甲狀腺癌改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的預(yù)防

摘要：目的 探討甲狀腺癌改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后預(yù)防乳糜漏的護(hù)理。方法 回顧分析80例甲狀腺癌改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 80例患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期，康復(fù)出院，未發(fā)生1例乳糜漏。結(jié)論 全面精心的護(hù)理，持續(xù)均衡的中心負(fù)壓吸引，合理的飲食方案，對(duì)預(yù)防乳糜液的生成，可取得滿意療效。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；乳糜瘺；護(hù)理

乳糜漏是甲狀腺癌改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥， 發(fā)生率為1%～3%[1]。如果處理不當(dāng)，大量乳糜液丟失，不僅容易引起皮瓣壞死、局部感染，還可導(dǎo)致患者循環(huán)血容量減少，電解質(zhì)紊亂，淋巴細(xì)胞減少、低蛋白血癥，也有些甚至可繼發(fā)頸部大血管破裂、乳糜胸或全身衰竭死亡。乳糜漏重在預(yù)防，術(shù)者熟悉頸部解剖、手術(shù)操作精細(xì)是預(yù)防發(fā)生乳糜漏的關(guān)鍵，術(shù)后全面精心的護(hù)理，在預(yù)防乳穈漏的發(fā)生上也取得較為滿意的效果。我院在2013年1月～2014年9月共行甲狀腺癌改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)80例， 未發(fā)生1例乳糜漏。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～2014年9月行甲狀腺癌改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的80例患者，其中男29例，女51例；平均45歲，其中45歲以下36例。左頸改良性淋巴結(jié)清掃術(shù)38例、右頸改良性淋巴結(jié)清掃術(shù)34例、雙頸改良性淋巴結(jié)清掃術(shù)8例；術(shù)后石蠟病理示：甲狀腺乳頭狀癌70例，其中3例合并橋本甲狀腺炎；甲狀腺髓樣癌7例；甲狀腺鱗癌1例；（右頸部）鰓裂囊腫伴灶性癌變1例；80例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌79例，1例為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

1.2結(jié)果 本組患者術(shù)后發(fā)生1例一過(guò)性支氣管痙攣；5例聲音嘶啞、飲水嗆咳，隨訪術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)；30例手足或面部輕微麻木感，經(jīng)積極治療和護(hù)理，5d內(nèi)均緩解。未發(fā)生1例乳穈漏。

2 甲狀腺癌改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏的原因及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1出現(xiàn)乳糜漏的原因 頸部具有豐富的淋巴回流，胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管均在頸根部匯入到靜脈系統(tǒng)，改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中如果損傷或撕裂胸導(dǎo)管、損傷右淋巴導(dǎo)管的主干或其分支可導(dǎo)致乳糜漏。另外，術(shù)后的局部疤痕、水腫使頸部解剖結(jié)構(gòu)模糊，增加了乳糜瘺發(fā)生的可能[2]。

2.2乳糜漏的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后24～72h頸部引流量逐漸增多，傷口引流出米湯樣白色液體或血性引流液混有白色液體，進(jìn)食后更加明顯；患者停止進(jìn)食，引流液變清；②實(shí)驗(yàn)室診斷：對(duì)患者的引流液和血清的甘油三酯的含量進(jìn)行檢測(cè)（術(shù)后第1、3 d），如果引流液中甘油三酯濃度>2.6 mmol/L 或超過(guò)血清中甘油三酯的含量均支持乳糜漏診斷[3]。另外，可伴有鎖骨上區(qū)皮膚腫脹，明顯凹陷壓跡等征象，甚至有紅腫熱痛等炎性表現(xiàn)。應(yīng)綜合上述臨床和實(shí)驗(yàn)室的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。需注意的是：并非所有的乳糜漏都表現(xiàn)為典型的乳白色液體，這主要取決于飲食中脂肪的含量。

3 預(yù)防乳穈漏的護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 患者均已明確診斷甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多擔(dān)憂疾病的預(yù)后。所以對(duì)待患者應(yīng)熱情，多與其溝通，了解其心理狀態(tài)。向其說(shuō)明手術(shù)的必要性和術(shù)前準(zhǔn)備的意義，詳細(xì)介紹手術(shù)的方案和術(shù)后的預(yù)后情況，講解術(shù)后并發(fā)癥的原因及解決方案。解除其思想顧慮，積極配合疾病的治療。指導(dǎo)患者練習(xí)頸部過(guò)伸體位，以利于術(shù)中手術(shù)野的暴露。指導(dǎo)其掌握深呼吸、有效咳嗽的方法，強(qiáng)調(diào)戒煙的特殊意義，鼓勵(lì)患者戒煙。術(shù)前指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)常規(guī)檢查，根據(jù)情況予頸部及胸部備皮，頸部皮膚須剃除其手術(shù)部位耳后二橫指范圍的毛發(fā)，對(duì)患者的外在形象有一定的影響，護(hù)士須注意患者的情緒變化，及時(shí)干預(yù)。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1病情觀察 術(shù)后將患者安置于監(jiān)護(hù)室，遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，床邊備氣管切開(kāi)包及吸引器。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每15～30min巡視患者1次，以防患者在麻醉清醒過(guò)程中因劇烈咳嗽或躁動(dòng)不安致結(jié)扎線脫落或結(jié)扎線近端胸導(dǎo)管破裂，避免發(fā)生乳糜漏。密切觀察傷口有無(wú)滲血、引流液的量和顏色，及時(shí)了解患者的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無(wú)聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳。

3.2.2引流管護(hù)理 患者常規(guī)術(shù)后切口置2根引流管，尾端用\"Y\"型玻璃接管連接中心負(fù)壓吸引裝置予持續(xù)吸引，壓力維持在0.02～0.04MPa。利用負(fù)壓吸引作用可以及時(shí)引流出切口內(nèi)滲血和滲液，使創(chuàng)面閉合無(wú)腔隙，組織間緊密相貼，可減少切口張力，促進(jìn)切口愈合。一般術(shù)后24h引流量應(yīng)少于100ml，并由暗紅色過(guò)渡到淡黃色，如短時(shí)間內(nèi)引出大量鮮紅色液體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理。如發(fā)現(xiàn)引流液呈乳白色，提示可能有乳糜漏。當(dāng)引流量少于20ml/d時(shí)可以拔出引流管。定時(shí)觀察中心壓力表的壓力，如有異常及時(shí)調(diào)整，保持壓力均衡。應(yīng)妥善固定引流管，保持其通暢有效引流，引流管應(yīng)長(zhǎng)度適宜，太短影響患者活動(dòng)，太長(zhǎng)影響引流效果。避免壓迫、扭曲、堵塞、脫落，嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)以及引流管有無(wú)漏氣等情況。每日更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)確記錄。如有出血或乳糜漏及時(shí)匯報(bào)、對(duì)癥治療。

3.2.3體位護(hù)理 術(shù)后患者頸部應(yīng)制動(dòng)，以免過(guò)多活動(dòng)引起出血。術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后可改半臥位，以減少切口張力利于引流管通暢且利于呼吸順暢，增進(jìn)舒適。并指導(dǎo)患者在床上變換體位、起身活動(dòng)時(shí)可用手置于頸后以支撐頭部，避免頸部過(guò)度伸展與彎曲，保持頭部與頸部一起運(yùn)動(dòng)，以減少震動(dòng)和保持舒適。

3.2.4飲食護(hù)理 禁食是預(yù)防乳糜液產(chǎn)生的有效措施。術(shù)后常規(guī)禁食1～2d，同時(shí)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，增加足夠的靜脈營(yíng)養(yǎng)。禁食時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者不理解，會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒，應(yīng)加強(qiáng)巡房，耐心地向患者說(shuō)明禁食目的，并力爭(zhēng)取得家屬及患者本人的配合；和患者多溝通，給予心理疏導(dǎo)和支持。術(shù)后第2～3d予低脂（含中鏈甘油三酯為主的飲食）半流質(zhì)溫涼飲食。普通飲食中含有大量長(zhǎng)鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)增加乳糜液的形成，應(yīng)注意限制脂肪類食物的攝入。護(hù)理人員還需鼓勵(lì)患者多飲水，保持二便通暢。每日由營(yíng)養(yǎng)師為患者制定食譜，告之飲食護(hù)理對(duì)病情康復(fù)的重要性，以便患者能很好的配合?；颊哌M(jìn)食宜慢，少食多餐。有低鈣血癥者應(yīng)限制含磷較高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、乳品、蛋黃等，予高鈣、低磷食物，如蝦皮、綠色蔬菜、豆制品等。

4 小結(jié)

由于胸導(dǎo)管和頸淋巴結(jié)的特殊解剖關(guān)系，改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后可發(fā)生乳糜漏，處理不當(dāng)可致乳糜胸等諸多并發(fā)癥，甚至死亡。全面精心的護(hù)理，持續(xù)均衡的中心負(fù)壓吸引，正確的飲食方案，對(duì)預(yù)防乳糜液的生成，起著重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李峰，顧乃敏.甲狀腺癌頸淋巴清掃術(shù)并發(fā)乳糜瘺的探討[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2002，9（8）∶764.

[3]Roh JL， Kim DH， Park CI.Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer[J].Ann Surg Oncol，2008，15（2）：424-429.

編輯/成森