根據(jù)大、小承氣湯探討《傷寒論》中處方藥力控制

包中龍，溫川飆

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

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根據(jù)大、小承氣湯探討《傷寒論》中處方藥力控制

包中龍，溫川飆*

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

《傷寒論》作為中國經(jīng)方，在中醫(yī)傳承中的作用不亞于《論語》，其中方劑和理論從古至今一直被探討。通過對(duì)比《傷寒論》中大、小承氣湯在組成、煎煮、服用方法、功效等方面的差異，簡要說明《傷寒論》中處方藥力控制。

傷寒論；大承氣湯；小承氣湯；藥力控制

《傷寒論》是一部論治外感熱病的專著，全面總結(jié)了東漢以前外感熱病的診療經(jīng)驗(yàn)。其中大、小承氣湯分別對(duì)應(yīng)治療陽明腑實(shí)重、輕癥。大、小承氣湯是《傷寒論》中通過控制藥力治療疾病的一對(duì)經(jīng)典方劑。

《傷寒論》中提到大承氣湯的條文有21條，分別為：第208、209、212-215、217、220、238、240、241、242、251-256、320-322條。分析條文可知大承氣湯的功效為：峻下熱結(jié)。其主治則可分為兩類：①陽明腑實(shí)證重癥，證見大便不通，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥脈沉實(shí)等；②熱結(jié)旁流，證見下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，心下痛，口舌干燥等。主治癥狀特點(diǎn)為：痞滿燥實(shí)，四證俱全，熱結(jié)旁流證為熱實(shí)互結(jié)基礎(chǔ)上發(fā)生。

《傷寒論》中提到小承氣湯的條文有7條，分別為：第208、209、213、214、250、251、374條。分析條文可知小承氣湯的功效為：輕下熱結(jié)。其主治陽明熱結(jié)輕證，證見譫語，潮熱，微煩，汗多，大便硬，小便數(shù)，脈滑數(shù)等。其主治癥狀特點(diǎn)為燥結(jié)不甚[1]。

大、小承氣湯相同功效之處為通下泄熱，不同之處在于大承氣湯藥力強(qiáng)，小承氣湯藥力弱。正如其名稱，一大一小，通過兩個(gè)方劑的對(duì)比可以部分展示醫(yī)圣張仲景控制處方藥力的方式方法。

1 大、小承氣湯組成對(duì)比

《傷寒論》中大承氣湯組成為：大黃四兩(12g)、芒硝三合(9g)、枳實(shí)五枚(12g)、厚樸八兩(24g)。小承氣湯組成為：大黃四兩(12g)、枳實(shí)三枚(9g)、厚樸二兩(6g)。兩個(gè)方劑藥物組成對(duì)比見表1。

表1 大、小承氣湯藥組成比較

中藥處方的組成原則除了根據(jù)辨證論治選擇合適的藥物外，還需遵守君、臣、佐、使四個(gè)方面。君藥：針對(duì)發(fā)病原因或主癥而起主要治療作用的藥物，是處方的重要組成和標(biāo)志。臣藥具有兩個(gè)作用：①協(xié)助主藥極大加強(qiáng)對(duì)主癥的治療作用，當(dāng)君藥藥力不足時(shí)需加入輔助性臣藥；②針對(duì)兼癥起主要治療作用的藥物，患者有時(shí)會(huì)患有君藥不能兼顧且比較嚴(yán)重的癥狀，此時(shí)需加入治療性臣藥同步治療多種癥狀。佐藥具有三個(gè)作用：①佐助藥，即配合君、臣藥以加強(qiáng)治療作用，或直接治療各次要病癥的藥物；②佐制藥，即用以消除或減弱君、臣藥的毒性，或制約其峻烈之性的藥物；③反佐藥，即病重邪盛，可能拒藥時(shí)，配用與君、臣藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使藥具有兩個(gè)作用：引經(jīng)藥可引導(dǎo)處方有效成分在患病處發(fā)揮作用；調(diào)和藥性可減少處方內(nèi)藥物沖突或藥物烈性對(duì)患者的損傷。

在處方中君藥是必需的，是確定處方功效的主要藥物，大、小承氣湯君藥皆為大黃且劑量相通，這是兩個(gè)方劑功效相同的主要原因。除君藥外，臣藥根據(jù)病情選擇是否加入處方，如大承氣湯有臣藥芒硝輔助大黃，增強(qiáng)其瀉下通便之力，而小承氣湯沒有臣藥，故瀉下之力遜于大承氣湯。佐藥的作用較多，但處方中不必全都具有，如大、小承氣湯的佐藥厚樸和枳實(shí)都為佐助藥起到消痞除滿和通過行氣輔助瀉下，小承氣湯中佐藥劑量比大承氣湯小，故藥力也較弱。使藥在較為特殊的處方中才有，如龍膽湯中柴胡起到引經(jīng)藥的作用，調(diào)味承氣湯中甘草起到調(diào)和藥性的作用。

通過處方分析可知，在處方組成上，小承氣湯藥力比大承氣湯弱的原因在于，缺少輔助性臣藥和佐藥劑量較小。由此可知除了常規(guī)的減少君藥劑量外，還有其它方式能極大減弱處方的藥力：去掉同君藥相須之藥，消除1+1>2的相互影響，如大承氣湯中去掉芒硝，能直接減少處方藥力一半左右，還可保持君藥不變，確保處方功效；根據(jù)病情減弱佐藥劑量還能減少輔助君藥發(fā)揮效力的相須之藥和佐藥，以極大減少處方藥力[2]。

2 大、小承氣湯煎煮服用之法對(duì)比

《傷寒論》僅在第208條中提及大、小承氣湯服用方法，其相關(guān)內(nèi)容如下：大承氣湯：以水一斗，先煮二物(枳實(shí)，厚樸)，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。小承氣湯：以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣(俗稱解大便)，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。

2.1 煎煮之法

中藥煎煮包括選擇器皿、飲片泡水時(shí)間、煎煮水量、煎煮時(shí)間、煎煮火候、煎煮次數(shù)、先煎后煎等方面[3]。

大承氣湯煎煮分為三個(gè)階段：一階段煎煮水量一斗，加入厚樸、枳實(shí)，煮成五升，在加入大黃煮沸后10～15min,取湯劑二升，加入芒硝，再煮沸1min。小承氣湯煎煮只有一種方式，取水四升，加入所有藥物，煮到一升二合即可。

從煎煮方面說明小承氣湯藥力弱的原因有兩點(diǎn)：大承氣湯煎煮水量為一斗，而小承氣湯只有四升，煎煮后，大承氣湯湯劑有效成分更多；大承氣湯大黃后下，大黃瀉下之力更強(qiáng)，研究表明大黃再沸后10～15min瀉下之力最強(qiáng)，超過此時(shí)間瀉下之力將越來越弱[4]。

2.2 服用之法

服藥方法包括三個(gè)方面：服藥次數(shù)、服藥時(shí)間和湯劑溫度。

大承氣湯服用法：溫服，得下，余勿服。小承氣湯服用法：溫服，先只服用一部分湯藥，如果未解大便，再服用剩下的湯藥，如果解大便則停止。

大、小承氣湯都體現(xiàn)了中病即止，防止瀉下傷身的治療理念。不同之處在于小承氣湯初服只需服用一部分，如果無效再服用全部，原因在于：小承氣湯治療陽明腑實(shí)輕癥，可能只需少量藥就能起效，故初服不必盡服。

從服用方面說明治療癥狀較輕的病癥，除了要減輕藥力外，還可通過分次服用確保不會(huì)用藥過量，起到確保療效又不傷身的雙重作用[5-6]。

3 結(jié)語

中醫(yī)治病講究辨證論治和“三因制宜”，即強(qiáng)調(diào)要根據(jù)患者病情進(jìn)行處方開藥，因此作為一名醫(yī)生不僅要掌握什么處方治什么病，還需要掌握如何修改處方，確保處方在功效和藥力等方面都適合患者病情。本文通過對(duì)比《傷寒論》中大、小承氣湯在組成、煎煮服用等方面的不同，解讀控制處方藥力的一些方法?！秱摗凡┐缶?，控制處方藥力的方法還有按比例減小處方劑量、處方藥物代替、臣佐使藥修改、服藥時(shí)間等，有待進(jìn)一步研究與探討。

[1] 姜建國.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004.

[2] 王桂勤,姜建國.三承氣湯瑣談[J].山東中醫(yī)雜志,2010,29(3):207-208.

[3] 顧根網(wǎng).淺談中藥煎煮方法對(duì)湯劑療效的影響[J].西部中醫(yī)藥,2011,24(12):21-22.

[4] 林永秀,宋淑華.大黃煎煮時(shí)間對(duì)藥理作用的影響[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2004,4(4):341-344.

[5] 鄭亞琳.《傷寒論》服藥方法理論研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2007.

[6] 李海鵬，年莉.《傷寒論》服藥方法探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,14(11)：113-114.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2015-02-09

省科技廳支撐項(xiàng)目(2013SZ0185(子))

包中龍(1990-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)信息。

溫川飆(1970-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)副研究員，研究方向?yàn)檐浖こ?。E-mail:wcb@cdutcm.edu.cn.

R289.1

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1673-2197(2015)13-0052-02

10.11954/ytctyy.201513020