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    肝硬化合并食管胸腔瘺實施鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)1 例

    2015-04-28 06:37:04侯桂英楊會茹賈運喬劉珊李增然馮愛東楊淑嶺張瑞芬武黑娥孫梅花
    河北醫(yī)藥 2015年24期
    關(guān)鍵詞:空腸胸腔制劑

    侯桂英 楊會茹 賈運喬 劉珊 李增然 馮愛東 楊淑嶺 張瑞芬 武黑娥 孫梅花

    肝硬化是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟,而所致的一種常見慢性肝臟疾病,患者往往存在營養(yǎng)不良,約80%為蛋白質(zhì)-能量不足,而營養(yǎng)不良(營養(yǎng)缺乏、營養(yǎng)失衡)是肝硬化患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的主要原因[1]。食管瘺是一種臨床癥候群,它是由多種原因引起食管與其他器官或組織間形成的瘺道,臨床上常見的有食管胸腔瘺、食管氣管瘺及食管主動脈瘺三種。目前,治療食管瘺常見的方法有食管或氣管支架置入、外科手術(shù)、內(nèi)窺鏡下局部封堵術(shù)、鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療及腸外營養(yǎng)支持治療等方法。我院由臨床營養(yǎng)師對此類患者進(jìn)行營養(yǎng)評估,制定出與病情相適應(yīng)的營養(yǎng)治療方案。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 患者,男,51 歲,主因乏力、食欲不振4 年,腹脹2 年,加重伴發(fā)熱5 d 于2014 年11 月13 日入院。入院時查體:體溫38.4℃,血壓98/64 mm Hg,心率100 次/min,呼吸22 次/min,外觀患者面色晦暗,皮膚、鞏膜輕度黃染,腹部膨隆,無壓痛,雙下肢重度水腫。患者訴乏力、食欲差、咳嗽、胸悶、腹脹、尿黃、體重減少等?;灨喂δ?ALT 72 U/L,AST 55 U/L,TBIL 85 μmol/L,DBIL 65 μmol/L,ALB 26 g/L;血常規(guī):WBC 2.79 ×109/L,RBC 2.39 ×1012/L,HGB 68 g/L,胸水常規(guī)示滲出液。胸水培養(yǎng)示屎腸球菌,胸部CT示肺部感染,右側(cè)胸腔積液。肝膽脾CT 示肝硬化,肝內(nèi)實質(zhì)密度欠均勻,脾大,腹水,食管中下段靜脈曲張。胃鏡示食管靜脈曲張伴黏膜出血,于胃鏡管35 cm 處出現(xiàn)食管瘺。入院后行胸腔、腹腔穿刺、胸腔閉式引流等多次引流胸腹水?;颊吒腥局?,基礎(chǔ)免疫力差,且出現(xiàn)腎損傷,醫(yī)囑給予護(hù)肝、抗炎、提升免疫力、化痰、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)支持、保護(hù)腎功能、糾正電解質(zhì)紊亂、補充白蛋白、輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板等糾正貧血、凝血功能及血小板減少。胃鏡示存在食管胸腔瘺,在內(nèi)窺鏡下置入胃管減壓及鼻空腸營養(yǎng)管?;颊吣蛩氐?、肌酐進(jìn)行性增高,行血液凈化治療,經(jīng)過治療后抽血化驗顯示尿素、肌酐較前明顯降低,現(xiàn)患者無惡心、嘔吐,無胸悶、氣短,生命體征平穩(wěn)。經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療,營養(yǎng)泵速度開始每小時30 ml,無不良反應(yīng)后,每隔3 ~4 d 調(diào)整1 次營養(yǎng)液量和速度,逐漸加至每小時95 ml 左右,經(jīng)過不斷的調(diào)整,8 周后患者食管胸腔瘺口愈合,臨床各種癥狀減輕,精神狀態(tài)良好,面色好轉(zhuǎn),體重增加,各項化驗指標(biāo)趨于正常,1 月20 日化驗肝功能:ALT:29 U/L、AST:32 U/L、ALB:40.6 g/L、TBIL:22 μmol/L、DBIL:112012μ/mLo、lH/LG;B血:1液08g常/L規(guī),患:W者B于C:230.1 355 年×110 月9/L 2、5R 日B C出:院3.。8 ×

    1.2 方法

    1.2.1 置管方法:營養(yǎng)管選用富爾凱內(nèi)置導(dǎo)絲鼻空腸營養(yǎng)管,在內(nèi)窺鏡下置管,置管時動作要輕柔、穩(wěn)、準(zhǔn)確,置管到位后,導(dǎo)絲緩慢撤出。導(dǎo)絲撤出后前端形成螺旋形狀,利于固定于空腸內(nèi),防止從十二指腸脫入胃內(nèi)。無食管狹窄的患者,采用內(nèi)窺鏡輔助放置鼻空腸營養(yǎng)管;有食管狹窄的患者,在X 線引導(dǎo)下放置鼻空腸營養(yǎng)管。營養(yǎng)管前端放置于空腸上端,通過在X 線照射下注入造影劑證實;尾端通過鼻腔引出體外,然后,用醫(yī)用透明膠帶固定于患者鼻翼兩側(cè)或耳后,盡量使患者置管前后放松心情,體位舒適。

    1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法:根據(jù)醫(yī)囑在放置鼻空腸營養(yǎng)管后24 h 內(nèi)暫時不給予腸內(nèi)營養(yǎng),從第2 天開始,經(jīng)過鼻空腸管緩慢(速度為每小時30 ml)泵入溫開水或溫生理鹽水或溫糖鹽水約500 ml,同時,觀察患者無不適反應(yīng)后,第3 天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng),濃度從稀到濃,開始先用5% ~10%濃度營養(yǎng)液,腸道適應(yīng)后每隔1 d 調(diào)節(jié)1 次濃度。速度從慢到快,開始速度為每小時30 ~35 ml,腸道適應(yīng)后每隔1 ~2 d 調(diào)節(jié)1 次速度。根據(jù)患者的病情,選擇相適應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,一般早期開始喂養(yǎng),先給予短肽類營養(yǎng)制劑加支鏈氨基酸類營養(yǎng)制劑,1 周后,根據(jù)腸道情況,給予低脂低滲性營養(yǎng)制劑加支鏈氨基酸類營養(yǎng)制劑,4 周后腸道適應(yīng)后逐步調(diào)整為整蛋白型營養(yǎng)制劑或均衡營養(yǎng)型全營養(yǎng)素制劑,同時加乳清蛋白粉、益生菌,來調(diào)節(jié)患者的低蛋白血癥,改善患者的腸道功能,防止患者出現(xiàn)便秘和腹瀉。對于患者腸道耐受強的,可以增加自制的肉湯類液體食物、鮮果汁和鮮菜汁等。每天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的注入液量也是根據(jù)患者腸道的反應(yīng)情況而循序建的增加,第1 天開始用腸內(nèi)營養(yǎng)泵建議24 h 持續(xù)泵入500 ml(每1 毫升熱量為1 千卡),臨床營養(yǎng)師每天查房詢問患者無潴留、腹瀉、腹脹腹痛等不良反應(yīng)后,每適應(yīng)3 ~4 d 后,調(diào)整1 次注入腸內(nèi)營養(yǎng)液量,最后逐步將患者每日腸內(nèi)營養(yǎng)液總量增至機(jī)體目標(biāo)需要量,即24 h 約為1 200 ~1 800 ml。當(dāng)患者腸道完全耐受上述劑量后,可由患者責(zé)任護(hù)士或家屬使用一次性50 ml注射器緩慢注入,邊推注邊觀察患者情況,如有不適暫停推注。推注原則遵循少量多次、速度緩慢均勻、液量由少到多(每次液量最多不超過250 ml)、濃度由稀到濃(濃度最高不超過25%)、每次間隔時間在2 ~3 h。不用24 h 持續(xù)泵入,這樣就可以讓患者腸道有個休息時間,基本符合胃腸道特點和功能?;颊咭部梢曰顒幼匀?,使患者心情舒暢,愉快的接受營養(yǎng)治療。

    1.3 觀察指標(biāo) 體重、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度,臨床生化指標(biāo)及肝功能。

    2 結(jié)果

    2.1 營養(yǎng)治療前后體重、上臂圍、皮褶厚度比較 本例患者營養(yǎng)治療前后體重、上臂圍、皮褶厚度比較,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。見表1。

    表1 營養(yǎng)治療前后體重、上臂圍、皮褶厚度比較 ± s

    表1 營養(yǎng)治療前后體重、上臂圍、皮褶厚度比較 ± s

    注:與治療前比較,* P <0.05

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    2.2 營養(yǎng)治療前后生化指標(biāo)比較 本例患者營養(yǎng)治療前后臨床生化指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。見表2。

    3 討論

    肝硬化患者營養(yǎng)不良表現(xiàn)為外觀面色晦暗,體型消瘦,一般情況差,精神不振,食欲欠佳,疲乏無力,肌肉和脂肪儲備減少,機(jī)體免疫功能降低,血清白蛋白降低、腹水,水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),血液支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例異常[2,3]。現(xiàn)在,對于肝硬化這種疾病來說,還未發(fā)現(xiàn)特效療法。因此,在常規(guī)保肝治療的同時,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,對患者的預(yù)后就很關(guān)鍵和重要。腸內(nèi)營養(yǎng)治療優(yōu)點更多:(1)能降低患者營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥[4];(2)對合并上消化道出血者,腸內(nèi)營養(yǎng)治療不僅能加強其對抗出血應(yīng)急反應(yīng)的能力,而且還能縮短出血和肝功能恢復(fù)的時間[5];(3)能增強腸道黏膜免疫屏障功能,預(yù)防由于腸道菌群移位而引發(fā)的自發(fā)性腹膜炎;(4)能維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整,能增加腸道血流,能促進(jìn)腸道吸收,能改善腸道運動功能等[6]。本文中患者食管胸腔瘺原因為由于內(nèi)窺鏡下治療而導(dǎo)致的食管瘺。采用手術(shù)治療可能會進(jìn)一步加重醫(yī)源性損害,另外,此患者一般狀況差,肝功能和凝血機(jī)制異常。所以,對于此類患者,鼻空腸營養(yǎng)管置入行腸內(nèi)營養(yǎng)則是最佳的選擇方案,既經(jīng)濟(jì)實惠,又安全可靠。

    表2 營養(yǎng)治療前后生化指標(biāo)比較 ± s

    表2 營養(yǎng)治療前后生化指標(biāo)比較 ± s

    注:與治療前比較,* P <0.05

    項目 治療前 治療后血清總蛋白(g/L)61.2 ±2.6 62.6 ±5.4血清白蛋白(g/L) 30.2 ±3.45 35.5 ±2.8*血清前白蛋白(mg/L) 156.0 ±13.3 190.2 ±14.2*血紅蛋白(g/L) 65.4 ±2.6 103.4 ±4.6*血氨 168 ±23 75 ±22*Na + 127 ±2.6 136 ±2.9*K + 2.8 ±0.3 4.0 ±0.5*Ca +2.01 ±0.15 2.21 ±0.16

    短肽類營養(yǎng)制劑以谷氨酰胺、酪蛋白肽、中鏈甘油三酯為主要成分,它減輕消化道負(fù)擔(dān),充分利用消化道兩條吸收途經(jīng)直接吸收,能夠迅速供能,適合食管瘺鼻空腸管營養(yǎng)治療開始患者;支鏈氨基酸類營養(yǎng)制劑含有支鏈氨基酸、強化精氨酸、各種維生素、微量元素鋅、水溶性膳食纖維等,它糾正血液支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例不平衡,防止肝性腦病發(fā)生,提高機(jī)體免疫力,防止腹水發(fā)生,適用于肝硬化病人。低脂低滲性營養(yǎng)制劑含乳清蛋白、谷氨酰胺、玉米油、中鏈甘油三酯、膳食纖維、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)等成分,它可以改善胃腸道功能,無需消化可直接吸收,其中乳清蛋白極易消化吸收,適合于肝功能和胃腸功能較差患者。整蛋白型營養(yǎng)制劑或均衡營養(yǎng)型全營養(yǎng)素制劑含乳清蛋白、酪蛋白、大豆分離蛋白、玉米油、磷脂、中鏈甘油三酯、麥芽糊精、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)、微量元素等,它是優(yōu)質(zhì)動植物蛋白來源,優(yōu)化氨基酸譜,生物利用率高,防止肌肉分解,補充足夠必需氨基酸,提高機(jī)體免疫力,吸收好,供能快,不含乳糖避免乳糖引起不耐受腹瀉,營養(yǎng)齊全,滿足機(jī)體需求,適合于肝功能和胃腸道功能恢復(fù)期患者。

    此類患者采用鼻空腸營養(yǎng)管治療[7]之前,均通過全面評估各種治療方法對患者病情預(yù)后的影響,采用鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療,避免食物和胃酸刺激瘺口,減少膽汁淤積等腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,使機(jī)體得到充足的營養(yǎng),機(jī)體有能力去修復(fù)瘺口,抵抗感染能力增強,使瘺口愈合,縮短療程,降低住院費用,取得良好效果,贏得患者和家屬滿意。本例患者經(jīng)過鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療8 周后瘺口愈合,腹腔感染、肺部感染、胸腔積液均消失,人體體格測量指標(biāo)均有改善如體重、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度,臨床生化指標(biāo)好轉(zhuǎn),肝功能好轉(zhuǎn),患者精神好,食欲增加,進(jìn)食半流食,病情好轉(zhuǎn)出院。

    1 谷圣常.肝硬化營養(yǎng)支持治療的研究進(jìn)展.中國新醫(yī)學(xué)論壇,2008,8:24-26.

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    4 許華,吳莉.重癥監(jiān)護(hù)室床邊行CRRT 的護(hù)理策略.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,37:1100-1101.

    5 孫麗華,黃元元,張晶.36 例ICU 危重癥患者CRRT 的全程護(hù)理管理與效果分析.中外醫(yī)療,2013,12:156-157.

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    7 李雪梅,孟慶華.肝硬化病人營養(yǎng)不良與營養(yǎng)支持.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2006,13:312-315.

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