動(dòng)力髖螺釘加拉力螺釘與鎖定加壓鋼板治療老年順行性股骨粗隆間骨折的臨床研究

劉世杰

股骨粗隆間骨折是四肢常見骨折，常見于老年人，可引起褥瘡等并發(fā)癥，病死率高，常出現(xiàn)髖內(nèi)翻的后遺癥。為使患者早期離床鍛煉，促進(jìn)全身功能快速康復(fù)，現(xiàn)在手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已成為首選的治療方法［1］。目前廣泛應(yīng)用的側(cè)方鋼板固定物主要是動(dòng)力髖螺釘加拉力螺釘和鎖定加壓鋼板。本研究比較兩種方法在臨床上的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究隨機(jī)抽取順德第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院骨科于2010年3月～2012年3月收治的90例需行手術(shù)內(nèi)固定治療的老年順行性股骨粗隆間骨折患者。入組患者除外開放性骨折及病理性骨折，且患者無(wú)糖尿病、冠心病、COPD等內(nèi)科合并疾病。入組患者按照隨機(jī)對(duì)照分組的原則隨機(jī)分為兩組，各45例。兩組患者的年齡、性別、骨折分型等一般情差異況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組采用LCP(locking compression plate)，研究組采用 DHS(dynamic hip screw)+拉力螺釘固定。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal and epidural anesthesia，CSEA)或者氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉。取仰臥位，手術(shù)入路：股骨外側(cè)。自股骨粗隆向下切開，充分暴露骨折斷端，充分恢復(fù)股骨粗隆部骨結(jié)構(gòu)的完整性，保證對(duì)位、對(duì)線良好。研究組方法：打入動(dòng)力髖螺釘、安放鋼板，再在動(dòng)力髖螺釘上方打入一枚抗旋轉(zhuǎn)拉力螺釘(counter-rotation lag screw)。對(duì)照組方法：植入適當(dāng)長(zhǎng)度粗隆部解剖形鎖定加壓鋼板，在靠近骨折兩端用兩個(gè)加壓拉力螺釘固定。術(shù)中、術(shù)畢均使用C-形臂X光機(jī)透視，保證骨折端復(fù)位滿意。手術(shù)結(jié)束前徹底止血、沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 圍手術(shù)期給予抗生素預(yù)防感染治療及對(duì)癥支持治療。術(shù)后早期型床上肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，以及伸屈患髖、膝及足部主動(dòng)的功能鍛煉。術(shù)后1～2周開始下床扶雙拐但患肢不負(fù)重下地活動(dòng)。研究組患者術(shù)后2周后開始扶雙拐保護(hù)下逐漸患肢部分負(fù)重，而對(duì)照組患者術(shù)后1月部分負(fù)重。術(shù)后每月門診復(fù)查，根據(jù)患者骨折類型、術(shù)后骨折部位的穩(wěn)定性及X線片顯示的骨生長(zhǎng)情況決定每個(gè)患者何時(shí)增加負(fù)重或完全負(fù)重等，個(gè)體化診療。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露量(一次曝光按0.18 mgy計(jì)算)、骨折愈合時(shí)間，觀察各種并發(fā)癥(髖內(nèi)翻、下肢長(zhǎng)短、內(nèi)固定斷裂等)的發(fā)生率。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：①X線片上提示骨折線模糊；②有連續(xù)性骨小梁通過(guò)；③局部疼痛消失。療效評(píng)定按Sander標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的疼痛、行走步態(tài)、活動(dòng)、功能、肌肉力量、日常生活、放射學(xué)等進(jìn)行評(píng)分。55～60分為優(yōu)、45～54分為良，35～44分為差，＜35分為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS 13.0進(jìn)行處理。檢驗(yàn)方法采用 t檢驗(yàn)和四格表資料 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取 α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中X線暴露量、并發(fā)癥發(fā)生率及優(yōu)良率等均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(表1)

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

優(yōu)良率研究組 45 84.3±12.4 310.8±53.7 0.56±0.06 13.4±1.5 2.22% 75.56%(n=34)組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中X線暴露量(mgy)骨折愈合時(shí)間(w)并發(fā)癥發(fā)生率＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.049 0.046對(duì)照組 45 96.7±14.5 394.6±68.4 0.97±0.11 15.7±2.1 13.33% 55.56%(n=25)P值

3 討論

股骨粗隆間骨折是四肢常見骨折，常見于老年人。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過(guò)度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折保守治療因長(zhǎng)期臥床，?？梢鹑殳彙Ⅲy內(nèi)翻等并發(fā)癥，死亡率較高。目前除少數(shù)穩(wěn)定型患者采用保守治療外，為使患者早期離床鍛煉，促進(jìn)全身功能快速康復(fù)，現(xiàn)在手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已成為首選的治療方法。骨折的手術(shù)的目的是為了獲得良好的復(fù)位，早期牢固的內(nèi)固定及功能鍛煉可明顯減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者盡早恢復(fù)正常的功能活動(dòng)。股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定術(shù)式包括髓內(nèi)固定、側(cè)方鋼板固定，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。DHS、LCP是目前廣泛應(yīng)用的側(cè)方鋼板固定物。

動(dòng)力髖螺釘堅(jiān)固性較強(qiáng)，同時(shí)具有加壓和滑動(dòng)的兩項(xiàng)功能，設(shè)計(jì)符合股骨上段生物力學(xué)原則，DHS內(nèi)固定牢固可靠、確切，患者能早期活動(dòng)和負(fù)重。DHS聯(lián)合拉力螺釘?shù)姆椒ㄓ袃?nèi)在的角穩(wěn)定性，從而利用其滑動(dòng)裝置，在順行性股骨粗隆間骨折患者負(fù)重時(shí)產(chǎn)生動(dòng)力加壓得作用，再加拉力螺釘抗旋轉(zhuǎn)，有效地穩(wěn)定骨折端，促進(jìn)骨折愈合。在治療股骨粗隆部骨折中更具優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格相對(duì)便宜。而LCP則用多枚長(zhǎng)鎖定螺釘將包含骨折的近段鎖定于鋼板上，從而形成可靠的角穩(wěn)定性，但因?yàn)槁葆斴^DHS主釘要小，加上老年患者骨質(zhì)疏松，固定的強(qiáng)度較差，負(fù)重時(shí)不產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用，骨折端容易產(chǎn)生松動(dòng)，穩(wěn)定性較差，不利于骨折端愈合，且費(fèi)用較為昂貴。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)CP的手術(shù)療效要好于DHS，根據(jù)我們多年的臨床觀察，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，主要根據(jù)骨折類型而選擇，但DHS加拉力螺釘固定老年股骨性順股骨粗隆間骨折的療效明顯優(yōu)于LCP［2］。

采用固定效果確切、損傷小、操作時(shí)間短、以最小創(chuàng)傷步驟置入的DHS是最好的選擇［3］。DHS固定雖然對(duì)骨折產(chǎn)生加壓作用，但單枚螺釘不能完全控制股骨頭、頸的旋轉(zhuǎn)，存在發(fā)生髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中在大粗隆外側(cè)經(jīng)股骨頸上方向股骨頭旋轉(zhuǎn)中心打入一枚拉力螺釘，在骨折線外上方產(chǎn)生加壓，恢復(fù)抗張力側(cè)抗張力作用，從而增加股骨頭、頸的抗扭轉(zhuǎn)力，使得骨折端的穩(wěn)定性增加。術(shù)后患者早期下床及負(fù)重活動(dòng)，明顯減少患者的住院及治療時(shí)間，具有很好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

［1］ 鄧萬(wàn)祥，趙胡瑞，劉剛，等．人工髖關(guān)節(jié)置換在高齡股骨粗隆間骨折的應(yīng)用．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(11)：951-952.

［2］ 鄭國(guó)富，鄭俊，金偉強(qiáng)．鎖定加壓鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較．中醫(yī)正骨，2011，23(5)：37-39.

［3］ 陳科明，白龍，于志勇．DHS與PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評(píng)價(jià)．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(11)：110-111.