醫(yī)護協(xié)作在神經(jīng)內(nèi)科老年鼻飼患者有效防止誤吸中的應用

目前，腦血管病已成為導致人類死亡的三大疾病之一，而神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者常伴有吞咽困難及飲水嗆咳，需留置胃管進行鼻飼來維持患者水、電解質(zhì)平衡和足夠的營養(yǎng)支持。然而，鼻飼最易發(fā)生且最危險的并發(fā)癥就是反流和誤吸。因此，筆者通過醫(yī)護協(xié)作盡早評估發(fā)現(xiàn)誤吸的危險因素，實施行之有效的預見性護理，大大減少老年鼻飼患者誤吸的發(fā)生，縮短平均住院日，節(jié)省醫(yī)療資源，提高老年鼻飼患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將神經(jīng)內(nèi)科老年鼻飼患者誤吸的原因及醫(yī)護協(xié)作的護理體會綜述如下。

1老年鼻飼患者誤吸的原因

1.1生理因素 年齡因素是誤吸的重要危險因素。隨著年齡增長，老年人的食管括約肌松弛，咽喉部感知覺減退，吞咽、咳嗽反射減弱，易發(fā)生返流及誤吸。老年患者身臟器功能退化，長期臥床，胃腸蠕動減慢，大量食物滯留，造成胃潴留導致誤吸[1]。

1.2病理因素 老年人往往并發(fā)多系統(tǒng)疾病，需要長期服用多種藥物。一些疾病和用藥可導致誤吸和吸入性肺炎[2]。

1.3實施鼻飼體位不當 胃管置入后，使食管相對關(guān)閉不全，賁門括約肌相應松弛。當鼻飼時和鼻飼后體位不當，平臥位及床頭過低時，胃內(nèi)容物就會反流引起誤吸。

1.4鼻飼速度及溫度的影響 老年患者胃腸道功能減弱，常規(guī)鼻飼一般是間斷注食器喂食。若速度過快、營養(yǎng)液的溫度過冷均可引起胃痙攣、胃排空延遲，胃潴留等，進而引發(fā)嘔吐誤吸。

1.5鼻飼后短期內(nèi)行吸痰 某些疾病的老年患者痰液增多，鼻飼后短期內(nèi)行吸痰，易引發(fā)咳嗽及嘔吐反射，出現(xiàn)反流及誤吸。

1.6鼻飼管置入過淺 鼻飼管常規(guī)置入長度是從發(fā)際到劍突（45～55 cm），且一次性硅膠胃管的第一節(jié)側(cè)孔距尖端約8 cm，按常規(guī)置管長度，側(cè)孔可能會在賁門上食管內(nèi)，此時易發(fā)生返流與誤吸。

1.7鼻飼飲食的因素 若鼻飼飲食為滲透壓過高且不易消化的流食或溫度較低，也易引起消化不良出現(xiàn)返流。

1.8醫(yī)生未將測定胃殘余量納入醫(yī)囑 由于臨床中大量新護士經(jīng)驗不足，注食時不測定胃殘余量，未準確判斷胃殘余就行鼻飼，而引起胃潴留加重，出現(xiàn)返流。

2誤吸的預防和護理

2.1適宜的胃管和置入長度 根據(jù)患者耐受情況，選擇合適胃管。一般14號胃管，相對管徑細，可降低營養(yǎng)液滴速，而減少誤吸發(fā)生。趙曉麗等[3]認為，延長置管10 cm可使鼻飼管3個側(cè)孔全部進入胃內(nèi)，有效防止反流和誤吸。

2.2鼻飼前確保鼻飼管位置正確 鼻飼管固定不良引起的移位或脫落常會導致誤吸。因此，每次鼻飼前均需確認胃管位置的正確。傳統(tǒng)方法有聽診、觀察氣過水聲、回抽胃內(nèi)容物。有研究認為[4]，回抽胃內(nèi)容物來判斷胃飼管位置準確率為50%，而用聽診的準確率為84%。毎班測量鼻腔外胃管長度，做好交接和記錄，可及早發(fā)現(xiàn)胃管移位預防返流。

2.3選擇合適的體位 患者仰臥位時不能吞咽分泌物，取坐位時可增加腹內(nèi)壓，在食道下段括約肌功能低下時，可增加誤吸危險。患者鼻飼時最好取半臥位，床頭抬高30°～40°，鼻飼中和鼻飼后30～60 min保持患者體位相對穩(wěn)定?？捎行ьA防誤吸發(fā)生[5]。

2.4鼻飼的量、速度及溫度要適宜 鼻飼營養(yǎng)液要控制好溫度、輸注方式以及速度等。鼻飼液溫度一般為37℃～42℃，可用恒溫器控制溫度。一般用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入代替間隙喂養(yǎng)。間歇輸注是指營養(yǎng)泵管緩慢滴入，4～6次/d，400～600 ml/次，每次輸注時間30～60 min[6]。為減少胃潴留，建議采用營養(yǎng)泵均勻滴入，使營養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長消化吸收時間，滴速一般為100 ml/h[7]。如無條件應正確鼻飼，用注食器分次緩慢灌注，循序漸進，從100～150 ml開始，間隔時間不少于2 h，增加50～70 ml/次，2～4次后鼻飼量增加至250～300 ml，4～6次/d[3]。

2.5減少胃殘余量 通過回抽胃內(nèi)容物來確定殘余量，每次注食前將胃內(nèi)殘留液抽出。當胃內(nèi)容物≥100 ml，可增加反流和誤吸的危險，此時應延遲或暫停輸注[8]。抽吸時注意體位，平臥時胃液在胃底部，右側(cè)臥位儲于胃竇部。如量多或患者訴腹脹，腹部聽診無腸鳴音及時報告醫(yī)生，停止鼻飼。長期臥床鼻飼者鼓勵或協(xié)助做主動或被動活動，如床上肢體活動，腹部按摩等幫助消化與吸收。為降低胃殘余量，可給胃動力藥物。

2.6加強口腔護理 誤吸入氣道的物質(zhì)有3種：口咽細菌、微粒物質(zhì)或酸性胃內(nèi)容物。口腔、咽部分泌物中的細菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危險因素。對于意識障礙、吞咽困難的患者，極易將帶菌的唾液誤吸入呼吸道內(nèi)。因此口腔護理對預防吸入性肺炎非常重要。

2.7及時發(fā)現(xiàn)誤吸 大量胃內(nèi)容物誤吸可致窒息，少量誤吸可引起吸入性肺炎?；杳曰颊咄人詼p弱，不易發(fā)現(xiàn)誤吸。因此在注食前吸凈口咽部分泌物，注食后30 min內(nèi)不予吸痰，減少誤吸。對有誤吸史的老年患者，應全方位評估、預防和加強巡視。一旦誤吸發(fā)生呼吸困難、窒息等應立即取右側(cè)臥位，放低頭部，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽盡胃內(nèi)容物防止進一步反流。

2.8醫(yī)生合理用藥 病情許可，老年人避免用茶堿類、阿托品類、鈣拮抗劑、多巴胺、酚妥拉明等降低食管下段括約肌壓力的藥物，必要應用時，嚴格把握禁忌癥并觀察藥物療效及副反應。

2.9規(guī)范化醫(yī)囑 對于老年鼻飼患者，醫(yī)生應根據(jù)患者病情及鼻飼次數(shù)等在長期醫(yī)囑單下相應醫(yī)囑：床頭抬高30°，測定胃殘余每隔4～6 h一次（具體根據(jù)鼻飼速度，鼻飼液種類，患者的胃腸功能等），尤其是年老體弱消化功能差的患者，先確定有無胃殘余，同時病歷記錄殘余量，通知醫(yī)生，醫(yī)護協(xié)作分析原因，暫停進食或予助消化藥物，繼續(xù)鼻飼者宜半量等，這樣年輕沒經(jīng)驗的護士只要遵醫(yī)囑就可有效避免返流，同時也約束并規(guī)范了護士的操作。

2.10加強鼻飼的健康教育 向家屬、主要照顧者及清醒患者做好鼻飼的健康宣教，說明鼻飼的目的，由護士介紹鼻飼相關(guān)知識，并進行操作示范，對帶管回歸家庭后防止返流有重要意義。

3結(jié)論

通過上述護理措施，醫(yī)護的有效協(xié)作，大大減少了神經(jīng)內(nèi)科老年鼻飼患者誤吸的發(fā)生。同時醫(yī)護協(xié)作能更加及時找出原因并制訂相應的措施，既能有效減少和預防吸入性肺炎的發(fā)生，又能保證患者有足夠的營養(yǎng)支持，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]舒珍，董瑩瑩.老年腦梗死吞咽困難患者鼻飼反流誤吸的原因分析與護理[J].護理實踐與研究，2011，8（24）：59-60.

[2]陳少華，盧少萍，林文英.高齡鼻飼患者誤吸原因及護理進展[J].現(xiàn)代臨床護理，2008，7（3）：60-62.

[3]趙曉麗，馮亞茹，張平平，等.腦卒中患者鼻飼管插入長度探討[J].中國實用護理雜志，2004，20（6）：13-14.

[4]侯學榮.腦卒中患者誤吸的原因分析及干預措施[J].中國中醫(yī)急癥，2006，15（7）：800-801.

[5]韋蘭春.老年腦卒中患者鼻飼誤吸原因及護理進展[J].全科護理，2008，6（8A）：1981-1982.

[6]張曉奕，孫宇巖.老年鼻飼患者誤吸原因分析與處理[J].國際護理學雜志，2010，29（12）：1829-1830.

[7]魏金霞.護理干預對老年鼻飼患者反流及誤吸的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（14）：1807.

[8]邵翠霞，劉艷云，趙迎節(jié).鼻飼患者誤吸的原因分析及護理對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（13）：1860-1869.編輯/肖慧