兒童和青少年雙相情感障礙的研究

摘要：雙相情感障礙是一種非常嚴(yán)重的精神疾病，尤其是在兒童期或青春期發(fā)生的雙相情感障礙，其患病率值得關(guān)注。我們用以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法存在很大的風(fēng)險。與成人相比，他們有容易復(fù)發(fā)、社會功能障礙、自殺和共病率高的特點(diǎn)。雙相情感障礙的流行病學(xué)調(diào)查表明，其診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有被系統(tǒng)的應(yīng)用于臨床診斷中。但是引入新的診斷可能會加劇對兒童雙相情感障礙誤診，導(dǎo)致過度使用心境穩(wěn)定藥物。而第二代抗精神病藥物，能夠有效的治療急性躁狂發(fā)作，即雙相I型障礙。心理治療能夠?qū)純汉图彝ミM(jìn)行相關(guān)的支持，尤其可減少抑郁癥狀的發(fā)生。對于生物標(biāo)志物的研究，在未來有望能夠指導(dǎo)診斷和治療方法。

關(guān)鍵詞：兒童青少年；雙相情感障礙

在近一個世紀(jì)才有關(guān)于青少年和青春期前兒童的躁狂發(fā)作的文獻(xiàn)報道[1]。對否認(rèn)存在兒童雙相情感障礙意見，近些年逐漸減少；但其患病率的問題仍存有爭議。目前兒童期躁狂發(fā)作仍被認(rèn)為是一種少見的疾病。但有學(xué)者報道有2/3患有雙相情感障礙的成年人，是在兒童期或者青春期就已經(jīng)開始發(fā)病了[2]。這種起病早的雙相情感障礙的治療難度更大，預(yù)后更差。Leverich等學(xué)者提出，在符合躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童中，有16%的患兒沒有經(jīng)過精神科系統(tǒng)治療[3]。一些兒童期多動癥的研究表明，在一些假陽性和假陰性的病歷中，患雙相情感障礙的風(fēng)險很大。事實(shí)上，在沒有篩查的流行病學(xué)樣本中，雙相情感障礙是受損嚴(yán)重的疾病[4]。同樣，僅管在青少年中雙相情感障礙的診斷率已經(jīng)大幅提高，但在青少年中的患病率遠(yuǎn)低于成年人群中的患病率。

目前是否對兒童期雙相情感障礙做出診斷，對我們提出了挑戰(zhàn)。如果父母患有雙相情感障礙，其子女患病的風(fēng)險也增加，如出現(xiàn)自殺、犯罪以及吸毒和社會功能障礙等。但也要避免過度診斷和過度治療，因為服用精神科藥物存在很多不良反應(yīng)。因此，本文的重點(diǎn)不是對雙相情感障礙患病率的討論，而是在總結(jié)了近幾年文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出了對兒童和青少年期雙相情感障礙的診斷和治療，以及這些診斷和治療與兒童和青少年成長的利弊關(guān)系。

1診斷

1.1癥狀 在《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》（第四版，修訂版）（DSM-Ⅳ-TR）中的雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于兒童、青少年和成人都是適用的。然而在青少年中這些癥狀表現(xiàn)有差異。躁狂表現(xiàn)是雙相情感障礙的標(biāo)志，還有興奮、煩躁、自我夸大，睡眠需求減少，思維奔逸，注意力不集中，活動增加，行為魯莽等表現(xiàn)。這些癥狀持續(xù)一周，并排除軀體疾病以及物質(zhì)濫用。但是魯莽、粗暴和/或沖動行為常常是兒童和青少年期的性格特點(diǎn)，特別是對于診斷輕躁狂，這點(diǎn)非常重要。常以此來區(qū)分正常的兒童期行為和精神疾病的癥狀。患者的興奮狀態(tài)必須是和周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)的，超出一般常人的狀態(tài)，這樣才能被認(rèn)定為是病理癥狀。其他癥狀還需要深入調(diào)查，如失眠和睡眠需要減少的區(qū)別；前者是試圖入睡但是入睡非常困難，后者是由于感覺不到身體疲乏而早醒，認(rèn)為短短幾小時的睡眠對于他恢復(fù)體力已經(jīng)足夠了。研究表明青少年的雙相情感障礙中約有80%伴有煩躁的癥狀。伴有合并癥和家族史陽性的患者比單純輕躁狂患者的癥狀表現(xiàn)更為嚴(yán)重[5]。

1.2診斷 雙相情感障礙Ⅰ型的診斷是患者已經(jīng)有至少1次躁狂發(fā)作或者混合躁狂（躁狂與抑郁并發(fā)）的情況。在一定時期患者出現(xiàn)了與他既往不同或者不符合正常社會規(guī)范的顯著變化。雙相情感障礙Ⅱ型的診斷是患者至少有1次輕躁狂和1次抑郁發(fā)作的情況。美國科學(xué)院建議，DSM-IV-TR的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)用于兒童和青少年數(shù)，該標(biāo)準(zhǔn)允許在兒童和青少年中使用BD-I，BD-II，或BD-NOS[6]。

2鑒別診斷

2.1與兒童注意力缺陷多動障礙 雙相情感障礙的特征是：注意力不能集中和明顯的躁狂發(fā)作。如果一個孩子的注意力非常容易分散和活動過多，那么這些癥狀將有助于ADHD的診斷以及BD的傾向。如果僅有注意力不集中，伴有多動癥狀，沒有明顯的情緒癥狀如煩躁等，就傾向于ADHD的診斷。如果上述癥狀重疊出現(xiàn)則發(fā)展為雙相情感障礙的可能性較大。

2.2與抑郁癥 鑒別診斷的關(guān)鍵是篩選躁狂或輕躁狂發(fā)作伴有的抑郁癥狀。有些輕躁狂的癥狀是可以接受的，如精力充沛，自信心強(qiáng)等。重要的是要確定這些癥狀是否確實(shí)包含一個\"能夠回歸正常\"的狀態(tài)或他們是否實(shí)際上是一個\"比正常的更好\"的狀態(tài)。混合期是在兒童雙相情感障礙中很常見的，所以臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這種情況，患者可能在躁狂或輕躁狂的同時又出現(xiàn)了抑郁發(fā)作。

2.3與易怒 在DSM-IV-TR中表明易怒的一個核心癥狀是躁狂和輕度躁狂。易怒會造成診斷青少年雙相情感障礙出現(xiàn)混淆。易怒也是一個診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以在抑郁發(fā)作、廣義焦慮障礙中發(fā)生。易怒還常伴隨著普遍發(fā)育障礙、行為障礙、多動癥、物質(zhì)濫用、強(qiáng)迫障礙等。因此，重要的是要確定易怒一般是有一定原因的，過后患者的情緒能夠恢復(fù)到正常水平。而雙相情感障礙的患者，這種情緒的不穩(wěn)定性要持續(xù)存在一段時間。

3患病率

Merikangas等學(xué)者公布的數(shù)據(jù)表明，在1994～1995年與2002～2003年相比，青年雙相情感障礙的患病增長了40倍[7]。后國家共病調(diào)查補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)，在年齡從13～14年和17～18年中，大約有1%的青少年存在嚴(yán)格定義的雙相情感障礙，6.2%有雙相譜系障礙的癥狀[8]。最近的Meta分析流行病學(xué)研究，在1985年和2007年間，包括222名青少年兒童雙相情感障礙，平均患病率的雙極譜系障礙為1.8%（95%可信區(qū)間，1.1%～3.0%），平均患病率為1.2%（95%可信區(qū)間，0.7%～1.9%）[9]。

4治療

4.1藥物治療 對于兒童雙相情感障礙，隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗大部分都集中在急性躁狂。對于雙相情感障礙的急性期和維持治療，抗抑郁藥物不是常規(guī)治療藥物。最近的薈萃分析急性躁狂癥實(shí)驗，其中包括5項試驗（1140人參加）評估二代抗精神病藥（喹硫平、利培酮、鹽酸齊拉西酮、奧氮平和阿立哌唑）和4個試驗（469人參加）使用非典型抗精神病藥物治療的兒童雙相情感障礙。結(jié)果表明使用抗精神病藥治療比單純使用心境穩(wěn)定劑治療，療效更為有效。心境穩(wěn)定劑的組合治療如鋰或丙戊酸鈉組合治療，療效更好。治療依從性差與其預(yù)后不良有關(guān)[10]。

4.2心理治療 心理治療是藥物治療的輔助治療方法。包括心理教育，增加其在心理上接受疾病，以提高對藥物治療的依從性。提高承受壓力的能力，鞏固家庭的保護(hù)作用。以家庭為中心的治療，著重強(qiáng)調(diào)減少情感的表達(dá)，包括批評、敵意和情感過度宣泄等。行為治療包括調(diào)節(jié)目標(biāo)情緒，顯著改善患者的抑郁癥狀、情緒失控、自殺和非自殺性自傷的行為。其他的方法，包括適應(yīng)人際交往和社會節(jié)奏，以及認(rèn)知行為治療和多組心理教育治療，這些在治療都能收到客觀的效果。

5結(jié)論

在過去的15年中，對于兒童和青少年雙相情感障礙在診斷和治療方面都有了實(shí)質(zhì)性的快速進(jìn)展。根據(jù)DSM-IV-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)，評估時要考慮到兒童發(fā)生雙相情感障礙的合并癥，以及核心癥狀，以提高診斷的準(zhǔn)確性。治療上以心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)，可合并使用抗精神病藥物。輔助的心理治療對于疾病的恢復(fù)很重要。診斷和鑒別診斷在一定程度上都受制于評估的主觀性質(zhì)，所以對于生物標(biāo)志物作為診斷依據(jù)有迫切的需要。預(yù)防雙相情感障礙及其合并癥是非常值得嘗試的挑戰(zhàn)。雙相情感障礙對于兒童的心理和情緒發(fā)展都有很大的敝處，所以如果能夠減少雙相情感障礙及其合并癥的發(fā)生將是一個巨大的成功。

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編輯/申磊