDCT），能有效地早期發(fā)現(xiàn)病變，并已逐步取代X線胸片，成為較敏感的肺結(jié)節(jié)評(píng)估工具[1，2]。螺旋CT對(duì)肺結(jié)節(jié)的檢出率可達(dá)40%～60%[3]，但影像學(xué)的檢查大部分不能定性診斷。針對(duì)靠近肺門的病灶，纖支鏡檢查術(shù)能較好的定性診斷。然而，對(duì)于肺外周病灶的定性診斷，采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)具有重要應(yīng)用價(jià)值，該項(xiàng)技術(shù)能準(zhǔn)確取得病變組織進(jìn)行病理切片、免疫組化，從而明確病理診斷，已成為目前臨床不可或缺的診斷方法?，F(xiàn)收集我院2013 年1月～10月行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)臨床資料62例及分析并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集臨床資料62例，為2013年01月～10月在我院行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)的患者，其中男性36例（占58.1%），女性26例（占41.9%），年齡在26～68歲；病灶大小不等，直徑在1.8cm～16cm內(nèi)。所有患者術(shù)前均行胸部CT掃描（必要時(shí)增強(qiáng)掃描）。

1.2 儀器設(shè)備 本組引導(dǎo)使用的儀器為GEHispeed NX/ICT機(jī)，為雙排螺旋CT；普利塞（Precisa 18GX150MM）同軸套管型自動(dòng)活檢穿刺針1個(gè)，5ml空針1只，30ml空針1只，自制介入導(dǎo)管柵欄定位器（8cm×15cm）1個(gè)。微創(chuàng)導(dǎo)管胸腔閉式引流所用材料，地塞米松（治療胸膜反應(yīng)），血凝酶（治療術(shù)后出血）。

1.3 方法

1.3.1 準(zhǔn)備工作 入選穿刺患者均需完善心電圖、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)等必要檢查，排除了肺部血管性疾患、出血性疾病、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肺氣腫等禁忌癥，術(shù)前禁飲食≥2h，建立靜脈通道。

1.3.2操作步驟 ①確定患者體位，常用的體位有仰臥、俯臥或側(cè)臥等；②操作醫(yī)師仔細(xì)認(rèn)真閱讀胸部CT，確定病灶具體位置及體表投影部位，選取患者合適的姿勢(shì)，用膠布把自制光柵固定于體表，囑其平靜呼吸。掃描病灶區(qū)域：>3cm的病灶，層厚、層距均5mm；<3cm的病灶，層厚、層距均為3mm。穿刺時(shí)應(yīng)避開肺內(nèi)葉間裂、肺大泡、大血管及骨性結(jié)構(gòu)，穿刺點(diǎn)選距胸膜最近處適宜，測(cè)量體表穿刺點(diǎn)到壁層胸膜及病灶的距離與角度。通過CT定位燈標(biāo)出體表穿刺點(diǎn)，盡可能取垂直進(jìn)針路徑，用5ml注射器抽取2%利多卡因在皮膚穿刺點(diǎn)及穿刺路徑行浸潤(rùn)麻醉后（注意針尖不要穿破壁層胸膜）。根據(jù)CT測(cè)量的數(shù)據(jù)確定路徑深度及角度，左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持18G套管針刺入至接近壁層胸膜處，后囑患者淺呼吸屏氣同時(shí)迅速進(jìn)針穿刺達(dá)病灶。如果病灶靠近心緣及大血管，或者病灶較小，應(yīng)注意穿刺路徑是否合理，先于穿刺點(diǎn)進(jìn)針至皮下，③CT掃描確認(rèn)位置，如穿刺針位置、角度合適，繼續(xù)進(jìn)針到病變組織，如穿刺針位置、角度有偏差，再做適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)掃描示套管針尖位于病灶內(nèi)，拔出針芯，迅速置入普利塞（Precisa 18GX150MM）自動(dòng)活檢穿刺針，在患者吸氣末激發(fā)活檢針，迅速拔出活檢針。取出穿刺部位組織，將標(biāo)本作細(xì)胞涂片及福爾馬林固定，送病理及微生物檢查。不同方向取材3～4次，操作完畢后迅速拔出穿刺針，輔料包扎。

1.3.3 術(shù)后處理 再次給予肺部病灶周圍肺組織CT掃描，了解有無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥；術(shù)后密切觀察病情（約30min）。

2 結(jié)果

2.1 在62例患者中，61例穿刺成功，成功率為98.4%；1例因?yàn)榛颊吲浜铣潭炔?，穿刺時(shí)身體扭動(dòng)，出現(xiàn)氣胸而未能穿刺成功。61例穿刺結(jié)果分析：①診斷為原發(fā)性支氣管肺癌40例，病理類型分別為14例鱗癌、21例腺癌、5例小細(xì)胞癌；②發(fā)現(xiàn)2例肺轉(zhuǎn)移癌；③病灶為良性病變共19例，其中病理提示結(jié)核8例、非特異性炎癥11例，送檢微生物查見抗酸桿菌3例、查見真菌菌絲2例。

2.2 并發(fā)癥 62例入選患者中，并發(fā)7例穿刺道出血（占11.3%），出血量均較少，能自行吸收；發(fā)生咯血共3例，均發(fā)生在活檢深部病灶的患者，其臨床表現(xiàn)為穿刺后口吐血性痰液，囑其半臥位休息，平靜呼吸，靜推血凝酶止血，觀察10～20min，咯血基本能控制。并發(fā)氣胸共8例（占13%），其中6例氣胸量少，肺組織受壓縮≤20%，暫時(shí)觀察無(wú)需處理，積氣均能自行吸收及肺復(fù)張。有2例氣胸壓縮達(dá)40～50%，行胸腔閉式引流處理，5d內(nèi)復(fù)查肺均復(fù)張并拔管。其余氣胸在20%以下。本次研究組中均未出現(xiàn)穿刺部位感染、大咯血及血胸等情況。

3 討論

經(jīng)皮穿刺肺活檢的關(guān)鍵在于提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥?，F(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)做一下總結(jié)：

3.1排除不適合穿刺的病灶或部位 肺部病變性質(zhì)及形式多種多樣，在無(wú)法確定病變性質(zhì)是否為血管性（如：動(dòng)靜脈畸形）或者病灶內(nèi)血管成分時(shí)，操作前完善胸部強(qiáng)化CT檢查是有必要的。增強(qiáng)CT掃描可明確腫瘤組織是否為血管性結(jié)構(gòu)及病變與大血管的邊界，以免活檢血管結(jié)構(gòu)或者穿刺大血管而導(dǎo)致大出血；增強(qiáng)掃描還能分辨腫塊內(nèi)的實(shí)體部分或液化壞死部分，避免穿刺活檢壞死組織而增加假陰性率。

3.2合適的CT設(shè)備 多層螺旋CT較常規(guī)CT具有速度快、分辨率高、薄層、大范圍掃描、多時(shí)相等優(yōu)勢(shì)，可選擇多種掃描參數(shù)，因此應(yīng)用多層螺旋CT能相對(duì)縮短穿刺時(shí)間。穿刺直徑≤2cm的小病灶時(shí)，CT掃描時(shí)可予薄層掃描，減少層厚及層距，使針尖更精確顯示于取材目的區(qū)域，減少漏檢及穿刺并發(fā)癥發(fā)生。

3.3先進(jìn)的穿刺活檢針 取得恰當(dāng)?shù)淖懔康牟≡罱M織，是經(jīng)皮穿刺肺活檢的主要目的，也是病灶定性診斷的病理基礎(chǔ)。同時(shí)操作過程中應(yīng)盡量減少或者避免并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺針的選用是操作的關(guān)鍵。我們本次研究采用普利塞同軸活檢技術(shù)，通過使用套管針穿刺到達(dá)病灶，建立一條活檢通道，使用同軸的活檢針可多次進(jìn)出其內(nèi)腔，在取得多條組織的同時(shí)，又避免了反復(fù)穿刺帶來(lái)的損傷和風(fēng)險(xiǎn)。而且通過調(diào)整病灶內(nèi)套管針的方向，可進(jìn)行多點(diǎn)、多方向的取材，提高了活檢的準(zhǔn)確性。

3.4合適的穿刺體位及方法 首先盡量選取患者舒適的體位、淺呼吸。根據(jù)病灶部位的不同選擇體位，使穿刺點(diǎn)盡量靠近病變的部位，減少或避免血?dú)庑夭l(fā)癥：靠近前胸的病灶，采用仰臥位；靠近背側(cè)的病灶，采用俯臥位。穿刺針盡量垂直進(jìn)入，以縮短穿刺距離；但對(duì)于有骨骼阻礙的病灶，可采用傾斜進(jìn)針，進(jìn)針角度應(yīng)依據(jù)CT圖像調(diào)整。對(duì)于離胸壁較遠(yuǎn)的小病灶或貼近心臟大血管的病灶，先穿入接近病灶處，再次CT掃描穿刺區(qū)域，觀察進(jìn)針方向及與靶位置關(guān)系，如進(jìn)針角度有偏差，可退出1～2cm后小角度調(diào)整后進(jìn)針，角度不易過大，避免損傷心臟大血管。韓國(guó)翰林大學(xué)Lee等[4]行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)42例，總結(jié)認(rèn)為舒適的體位能讓患者堅(jiān)持不動(dòng)，不隨意改換姿勢(shì)，且配合淺呼吸。這對(duì)于穿刺活檢的成功是很重要的，其有利于定位后穿刺活檢到靶病灶，尤其是直徑小于10mm的肺部病灶。

3.5并發(fā)癥的處理 經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)是一種有創(chuàng)檢查的技術(shù)，以前盲目進(jìn)針穿刺，隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展，穿刺的成功率大大提高，且并發(fā)癥減少。但是由于操作的侵襲性，穿刺過程中無(wú)法避免發(fā)生并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有出血、氣胸、胸膜反應(yīng)、癌細(xì)胞針道種植、感染的擴(kuò)散及其他器官的氣體栓塞等，其中以出血及氣胸為最常見。

并發(fā)出血的情況有穿刺道出血、咯血及病灶出血等。本次研究中發(fā)生穿刺道出血共7例，占11.3%，影像能見到云霧狀高密度影散在穿刺道的周圍，邊緣模糊，出血量少，復(fù)查見均自行吸收。共3例并發(fā)咯血，都是由于活檢肺深部病變所致，臨床癥狀為穿刺后可口吐血性痰液，囑半臥位，平靜呼吸，給予血凝酶靜推，觀察病情10～20min，咯血基本能控制。

并發(fā)氣胸是因?yàn)轶w外或肺內(nèi)空氣在穿刺活檢時(shí)沿穿刺道進(jìn)入胸膜腔形成的，其發(fā)生率報(bào)道不一（9.6%～42.4%）[5，6]。黃振國(guó)等[7]對(duì)398例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢的分析，氣胸發(fā)生率為14.6%，其中小病灶或遠(yuǎn)離胸膜的病灶氣胸發(fā)生率較高。我院本組資料氣胸發(fā)生率為13%，發(fā)生率低于其報(bào)道，分析原因有以下幾方面：①普利塞同軸活檢技術(shù)，一次穿刺、多次取材，避免了反復(fù)穿刺帶來(lái)的損傷和風(fēng)險(xiǎn)。②據(jù)病灶性質(zhì)不同選取適合的患者，在我院穿刺的患者，其肺部病灶相對(duì)較大（大于2cm），距胸膜較近；而對(duì)于病灶小、距胸膜遠(yuǎn)的患者，我們建議其到上級(jí)醫(yī)院診治。③術(shù)畢快速退針，患者迅速翻轉(zhuǎn)使穿刺側(cè)處于低位[8]，我們遵循此原則，也可降低氣胸發(fā)生率；④穿刺醫(yī)師為有多年的胸穿、胸腔閉式引流經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，穿刺水平高，經(jīng)驗(yàn)豐富。發(fā)生氣胸的處理同常規(guī)氣胸處理原則：對(duì)于20%以下的少量氣胸采取保守治療觀察，積氣多在1周內(nèi)完全吸收；對(duì)于大于20%的氣胸或存在基礎(chǔ)肺部疾病呼吸困難癥狀明顯者在CT定位下給予微創(chuàng)導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)處理，均恢復(fù)良好。

有研究報(bào)道空氣栓塞的情況，國(guó)內(nèi)僅見個(gè)案。其中孫占國(guó)等[9]曾報(bào)道1例肺穿刺活檢并發(fā)體循環(huán)空氣栓塞的案例，造成死亡。本組病例未發(fā)生空氣栓塞。

隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與創(chuàng)新，影像學(xué)的檢查技術(shù)不斷提高，設(shè)備不斷更新，胸部影像檢查的空間分辨率不斷提高，胸部CT對(duì)于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷中優(yōu)于常規(guī)X線胸片，但CT掃描檢查輻射劑量較高，一次胸部CT掃描的有效劑量大致相當(dāng)于一次胸片的10～100倍。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為，接受X線照射劑量每增加1mSv，將增加5/10萬(wàn)的惡性腫瘤發(fā)生率[10]。因此降低CT檢查中的輻射劑量尤為重要。在穿刺過程中需CT引導(dǎo)，如何減少輻射損傷也至關(guān)重要：①在保證成像清楚條件下盡量應(yīng)用低劑量掃描。②穿刺時(shí)掃描病灶周圍組織，縮小掃描范圍，縮短掃描時(shí)間，可應(yīng)用防輻射裝置保護(hù)非掃描部位。③提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺及掃描。

通過我院本組臨床資料的分析，不難看出，CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺肺活檢定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、陽(yáng)性率高等優(yōu)點(diǎn)。隨著縣級(jí)醫(yī)院的不斷發(fā)展，先進(jìn)儀器的引進(jìn)，科室分工的細(xì)化，大多數(shù)已配備螺旋CT機(jī)等大型設(shè)備，病理科、微生物室等專業(yè)科室已基本完善，經(jīng)皮穿刺肺活檢在縣級(jí)醫(yī)院是完全可以開展的，這樣避免了老百姓東奔西走、節(jié)省了大量時(shí)間及資金，同時(shí)使縣級(jí)院的科室診斷水平上升到更高的層次。

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編輯/許言