從威脅與差錯(cuò)管理的角度看飛機(jī)落錯(cuò)跑道

張新博

飛機(jī)在跑道上及其周圍運(yùn)行時(shí)，環(huán)境尤為復(fù)雜，各種威脅比其他階段更多，而且機(jī)組處于繁重負(fù)荷之下，出現(xiàn)差錯(cuò)的概率大大增加。近期民航就發(fā)生了多起不安全事件，其主要原因還是人為因素。我們公司就曾經(jīng)發(fā)生過(guò)一起飛行員把滑行道混淆為跑道，接地后拉升的事件。作為一名飛行員應(yīng)該認(rèn)真了解事件內(nèi)容，分析原因，并從中吸取經(jīng)驗(yàn)。

威脅與差錯(cuò)管理是一種包含了航空運(yùn)行和人的表現(xiàn)的安全概念。是通過(guò)人為因素的知識(shí)在實(shí)踐中得以綜合應(yīng)用，它將幫助我們從運(yùn)行的角度來(lái)理解在動(dòng)態(tài)和復(fù)雜的運(yùn)行環(huán)境中安全和人的表現(xiàn)之間的內(nèi)部關(guān)系，同時(shí)還將考慮到運(yùn)行環(huán)境和在這種環(huán)境下履行職責(zé)的人的因素。所以我想借此模式分析落錯(cuò)跑道事件，從而提出解決對(duì)策，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)飛行安全的認(rèn)識(shí)。

威脅與差錯(cuò)管理的模式

威脅與差錯(cuò)管理模式簡(jiǎn)單說(shuō)有三部分：威脅，差錯(cuò)和非預(yù)期的航空器狀態(tài)。由于威脅和差錯(cuò)都會(huì)伴隨產(chǎn)生潛在的非預(yù)期航空器狀態(tài)，因而威脅和差錯(cuò)是飛行機(jī)組所必須管理的日常航空運(yùn)行的一部分。同時(shí)，由于非預(yù)期的航空器狀態(tài)伴隨著潛在的不安全后果，飛行機(jī)組也必須對(duì)非預(yù)期的航空器狀態(tài)進(jìn)行管理。非預(yù)期的航空器狀態(tài)管理是保證飛行運(yùn)行安全裕度的最后機(jī)會(huì)，在很大的程度上避免了不安全的后果。

威脅定義為在機(jī)組影響力之外發(fā)生的事件或差錯(cuò)，它增加了運(yùn)行的復(fù)雜性，必須加以管理保障安全裕度。這些威脅以及關(guān)聯(lián)包括諸如各種不利的天氣條件，地形復(fù)雜或施工繁忙的機(jī)場(chǎng)，擁擠或特殊空域，飛機(jī)狀況或其他駕駛艙外的人員錯(cuò)誤等。在運(yùn)行中都有潛在的降低安全裕度的負(fù)面影響。無(wú)論威脅是可預(yù)期的、不可預(yù)期的、或是潛在的，對(duì)飛行機(jī)組管理威脅能力的一種衡量方法就是機(jī)組能否預(yù)測(cè)到威脅的存在，從而使用適當(dāng)?shù)膶?duì)策做出反應(yīng)。

而差錯(cuò)主要是由于飛行機(jī)組的作為或不作為，導(dǎo)致對(duì)組織或機(jī)組意圖或期望的偏離。對(duì)差錯(cuò)的不管理或錯(cuò)誤的管理經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致非預(yù)期的航空器狀態(tài)的發(fā)生。因此運(yùn)行中的差錯(cuò)會(huì)直接降低安全裕度并且增加不利事件產(chǎn)生的可能性。差錯(cuò)可以是自然產(chǎn)生，也可以與威脅相關(guān)，同樣可以是差錯(cuò)鏈中的一部分。不管是哪種差錯(cuò)，機(jī)組是否及時(shí)對(duì)其察覺(jué)并做出了相應(yīng)的反應(yīng)。我們的目標(biāo)是理解差錯(cuò)管理，就是發(fā)現(xiàn)和反應(yīng)。一些差錯(cuò)及時(shí)被察覺(jué)并被處置，因而成為不合理操作，而另一些差錯(cuò)未被發(fā)現(xiàn)或處置不當(dāng)或其關(guān)聯(lián)導(dǎo)致了非預(yù)期的飛機(jī)狀態(tài)。

非預(yù)期的飛機(jī)狀態(tài)簡(jiǎn)單理解為導(dǎo)致安全裕度降低的、由飛行機(jī)組原因造成的飛機(jī)位置或速度等偏差，以及錯(cuò)誤的飛行控制，或不正確的系統(tǒng)構(gòu)型。由于無(wú)效的威脅和差錯(cuò)管理導(dǎo)致的非預(yù)期的狀態(tài)可能造成危及安全的情況。比如，進(jìn)近著陸過(guò)程中飛機(jī)對(duì)準(zhǔn)不正確的跑道，或者超出速度限制，著陸目測(cè)高不得不使用最大剎車。如果對(duì)非預(yù)期狀態(tài)進(jìn)行有效的管理，安全裕度就能得到有效恢復(fù)，否則機(jī)組的反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致其他差錯(cuò)或事故征候。我們應(yīng)該及時(shí)從差錯(cuò)管理階段轉(zhuǎn)換成非預(yù)期狀態(tài)的管理，不要停留在之前的錯(cuò)誤上，要應(yīng)對(duì)不正常的狀態(tài)，使其重新回到正常的操作狀態(tài)，從而恢復(fù)安全裕度。

對(duì)落錯(cuò)跑道事件的分析

作為正常運(yùn)行職責(zé)的一部分，機(jī)組必須管理各種復(fù)雜情況及其關(guān)聯(lián)。避免威脅、差錯(cuò)和非預(yù)期的狀態(tài)，因?yàn)樵谶\(yùn)行中都有潛在的降低安全裕度的負(fù)面影響。我們可以通過(guò)檢查單、簡(jiǎn)令、喊話、SOP，以及個(gè)人策略來(lái)避免。

對(duì)于落錯(cuò)跑道此類事件主要存在以下威脅：

機(jī)組大意，沒(méi)有認(rèn)真參照機(jī)場(chǎng)圖，了解詳細(xì)的跑道和滑行道、停機(jī)坪、候機(jī)樓之間的相對(duì)位置關(guān)系。

飛行前準(zhǔn)備不足，機(jī)組對(duì)航行通告沒(méi)有仔細(xì)閱讀，沒(méi)有弄清新建滑行道的位置和跑道的相對(duì)關(guān)系，對(duì)于如何辨認(rèn)和區(qū)分在思想上沒(méi)有充分準(zhǔn)備。

機(jī)組經(jīng)驗(yàn)不足。表現(xiàn)在不能對(duì)特定事件做出正確判斷。

環(huán)境原因。少數(shù)機(jī)場(chǎng)在新建跑道、新修滑行道尚未正式啟用前，沒(méi)有及時(shí)規(guī)范的設(shè)立標(biāo)志、標(biāo)記牌，沒(méi)有起到提醒作用。

飛行程序誤差大。相對(duì)精密進(jìn)近而言，非精密進(jìn)近和目視進(jìn)近的誤差較大，航向指引不在跑道延長(zhǎng)線上，而在跑道延長(zhǎng)線的側(cè)方，機(jī)組實(shí)施非精密進(jìn)近時(shí)進(jìn)近航徑與跑道延長(zhǎng)線存在一定的夾角，還需要機(jī)組在目視進(jìn)近階段做出適當(dāng)修正，無(wú)疑增加工作負(fù)荷。

空管及機(jī)場(chǎng)部門設(shè)備落后。由于缺乏有效的監(jiān)視設(shè)備，不利于管制員及時(shí)掌握進(jìn)近飛機(jī)的航跡和方位。完全的程序管制，對(duì)于監(jiān)控飛機(jī)動(dòng)態(tài)存在明顯缺陷。少數(shù)機(jī)場(chǎng)助航燈光簡(jiǎn)陋不利于目視判斷。

有些威脅可以提前預(yù)知，做好提前準(zhǔn)備。對(duì)于潛在的威脅機(jī)組只能適當(dāng)做出對(duì)策從而對(duì)威脅做出反應(yīng)。對(duì)于威脅的不善管理通常與差錯(cuò)有關(guān)，而造成非預(yù)期的航空器狀態(tài)。通過(guò)從根源上避免危及安全的狀況出現(xiàn)，威脅管理提供了最提前的主動(dòng)選擇。機(jī)組作為威脅的管理者，是避免威脅影響飛行運(yùn)行安全的最后防線。

在落錯(cuò)跑道事件中發(fā)生的差錯(cuò)主要是在非精密進(jìn)近過(guò)程中，當(dāng)副駕駛報(bào)告跑道能見(jiàn)時(shí)，左右座沒(méi)有實(shí)施交叉檢查，過(guò)早放棄儀表轉(zhuǎn)為目視飛行。對(duì)能見(jiàn)跑道概念不清楚，沒(méi)有看到進(jìn)近燈光、跑道燈光、跑道入口標(biāo)志和接地區(qū)標(biāo)志等目視參考，看到的僅是一條機(jī)場(chǎng)活動(dòng)區(qū)的道面就認(rèn)定是跑道。而且沒(méi)有提出質(zhì)疑，從而造成了非預(yù)期的航空器狀態(tài)就是在滑行道上接地并拉升，導(dǎo)致安全裕度降低，由于飛行機(jī)組原因造成了飛機(jī)位置的偏差。這種非預(yù)期的狀態(tài)可能造成危及安全的情況。

非預(yù)期飛機(jī)狀態(tài)通常被認(rèn)為是導(dǎo)致事故征候或事故的首要因素，因此機(jī)組必須對(duì)此進(jìn)行有效管理。當(dāng)在非預(yù)期狀態(tài)階段時(shí)，機(jī)組通過(guò)威脅與差錯(cuò)管理，重新回到正常操作狀態(tài)，從而恢復(fù)安全裕度。當(dāng)機(jī)組發(fā)現(xiàn)不是跑道時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)飛，使飛機(jī)回到正常的操作狀態(tài)。

避免落錯(cuò)跑道的有效對(duì)策

為了避免飛行員在降落過(guò)程中看錯(cuò)或落錯(cuò)跑道，確保航班的飛行安全，我認(rèn)為有效的對(duì)策主要有以下幾個(gè)方面：

航空公司加強(qiáng)管理。加強(qiáng)飛行準(zhǔn)備，飛行前準(zhǔn)備主要依據(jù)就是航行情報(bào)資料，以及臨時(shí)性航行通告?，F(xiàn)在飛行人員的預(yù)先準(zhǔn)備都是在網(wǎng)上完成，所以必須自覺(jué)認(rèn)真了解機(jī)場(chǎng)資料和細(xì)則，對(duì)目的地和備降機(jī)場(chǎng)的進(jìn)場(chǎng)程序做到心中有數(shù)。直接準(zhǔn)備階段仔細(xì)研究航行通告，應(yīng)特別注意影響到飛行安全的相關(guān)內(nèi)容，如有疑問(wèn)及時(shí)向簽派了解。優(yōu)化機(jī)組團(tuán)隊(duì)，做好機(jī)組實(shí)力搭配，提高安全裕度。加強(qiáng)培訓(xùn)，針對(duì)飛行員就機(jī)場(chǎng)設(shè)施，跑道標(biāo)志，標(biāo)記牌，燈光的辨識(shí)做出培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)較特殊的機(jī)場(chǎng)，有特點(diǎn)的機(jī)場(chǎng)的飛行方法以及非精密進(jìn)近的培訓(xùn)。

空管防范。希望可以加強(qiáng)對(duì)接地前飛機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，建立必要的防范落錯(cuò)跑道的措施和程序，完善空管工作程序。

機(jī)場(chǎng)防范。合理劃設(shè)和管理標(biāo)志、標(biāo)記牌、燈光，對(duì)于尚未投入使用的跑道滑行道嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置關(guān)閉標(biāo)志，并及時(shí)提交航行資料。