統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的新思考

王春光

摘 要：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障是中國城鄉(xiāng)一體化發(fā)展進程中的重要內(nèi)容，對于消除城鄉(xiāng)差別、推進社會公平具有十分重要的意義。近年來，中國的農(nóng)村社會保障制度建設(shè)進展迅速，特別是在醫(yī)療保障領(lǐng)域，農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度已經(jīng)全面建立并覆蓋到廣大農(nóng)村地區(qū)，不僅有效地幫助農(nóng)民防病治病，而且有助于廣大農(nóng)民避免“因病致貧”。盡管如此，與城市較為發(fā)達的醫(yī)療保險制度相比，農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度仍比較落后，亟須進一步提高和改進。筆者在充分肯定中國農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度積極作用的基礎(chǔ)上，指出城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度的弊端，并進一步分析了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障已經(jīng)具備的有利條件，以及未來統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)重點解決的問題和采取的對策。

關(guān)鍵詞：社會保障；醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；農(nóng)村新型合作醫(yī)療；社會公平；對策

中圖分類號：D632.1 文獻標志碼：A 論文編號：casb14110085

Abstract： Balancing urban and rural social security is an important part of Chinas development of urban and rural integrated process. It is also of great significance for eliminating the differences between town and country and promoting social justice. In the past years， the rural social security in China has made an outstanding progress. In the field of medical care， a new rural cooperative medical system has been established and promoted fast in the countryside. It has taken a great role not only in saving farmers from suffering from the diseases and keeping them in good health， but also helping them get rid of being poor because of sickness. But comparing with the advanced medical security system in city， it is still undeveloped and needed to be improved. On the basis of confirming the big role of the new rural cooperative medical care system， this paper pointed out the shortcomings of urban and rural binary medical security system. Then the author analyzed the advantageous conditions of integrating urban and rural medical security systems， and suggested the key issues to be dealt with and the counter-measures to be adopted in the future.

Key words： Social Security； Medical Security； Integration of Town and Country； New Rural Cooperative Medical Care； Social Justice； Countermeasures

0 引言

進入21世紀以來，中國農(nóng)村社會保障制度獲得了前所未有的發(fā)展，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生方面，社會保障建設(shè)的成就尤其顯著，具體體現(xiàn)在5個方面[1]：第一，制度建設(shè)取得突破性進展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及農(nóng)村醫(yī)療救助制度得到全面實施，農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度已經(jīng)初步建立。第二，覆蓋人群迅速擴大。截至2011年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)已達8.32億，全國農(nóng)民的參合率已達97.5%[1]，在廣大農(nóng)村地區(qū)已基本實現(xiàn)人人皆享有醫(yī)療保障。第三，保障水平得到較大幅度地提高。政府各級財政部門對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標準，已從過去的每人每年40元提高到2012年的240元以上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的最高支付限額也已達到中國農(nóng)民年人均純收入的6倍以上[1]。第四，農(nóng)村醫(yī)療保障資金的規(guī)模不斷增長，各級政府對農(nóng)村醫(yī)療保障的支持力度正在穩(wěn)步持續(xù)加大。第五，農(nóng)村醫(yī)療保障管理公共服務(wù)體系初步形成，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)并向行政村延伸。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和普及，為廣大農(nóng)民防病治病、提高健康水平以及避免因病致貧和因病返貧起到了十分重要和積極的作用，也為中國新農(nóng)村建設(shè)特別是農(nóng)村經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展做出了積極貢獻。但是，隨著中國城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城市醫(yī)療保險制度之間的差距日趨顯現(xiàn)，城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度上的不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)、不銜接等問題日益凸顯，嚴重影響到國家社會保障制度的公平性和管理效率，這對于中國進一步建立和推進覆蓋全民、公平公正的社會保障制度形成嚴峻的挑戰(zhàn)。

1 城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度所顯現(xiàn)出的弊端

1.1 制度有別，管理權(quán)限分割

長期以來，中國城鄉(xiāng)二元化的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了城鄉(xiāng)在社會保障制度方面也呈現(xiàn)“雙軌制”或者“多軌制”運行的情形。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，城市有城市職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩部分，而農(nóng)村則推行的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療。制度上的城鄉(xiāng)有別，造成了管理部門分設(shè)及管理權(quán)限上的分割，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險屬于人力資源和社會保障部門管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則屬于衛(wèi)生部門管理，各部門經(jīng)辦機構(gòu)辦理各自的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，不僅不利于不同制度之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作，而且妨礙了國家社會保障制度的統(tǒng)一。

1.2 管理上的重復(fù)低效與資源浪費

由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障分屬不同的機構(gòu)管理，這種制度分設(shè)、管理分割必然造成城鄉(xiāng)不同的經(jīng)辦機構(gòu)在開發(fā)信息系統(tǒng)、維護系統(tǒng)日常運行以及管理和服務(wù)等諸多方面不可避免的重復(fù)勞動與資源浪費。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障建立和運行以來的實踐證明，這種分割式管理不僅會大大增加管理成本，而且也極易造成管理效率的降低。同時，管理分割也容易導(dǎo)致管理部門在行使權(quán)限過程中產(chǎn)生矛盾和沖突，進而造成不同制度之間的銜接困難。特別是對于因打工而頻繁轉(zhuǎn)換于城鄉(xiāng)之間的農(nóng)民工來說，受交通不便、文化水平低等條件所限，這些多頭管理、互相之間銜接困難的醫(yī)療保障對于他們就顯得更加復(fù)雜和不便。

1.3 銜接困難而導(dǎo)致農(nóng)民重復(fù)參保、政府重復(fù)補貼與應(yīng)保未保

城鄉(xiāng)兩套甚至多套醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)體系的存在，不僅給許多人的參保選擇帶來了困惑，而且容易造成重復(fù)參保甚至參?？瞻?，這方面最為典型的是農(nóng)民工群體及其隨行子女。在很多地方，許多農(nóng)民工為了不被漏保，往往在參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的同時，還在家鄉(xiāng)參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其隨行子女（主要指在城鎮(zhèn)入學(xué)的農(nóng)村中小學(xué)生）也大都同時繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這種重復(fù)參保不僅給參保人帶來了比較重的經(jīng)濟負擔(dān)，而且也造成政府財政方面的重復(fù)補貼，極大地加重了政府的負擔(dān)和管理成本。根據(jù)審計署的全國社會保障資金審計結(jié)果，部分險種間存在重復(fù)參保和轉(zhuǎn)移接續(xù)困難問題，截止2011年底，共有1086.11萬人重復(fù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，造成財政多補貼17.69億元，9.57萬人重復(fù)報銷醫(yī)療費用1.47億元[2]。大量重復(fù)補貼明顯地增加了各級財政的不合理負擔(dān)，使不少本已債臺高筑的地方政府在財政上更雪上加霜，不堪重負；而同時，因各種原因造成的“遺漏參保”、“中斷參保”現(xiàn)象也普遍存在，其中不乏“應(yīng)保未?！比藛T，從參保對象看，農(nóng)民工、參合農(nóng)民中的“農(nóng)轉(zhuǎn)居”人員、大學(xué)生等幾類群體是重復(fù)參保和遺漏參保、中斷參保的主要人群[3]。

1.4 保障水平高低不齊，有違社會保障制度的公平性

城鄉(xiāng)有別的二元醫(yī)療保障制度，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保障在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平上都存在明顯差距。比如在籌集資金方面，城市居民醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，城市的資金量一般也比農(nóng)村更為充足，城市居民享受到的醫(yī)療保障也就更高一些；而農(nóng)村醫(yī)療保障均以縣為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌層級低，資金量有限，農(nóng)民享受到的醫(yī)療保障水平也就相應(yīng)降低。另外，當(dāng)前大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)資源集中在城市，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源更是集中在少數(shù)大城市，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源缺乏、醫(yī)療技術(shù)水平低下的狀況并未得到根本性的改變，醫(yī)療服務(wù)水平的城鄉(xiāng)差距依然巨大，廣大農(nóng)民享受到的醫(yī)療保障水平和服務(wù)水平均遠遠落后于城市民眾。盡管目前絕大多數(shù)農(nóng)民都已參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，基本上實現(xiàn)了人人皆保，但保障水平的低下（主要是報銷比例低于城市），又使得這種保障遠遠不能滿足農(nóng)民的大病支出需求，相當(dāng)數(shù)量的大病農(nóng)民家庭仍不能完全擺脫因病致貧、因病返貧的窘境。長此以往，不僅會繼續(xù)加劇中國城鄉(xiāng)之間民眾生活水平上業(yè)已存在的明顯差距，而且會嚴重損害中國以全民保障為目標的社會保障制度的公平性，不利于“全面建設(shè)小康社會”的國家發(fā)展大目標的實現(xiàn)。

1.5 阻礙了社會的正常流動和城鎮(zhèn)化的進程

城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障等社保制度的差異，加上中國社會保障的地方化、碎片化狀態(tài)，導(dǎo)致不同醫(yī)療保障制度之間不僅保障水平差距大，而且相互轉(zhuǎn)換十分困難，這直接影響到中國市場經(jīng)濟運行中人力資源的合理流動，一定程度上妨礙了經(jīng)濟和社會的發(fā)展。隨著城鄉(xiāng)一體化進程的推進，“城鄉(xiāng)居民的身份界限日漸模糊，勞動力崗位變換與個人社會身份變更頻繁，管理部門的分散使得醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題也就越發(fā)突出”[4]。比如中國數(shù)量龐大的農(nóng)民工，據(jù)國家統(tǒng)計局2013年統(tǒng)計有近2.7億人[5]之多，他們?yōu)樯嬙诔鞘凶罾圩钆K最危險的行業(yè)終日勞作，但是絕大多數(shù)人卻不能享受與城市職工或居民同等的勞動就業(yè)與社會保障待遇，不能最終落戶城市，成為城市市民，這種“逆城市化”現(xiàn)象已經(jīng)并且正在阻礙著中國的城鎮(zhèn)化進程，因為城鎮(zhèn)化并非簡單地土地城鎮(zhèn)化，而是人的城鎮(zhèn)化。

鑒于以上諸種問題的存在，進一步整合與統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保障逐步成為社會的共識并被提上政府決策日程。2012年中國人力資源和社會保障部、發(fā)展改革委、民政部、財政部、衛(wèi)生部、社?；饡餐贫ǖ摹渡鐣Ｕ稀笆濉币?guī)劃綱要》明確指出：“在充分認識社會保障事業(yè)加快發(fā)展的有利條件的同時，也必須清醒地看到，中國社會保障體系還不完善，城鄉(xiāng)社會保障發(fā)展還不平衡，廣大農(nóng)村地區(qū)社會保障發(fā)展嚴重滯后，一些基本保障制度覆蓋面比較窄”；“城鄉(xiāng)間、不同群體間社會保障待遇差距仍然較大，矛盾比較突出”，因此，“隨著城鎮(zhèn)化進程的不斷推進，加強制度整合、銜接和推進管理服務(wù)一體化的要求日趨緊迫”[6]。

2 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障已成為大勢所趨

2.1 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保障是中國城鄉(xiāng)一體化發(fā)展目標的重要內(nèi)容之一

中國政府很早就認識到城鄉(xiāng)二元體制不利于國家的長遠發(fā)展，因此在囿于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平所限而建立與城市有別的農(nóng)村社會保障制度的同時，中國政府也立足長遠，將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展作為一項重要政策，意圖在發(fā)展中逐漸縮小城鄉(xiāng)差別，最終走向共同富裕。早在2002年11月，黨的十六大就明確提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的方略，指出“建立健全同經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障體系，是社會穩(wěn)定和國家長治久安的重要保證”。

2006年10月，黨的十六屆六中全會明確提出到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，2007年11月，黨的十七大更進一步提出要促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化。黨的十七屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃的建議》中，提出要在社會保障方面繼續(xù)堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針，加快推進覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系建設(shè)。

2010年全國人大制定和頒布了《中華人民共和國社會保險法》（2011年7月開始實施），這是中國第一部社會保障領(lǐng)域的國家級立法。在這部重要的法律中，不僅明確提出“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況，可以將城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險和新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險合并實施”，并且將新型農(nóng)村合作醫(yī)療列入基本醫(yī)療保險范圍，從而在法律上確定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有社會醫(yī)療保險的性質(zhì)，為未來統(tǒng)籌城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度奠定了法律基礎(chǔ)。2012年中國人力資源和社會保障部、發(fā)展改革委、民政部、財政部、衛(wèi)生部、社?；饡餐贫ㄍ瞥隽恕渡鐣Ｕ稀笆濉币?guī)劃綱要》，該綱要再次強調(diào)社會保障與人民幸福安康息息相關(guān)，事關(guān)改革開放和社會主義現(xiàn)代化事業(yè)全局，為此中國必須“加快城鄉(xiāng)社會保障統(tǒng)籌，穩(wěn)步推進保障制度和管理服務(wù)一體化建設(shè)”。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障體系方面，重在“推進制度整合和城鄉(xiāng)銜接，促進城鄉(xiāng)一體化社會保障體系建設(shè)”。作為社會保障領(lǐng)域第一個國家級專項規(guī)劃，《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》對“十二五”時期中國社會保障體系建設(shè)進行了全方位、系統(tǒng)化的布局和謀劃，它的制定頒布，充分體現(xiàn)了黨中央、國務(wù)院對社會保障工作的高度重視，凸顯了黨和政府立黨為公、執(zhí)政為民的理念。

“從黨的十六大到黨的十八大，以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展為顯著標志，社會保障體系建設(shè)進入城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋、全面發(fā)展時期。黨的十六大提出了全面建設(shè)小康社會的奮斗目標，將社會保障體系比較健全作為一項重要指標，對城鄉(xiāng)社會保障制度改革提出新的要求。黨的十六屆三中全會和黨的十七大把社會保障制度改革作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、構(gòu)建和諧社會、保障和改善民生的重點任務(wù)并做出部署[7]?！?/p>

上述法律和政策規(guī)劃的實施，充分表明統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度是中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展、促進城鄉(xiāng)一體化目標的重要內(nèi)容，而城鄉(xiāng)醫(yī)療保障是城鄉(xiāng)社會保障制度中的重要組成部分，穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的整合與統(tǒng)籌，已然成為各級政府持續(xù)推進的重點工作之一。

2.2 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度是實現(xiàn)社會公平正義、讓國民共享社會發(fā)展成果所必須

公平、正義、共享是社會保障制度的核心價值理念[8]。2012年11月召開的黨的十八次全國代表大會，是在中國進入全面建成小康社會決定性階段召開的一次十分重要的大會，大會強調(diào)“必須堅持維護社會公平正義，公平正義是中國特色社會主義的內(nèi)在要求”，要“在全體人民共同奮斗、經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)上，加緊建設(shè)對保障社會公平正義具有重大作用的制度，逐步建立以權(quán)利公平、機會公平、規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會公平保障體系，努力營造公平的社會環(huán)境，保證人民平等參與、平等發(fā)展權(quán)利”。十八大報告不僅表達了全體人民的共同心聲，而且制定了實現(xiàn)這一美好前景的具體措施，十八大報告明確指出：解決好農(nóng)業(yè)農(nóng)村農(nóng)民問題是全黨工作的重中之重，城鄉(xiāng)發(fā)展一體化是解決三農(nóng)問題的根本途徑。要加大統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展力度，增強農(nóng)村發(fā)展活力，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，促進城鄉(xiāng)共同繁榮。堅持工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村和多予少取放活方針，加大強農(nóng)惠農(nóng)富農(nóng)政策力度，讓廣大農(nóng)民平等參與現(xiàn)代化進程、共同分享現(xiàn)代化成果。在社會保障制度方面，十八大報告指出要統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，社會保障制度要堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針，以增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。報告還特別強調(diào)要“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度”，這為進一步統(tǒng)籌（包括醫(yī)療保障在內(nèi)的）城鄉(xiāng)社會保障制度指明方向。

2013年11月12日黨的十八屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，再次明確提出要“健全城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機制”，“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是制約城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的主要障礙。必須健全體制機制，形成以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、工農(nóng)互惠、城鄉(xiāng)一體的新型工農(nóng)城鄉(xiāng)關(guān)系，讓廣大農(nóng)民平等參與現(xiàn)代化進程、共同分享現(xiàn)代化成果”。

3 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障已具備的一系列有利條件

3.1 統(tǒng)籌包括醫(yī)療保障在內(nèi)的城鄉(xiāng)社會保障制度已經(jīng)成為政府共識

從2002年黨的十六大明確提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的方略起，統(tǒng)籌包括醫(yī)療保障在內(nèi)的城鄉(xiāng)社會保障制度就逐步成為政府共識，并在之后的一系列國家發(fā)展方針和政策中不斷得到強化與穩(wěn)步推進。2009年國務(wù)院出臺文件《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確提出要做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新農(nóng)合制度之間的銜接工作。2012年我國衛(wèi)生事業(yè)“十二五”規(guī)劃綱要指出要逐步健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，整合經(jīng)辦資源，做好各項制度間的銜接工作，并逐步提高各項制度的統(tǒng)籌層次。這些政策文件的不斷出臺為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障實際工作的開展指明了方向。

3.2 戶籍制度改革正在穩(wěn)步推進

眾所周知，中國的城鄉(xiāng)差別最早起源于50年代開始實行的城鄉(xiāng)有別的戶籍制度。1958年，中國頒布《中華人民共和國戶口登記條例》，確立了城鄉(xiāng)有別的一套嚴格的戶口管理制度，城鄉(xiāng)之間按照戶口身份來執(zhí)行科教、衛(wèi)生、醫(yī)療、就業(yè)等一系列不同政策，市民與農(nóng)民也被賦予與不同身份相伴隨的天壤之別的權(quán)利和利益，城市與農(nóng)村之間由此形成幾乎不可逾越的鴻溝。改革開放以來，伴隨經(jīng)濟的飛速發(fā)展和社會的進步，城鄉(xiāng)戶籍制度在中國遭到最為普遍的詬病和批評，被視為福利身份阻隔和歧視性制度的典型，同時也是中國“二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)”的最顯著標志之一。因此，要消除城鄉(xiāng)之間的社會不公，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，實施戶籍制度改革、取消市民與農(nóng)民的不同身份是關(guān)鍵。十六大以來，中國很多地方克服種種困難，積極展開戶籍制度改革的探索。2014年7月30日，國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于進一步推進戶籍制度改革的意見》，提出創(chuàng)新人口管理、建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記制度的新舉措，取消農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口之分，建立與統(tǒng)一城鄉(xiāng)戶口登記制度相適應(yīng)的教育、衛(wèi)生計生、就業(yè)、社保、住房、土地及人口統(tǒng)計制度，這標志著中國戶籍制度改革的整體方案開始全面實施。戶籍制度改革是消除城鄉(xiāng)差別、促進城鄉(xiāng)一體化的重要前提條件，這一方案的全面實施，必將促進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的步伐更加快捷。

3.3 統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度已正式開始實施

中國農(nóng)村養(yǎng)老保險2009年開始試點，城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險2011年開始建立，這兩項制度在全國迅速推廣，已經(jīng)實現(xiàn)了基本全覆蓋。由于這兩項制度已經(jīng)建立完善，并且制度模式大體一致、保障水平比較接近，最具有統(tǒng)一合并的可行性，因此成為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度、加快城鄉(xiāng)經(jīng)濟一體化建設(shè)的首選措施。在國務(wù)院總理李克強的親自主持下，2014年2月7日召開國務(wù)院常務(wù)會議，聽取關(guān)于2013年全國人大代表建議和全國政協(xié)委員提案辦理工作匯報，決定合并新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度。國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的意見》（國發(fā)[2014]8號），按照全覆蓋、?；?、有彈性、可持續(xù)的方針，以增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點，全面推進和不斷完善覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本養(yǎng)老保險制度，充分發(fā)揮社會保險對保障人民基本生活、調(diào)節(jié)社會收入分配、促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重要作用。此外，為配合城鎮(zhèn)化過程當(dāng)中推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的養(yǎng)老保險制度體系建設(shè)，尤其是以農(nóng)民工為主要群體的累計性、延續(xù)性養(yǎng)老保險的關(guān)系銜接的問題，《城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險制度銜接暫行辦法》也于2014年7月1日起正式施行。

目前，各地方正在相繼出臺合并城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的具體配套措施，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的統(tǒng)一，無疑會給下一步整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險提供經(jīng)驗，奠定基礎(chǔ)。

3.4 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的積極探索

自2008年起，中國部分地區(qū)已就開始實行統(tǒng)一城鄉(xiāng)社會保險制度的積極嘗試和探索。在醫(yī)療保險領(lǐng)域，截至2011年，已經(jīng)有天津、重慶、青海、寧夏、新疆兵團等5個省級區(qū)域、41個地市（主要集中在華東、華南、華中等地）、162個縣（市、區(qū)）先后以多種形式實行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)一或整合[9]。更有先進者如廣東省東莞市，已經(jīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與農(nóng)村新型合作醫(yī)療）與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險合并，由當(dāng)?shù)厝肆Y源與社會保障部門統(tǒng)一管理，江蘇省蘇州市也實行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險接軌互換制度以及城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療救助制度。作為國務(wù)院統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試點城市廣東省珠海市則更加典型，通過多層次的制度安排，在社會保障方面已經(jīng)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民的全覆蓋[10]：第一，建立農(nóng)民和被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險制度，將社會養(yǎng)老保險制度由城鎮(zhèn)向農(nóng)村延伸；第二，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險在制度上實現(xiàn)全員覆蓋；第三，建立社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，醫(yī)療保險在保障項目上實現(xiàn)全覆蓋；第四，打破戶籍壁壘，農(nóng)村居民享有與城鎮(zhèn)居民同等的社會保障權(quán)利；第五，搭建不同制度之間的連接通道，促進城鄉(xiāng)勞動力自由流動；第六，完善公共財政制度，將政府投入作為統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障制度建設(shè)的重要抓手。此外，通過打造統(tǒng)一的工作平臺，為統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障制度建設(shè)提供服務(wù)保障。

上述地方大膽改革，勇于創(chuàng)新，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度方面，已經(jīng)遠遠走在了全國其他地區(qū)的前面。這些先進地區(qū)的積極探索和實踐為中國未來在全國范圍內(nèi)進一步統(tǒng)籌、統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，積累了非常寶貴的經(jīng)驗，同時，這些積極探索與實踐也進一步證明：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不僅是十分必要的，而且也是切實可行的。

4 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障需要解決的主要問題及具體對策

4.1 需要解決的主要問題

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障就是要把現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障制度上的公平和公共資源上的共享。與統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險相比，整合和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是一塊更為“難啃的骨頭”。相比養(yǎng)老保險，醫(yī)療保險的內(nèi)容更加復(fù)雜，醫(yī)療保險不僅涉及社保機構(gòu)與農(nóng)民之間的關(guān)系，而且涉及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與社保機構(gòu)和廣大農(nóng)民之間的關(guān)系。因此如何整合、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，國家必須十分慎重，待時機成熟才能做出合并、統(tǒng)一的決定。目前全國各地方，都在響應(yīng)中央號召，積極探索和推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌，為未來合并城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度做準備。在這一探索過程中，發(fā)現(xiàn)并需要著重解決的主要問題有：第一，必須明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一后的管理職能歸屬，是繼續(xù)由衛(wèi)生部門負責(zé)還是統(tǒng)一交給人力資源與社會保障部門管理，這是必須首先解決的問題，也是關(guān)鍵問題；第二，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療由互助合作性質(zhì)（農(nóng)民自愿參加）向醫(yī)療保險靠攏，這樣就可以發(fā)揮社會保險的強制性，進一步提高農(nóng)村醫(yī)療保障的覆蓋率，真正做到農(nóng)村人人皆保，縮小與城市醫(yī)療保險之間的距離；第三，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各自的經(jīng)辦管理機構(gòu)與服務(wù)機構(gòu)進行整合和統(tǒng)一，著力健全農(nóng)村醫(yī)療保障管理與服務(wù)機構(gòu)，改善農(nóng)村公共服務(wù)水平，為合并城鄉(xiāng)醫(yī)療保險做好必要的準備工作；第四，解決好不同制度之間的轉(zhuǎn)換問題，既要防止漏保，也要杜絕重復(fù)參保、重復(fù)補貼和重復(fù)報銷。

4.2 應(yīng)當(dāng)采取的具體對策

4.2.1 從根本上改變傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元分割分治的觀念，樹立城鄉(xiāng)一體化新思維 盡管中國改革開放以來社會保障制度發(fā)展迅速，基本社會保障網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成，但同時不可否認的是已經(jīng)建立起來的社會保障依然遵循了城鄉(xiāng)有別的模式，與中國城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展道路有背道而馳之嫌?！俺青l(xiāng)分割構(gòu)成了中國現(xiàn)階段社會保障體系的一個重要特征，它實質(zhì)上是計劃經(jīng)濟時代城鄉(xiāng)社會二元結(jié)構(gòu)的延伸，是社會保障改革不徹底、不成熟的具體表現(xiàn)”[11]。對此如不加以改變，消除城鄉(xiāng)差別、實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展將淪為空談。思想是行動的先導(dǎo)。因此，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，各級政府首先應(yīng)當(dāng)跟上時代發(fā)展步伐，從根本上改變傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元分割分治的觀念，樹立城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的新思維，并將其貫徹到統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的各項實際工作中去。

4.2.2 加強頂層設(shè)計，理順管理體制 中國城鄉(xiāng)雖然實行不同的醫(yī)療保障制度，但由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療均采取政府補貼與參保人個人繳費的籌資機制，其享受的醫(yī)療保障待遇雖有差距但差距遠小于與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之間的差距，因此它們兩者的整合并無制度之間的內(nèi)在沖突，主要的阻礙因素仍然是管理體制的部門分割。因此，整合這一制度的關(guān)鍵在于調(diào)整部門職能并實現(xiàn)集中管理[11]。為此，需要從國家層面做好統(tǒng)籌規(guī)劃與頂層設(shè)計，增強制度的公平性和可持續(xù)性，增強改革的整體性和協(xié)調(diào)性[7]。國家應(yīng)當(dāng)在保證權(quán)責(zé)集中的條件下做好統(tǒng)籌規(guī)劃與頂層設(shè)計，將衛(wèi)生部門管理農(nóng)村合作醫(yī)療的職能劃歸人力資源社會保障部門，以確保該部門統(tǒng)籌規(guī)劃并切實推進醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)一體化。此外，政府應(yīng)當(dāng)在總結(jié)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險試點地方的經(jīng)驗和不足的基礎(chǔ)上，進一步擴大試點并出臺統(tǒng)一的指導(dǎo)性的意見，將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險工作引向深入，繼續(xù)縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險在籌資、管理以及醫(yī)療服務(wù)等各方面的差距，為最終統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險奠定基礎(chǔ)。

4.2.3 加緊信息化建設(shè)，為統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障創(chuàng)造有利條件 信息化是現(xiàn)代社會管理的重要手段，完善的信息網(wǎng)絡(luò)平臺是實現(xiàn)精細化管理的技術(shù)保障[12]。由于中國醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)有別，管理權(quán)限分割，因此許多地區(qū)存在兩套醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及兩套甚至多套醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，彼此不銜接。雙倍甚至多重投入的管理與運行費用，造成的結(jié)果卻是行政效率低下、混雜參保盛行、信息失真等許多問題。要建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，合并城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，從具體操作而言，建立全面、高效、共享的信息化技術(shù)平臺十分重要。比如目前中國正在進行的全民社保登記工作，以及下一步將實行的全民持有社會保障卡制度，都是加強社會保障信息化建設(shè)的重要組成部分和具體舉措。

4.2.4 合理配置衛(wèi)生資源，加大農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)[13] 城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度的差別從形式上看是制度的差異，而究其實質(zhì)，則是與城市相比，農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施與條件的落后和醫(yī)療資源的匱乏使廣大農(nóng)民難以得到與城市居民同等水平的醫(yī)療救治與健康保健。城鄉(xiāng)二元社會保障制度的存在，使得長期以來中國醫(yī)療保障資源大部分都投向了城市和大醫(yī)院，因而優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)施和高水平醫(yī)療人才也集中在城市和大醫(yī)院，廣大農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施和人才都受到很大局限，難以承擔(dān)為人數(shù)眾多的農(nóng)民提供較高水平的醫(yī)療保障的重任。據(jù)統(tǒng)計，中國對農(nóng)村社會保障的投入僅為城市的1/8，而農(nóng)民人均占有國家社會保障投資的份額只有城鎮(zhèn)居民的1/30[14]，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的不均衡成為導(dǎo)致農(nóng)民社會保障權(quán)益受損和因病致貧、因病返貧的重要原因。近些年來，隨著國家城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的推進，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距也在逐步縮小，但中國社會科學(xué)院發(fā)布的2012年《中國藥品市場報告》藍皮書指出，從整體看，中國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的差距仍然比較大，城市人口平均擁有的醫(yī)療資源是農(nóng)村人口的2.5倍以上[15]。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，并非簡單地把農(nóng)民的看病醫(yī)療問題全部推向城市，而是應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)一制度的同時，由國家和地方政府更加合理地配置衛(wèi)生資源，著力改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)施，吸引更多的優(yōu)秀醫(yī)療人才到基層，提高為農(nóng)民防病治病的水平。

4.2.5 適時立法，合并、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險 現(xiàn)代社會保障制度一個非常重要的特征，就是法制化，以立法的方式推進和實施。中國社會保障立法相較于其他部門法起步晚、數(shù)量少，力量較為薄弱，這種狀況一定程度上也制約了社會保障制度的統(tǒng)一性與普遍性的發(fā)揮，削弱了社會保障制度推廣實施過程中的強制性。因此，人們期待在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的過程中，這一狀況能夠得以改變，即待時機比較成熟時，國務(wù)院能夠適時立法，比如通過制定“條例”，明確合并和統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，并對合并后的管理職能歸屬、資金籌集方式、經(jīng)辦管理機構(gòu)與服務(wù)機構(gòu)的整合以及城市居民醫(yī)療保險與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度之間如何銜接做出明確規(guī)定，以指導(dǎo)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的進行。

目前，中國基本醫(yī)療保障制度已初步實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，但這一制度卻因城鄉(xiāng)分割的現(xiàn)實而缺乏應(yīng)有的公平性。因此，新時期全面深化社會保障改革與推進社會保障體系建設(shè)的核心任務(wù)，應(yīng)該是從追求“普惠”轉(zhuǎn)向“公平普惠”[16]。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，不分戶籍，將城鄉(xiāng)居民納入同一制度，讓農(nóng)村居民可以享受與城鎮(zhèn)居民相同的社會保障權(quán)益，才能夠真正破解社會保障領(lǐng)域的城鄉(xiāng)二元問題，更好地實現(xiàn)社會保障制度的公平性。黨的十八大以來，城鄉(xiāng)一體化進程加速，城鎮(zhèn)化建設(shè)更加深入，戶籍制度改革有效推進，縮小城鄉(xiāng)差別正在逐步變?yōu)楝F(xiàn)實。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)一的積極探索，必將會帶動更多的城鄉(xiāng)社會保障制度的整合與統(tǒng)一，廣大農(nóng)村民眾將真正與城市民眾一起平等分享國家發(fā)展成果。城鄉(xiāng)二元的社會管理模式最終會被徹底拋棄，一個更加公平、覆蓋全民的社會保障制度必將到來。

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