椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)仁智之見

摘要：椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)在我國開展已逾10年，作為一個新生事物，質(zhì)疑之聲是同樣存在的。任何一項技術(shù)都是在不斷質(zhì)疑和否定中發(fā)展起來的。該技術(shù)仁者見仁智者見智，筆者希望通過以提問解答方式開拓讀者對椎體成形術(shù)的思路，走出自我創(chuàng)新的道路。

關(guān)鍵詞：椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)；操作；注入材料；鉆孔減壓

椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）即是在影像學（C臂或CT）監(jiān)控下應用穿刺針經(jīng)皮通過后側(cè)方（經(jīng)椎弓根或椎弓根旁）單側(cè)或雙側(cè)入路，到達椎體的前中1/3，取出導針內(nèi)芯，再向椎體內(nèi)注射填充物（如聚甲基丙烯酸甲酯等）改善椎體強度的技術(shù)。椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是同椎體成形術(shù)操作取出導針內(nèi)芯后將球囊經(jīng)穿刺導管植入椎體內(nèi)，通過擴張球囊將椎體撐開，取出球囊再向椎體內(nèi)注射填充物，改善椎體強度的技術(shù)。該技術(shù)最大的優(yōu)點是可以迅速緩解疼痛、穩(wěn)定骨折椎體、早期活動，打破了常規(guī)臥床保守治療的惡性循環(huán)，改善了患者的生活質(zhì)量[1]。然而，你對椎體成形術(shù)是否會有疑問呢？筆者如下以提問解答方式能否與你的疑問不謀而合或帶來啟發(fā)呢？

1 如何把手術(shù)做好

想必讀者也有這樣的問題。我們需要掌握適應癥，頸腰胸椎解剖及各椎弓根的E角和F角[2]，術(shù)前根據(jù)平片、CT設定進針角度、深度等術(shù)前計劃，術(shù)中C臂或CT定位、穿刺引導。注入適量的填充物（一般胸椎3～4ml，腰椎4～5ml）。但是在這樣的操作過程中，我們?nèi)圆荒鼙苊馐中g(shù)失誤。怎樣減少失誤呢？其一，我們可以在模型、豬脊骨及尸體上反復練習手感。筆者查到葛建忠等運用穿刺針在胸腰椎模型上先直視后暗箱反復體外模擬手術(shù)操作，通過穿刺針在椎板、關(guān)節(jié)突上的滑移，體會針尖在椎體不同部位的感覺，探查和識別椎弓根進針部位這一改良方法來治療老年骨質(zhì)疏松壓縮骨折效果良好。這一方法對術(shù)者不僅縮短了對該技術(shù)的學習曲線，加深了對觸覺椎弓根點的認識，提高了手術(shù)技能，降低了醫(yī)療風險，而且對患者增加手術(shù)成功率，減少透視次數(shù)及輻射，降低了費用及手術(shù)風險[3]。其二筆者查到鐘華等從2006年10月～2008年12月利用紅外線透視導航下PKP治療32例（75個椎體，2椎體22例，3椎體9例，4椎體1例，受累椎體為T9～L3）骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者，取得良好療效。紅外線透視導航下PKP提高了手術(shù)精確度和安全性，減少X線輻射，符合脊柱外科微創(chuàng)及智能導航的發(fā)展方向，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一個有效方法[4]。筆者認為，即便在紅外線計算機導航下，人手操作總有一定的失誤和誤差，術(shù)者用手轉(zhuǎn)動穿刺針時會有搖擺，導致進針角度出現(xiàn)偏差。故我們能否設想利用比人手更穩(wěn)定的\"機械手\"操作更好，即在計算機、紅外線、CT導航下，設定\"機械手\"的進針點、角度、深度后由其操作完成豈不更好。

2 注入材料能否改變

臨床常用的填充物有聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）、磷酸鈣骨水泥（calcium phosphate cement，CPC），二者均具有良好的生物力學性能，但兩者均存在較大的自身缺陷：CPC骨水泥雖然有適宜的力學強度，良好的生物相容性，可以生物降解，聚合放熱量少，但術(shù)中一旦發(fā)生滲漏，漏人椎管，將會長期壓迫脊髓或神經(jīng)，且其力學上的主要缺點是脆性大、抗拉強度偏低。PMMA骨水泥存在如下缺點：①本身不具備骨誘導和誘導活性；②聚合過程中溫度較高，容易造成熱損傷③單體具有心、肺毒性④固化后與骨彈性模型差異較大⑤PMMA不能降解和骨替代[5]。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮后凸成形術(shù)最常采用的填充物仍為PMMA骨水泥。那么有沒有其他的材料出現(xiàn)呢？筆者查到作為填充物硫酸鈣具有以下的優(yōu)點：①醫(yī)用硫酸鈣的重要特點之一，便是它自然再吸收率與新生骨的增長速度一致；②良好的耐受性及骨傳導性；③生物吸收完全；④硬化過程產(chǎn)熱少，具備溫度不超30℃；⑤合適的抗生素載體，可作為支架材料吸附相應治療作用物品。除此之外，還有珊瑚顆粒、珍珠母粉末、陶瓷材料以及它們的復合材料等[5]。筆者認為，以后的填充物材料多為復合物材料，如磷酸鈣、羥基磷灰石或硫酸鈣骨水泥加人工骨粉等，這樣既對患椎起到了支撐作用，又對患椎的新生骨提供著床利于骨生長。

3 注射骨水泥發(fā)生滲漏怎么辦

骨水泥發(fā)生滲漏是椎體成形術(shù)嚴重并發(fā)癥之一，PVP、PKP骨水泥滲漏率高達19%～65%，它與骨折椎體皮質(zhì)及終板的完整性、術(shù)式的選擇、術(shù)者操作熟練程度、骨水泥調(diào)配后性狀及注入的把握時機有關(guān)。在做椎體成形術(shù)注射骨水泥過程中發(fā)生滲漏時我們該怎么處理？是停止注射觀察再注射？還是停止注射后觀察結(jié)束手術(shù)？在注射骨水泥量已足夠的情況下滲漏發(fā)生停止注射觀察結(jié)束手術(shù)筆者贊同。那么在注射量不夠的情況下呢？雖然骨水泥注入量與疼痛緩解無相關(guān)性，但是根據(jù)生物力學原理要求骨折椎體的剛度恢復需要4～6ml或29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量，來維持椎體高度，恢復力線，延緩鄰近椎體的退變。筆者查到韋竑宇等的研究自2003年3月～2012年10月，采用單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺行椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折685例（885椎體），對術(shù)中注射骨水泥<0.3ml即出現(xiàn)骨水泥在椎體前方或椎間盤滲漏的82例（99椎體）采用單側(cè)多穿刺通道灌注骨水泥（具體核心部分操作：拔出骨水泥填充推桿，透視下將套管前端退出到側(cè)位片上接近椎體后緣，擺動套管改變穿刺方向，再以手鉆擴孔，改變椎體內(nèi)穿刺通道，重新置入骨水泥填充推桿，緩慢注入骨水泥，根據(jù)需要反復調(diào)整套管角度，建立多通道注入骨水泥），以手術(shù)時間、骨水泥注入量、并發(fā)癥術(shù)前術(shù)后的疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、X線片計算骨水泥椎體內(nèi)分布率為觀察指標得出在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏時，采用單側(cè)多穿刺通道注射骨水泥法骨水泥分布滿意、疼痛緩解率高、功能改善明顯，無不良事件發(fā)生的結(jié)論。筆者認為骨水泥發(fā)生滲漏是常見問題，與多因素相關(guān)，關(guān)鍵是發(fā)生滲漏是怎么辦？韋竑宇等的這一方法是值得借鑒和運用的。

4 需要骨水泥嗎

筆者的導師江中潮教授從事股骨頭壞死治療研究20多年，他采用\"細針多孔道減壓\"治療股骨頭壞死取得良好的療效，且細究效果，考慮股骨頭壞死產(chǎn)生疼痛是由股骨頭髓內(nèi)高壓引起循環(huán)障礙而刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛引起。另外，也有報道距骨壞死通過髓內(nèi)減壓緩解疼痛。由此，我們能否推測骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是因為骨折后引起血循環(huán)障礙造成患椎內(nèi)部壓力過大，刺激脊神經(jīng)脊膜支引起疼痛呢？如果推斷成立，那么，我們不需要骨水泥也能止痛。你是否有這樣的疑問？有沒有相關(guān)支持呢？筆者查出：端木群立等在\"骨內(nèi)高壓學說\"的指導下，2004年5月～2011年12月對19例椎體壓縮性骨折患者25椎（胸椎9節(jié)，腰椎16節(jié)），病程在3個月～8年，行非計劃性和計劃性椎體鉆孔骨減壓術(shù)治療，隨訪6個月～3年，獲得滿意療效，VAS評分明顯降低，尤其對陳舊性單純椎體壓縮骨折相關(guān)性的胸腰背痛止痛療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。筆者認為：雖然端木群立的治療止痛效果好，但是根據(jù)生物力學原理，患椎造成生物力學的改變，引起患者病椎高度、Cobb角改變及相鄰椎體的退變作者沒有提到。那么，后期患者生活質(zhì)量及患椎翻修率等我們應該重視，因為我們的治療目的不僅追求近期療效，更追求遠期療效。

總之，椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)在我國開展已逾10年，作為一個新生事物，質(zhì)疑之聲是同樣存在的。任何一項技術(shù)都是在不斷質(zhì)疑和否定中發(fā)展起來的。該技術(shù)仁者見仁智者見智，筆者希望通過以上質(zhì)疑及解答開拓讀者思路，走出自我創(chuàng)新的道路。

參考文獻：

[1]唐海.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2012：1-2.

[2]唐海.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2012：35-37.

[3]葛建忠，王凱紅，戈朝暉等.改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)在老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折中的臨床應用[J].中國骨傷，2013，26（6）：464-467.

[4]鐘華，盧暢，李晶，等.紅外線透視導航下PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（11）：1710-1711.

[5]唐海.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2012：53-55.

編輯/蘇小梅