2013年我院15 911份病案復印情況分析

劉倩倩

2002年9月1日，國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，其中規(guī)定:患者及其家屬有權要求復印病歷。2010年7月1日備受關注的《中華人民共和國侵權責任法》實施，使醫(yī)療損害方面的法律進一步完善，醫(yī)患間的權利義務更明確，同時對病案管理提出了更高的要求。病案復印制度是貫徹病人知情權的一項舉措，也是妥善處理醫(yī)療糾紛的一項保證［1］。為了解病人復印情況及患方要求，對我院2013年1月—12月病案復印情況分析如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源 查閱2010年—2013年病案復印匯總資料，翻閱2013年1月—12月病案室收集的病案復印申請單，收集包括:患者(復印病歷者)復印病歷的內容及目的。

1．2 方法 錄入病案復印申請單的內容，運用Excel軟件進行描述性分析。

2 結果

2．1 2010年—2013年病案復印率 見表1。

表1 2010年—2013年病案復印率 (n，%)

表1可見，住院患者增多，3年增加了20 277人次，加上醫(yī)療保險的廣覆蓋，復印病案資料人數(shù)也逐年增多，復印人次數(shù)3年增加6 340人次。

2．2 病案復印人群構成 見表2。

表2 2013年病案復印人群構成 (n，%)

表2可見，患者及其家屬是申請復印病歷的主要人群，占92．9%，由此說明病案復印過程中存在的問題多存在于醫(yī)患之間。

2．3 2013年病案復印用途 見表3。

表3 2013年病案復印用途 (n，%)

表3可見，復印病案多用于各種保險及農村合作醫(yī)療保險報銷，占53%。這說明復印病案的病人醫(yī)療費用承擔方式以各種保險及農村合作醫(yī)療等為主。

2．4 復印病案內容情況 根據(jù)不同的復印用途，復印的病案內容也不相同。對于異地報銷、醫(yī)療糾紛等需要較完整的客觀病案資料，復印時按照可以復印的部分進行復印;對于辦理門特的患者，復印檢查化驗單時多以陽性結果為主。

3 討論

3．1 提供更加人性化的服務 隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和信息社會的高速發(fā)展，患者維權意識增強，病案利用范圍不斷擴大［2］。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，要求復印病案的人群有增多的趨勢。復印病案大多用于各種醫(yī)療保險的報銷，報銷中最多的是農保報銷。因此病案復印室每天面對的大多是來自農村的患者或其家屬，其文化水平較低、理解力欠佳，在相關制度和規(guī)定的溝通上有較多困難，存在糾紛的隱患。為避免糾紛，我們改進工作流程，提升服務技能，提供良好的環(huán)境，更加快捷地為患者及其家屬提供人性化服務，以提升病案服務的滿意度，增加患者對醫(yī)院的信任度。例如對辦理農保報銷和申請?zhí)厥獠》N的，并不知道具體需要復印的內容，我們根據(jù)其目的，提供準確的最少復印量及復印范圍的參考，既滿足其要求又減輕復印資料不全的負擔。

3．2 加大病案復印宣傳工作力度 原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中第13條規(guī)定:申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，并提供患者的委托申請單。什么樣的證件才是“有效證件”，《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》并未作限定。由于前來申請復印病案的多是患者及其親屬，對有效證件的認識不同。為配合《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》的實施，病案室制定相應的病案復印管理制度，明確病案資料復印的手續(xù)、流程、內容以及可提供的范圍［3］。但在實際病案復印過程中，我們常遇到患者及家屬不能提供有效證件的情況，工作人員按照規(guī)定辦理，造成部分人員的不滿，引發(fā)不必要的糾紛。筆者認為，臨床醫(yī)護人員對患者及其家屬做好病案復印宣傳工作，將病案復印有關注意事項放入入院宣教材料中，使病人及其家屬充分了解復印病案時需帶全相關證件，從而減少糾紛發(fā)生的可能。

3．3 改進病案復印工作流程 醫(yī)學模式發(fā)生變化，床位周轉率不斷提高，出院量快速增加，病案復印量也成倍增長?；颊叽蠖嘤诔鲈寒斕旎?天內前來病案室復印病歷，此時多數(shù)病案并未歸檔。對于在病區(qū)的病案，復印申請人必須出示有效證件，由工作人員核對身份證或關系證明材料，填寫復印申請表，然后致電相應病區(qū)派專人在規(guī)定時限內將病案資料送到病案室復印。但由于醫(yī)護人員書寫病歷不及時，病案缺項、漏項，有的甚至缺少入院記錄及手術記錄等重要內容，以及檢驗結果和輔助檢查報告未及時打印等情況，使大多數(shù)復印者不能及時取得全套病案復印件。因此需大力加強未歸檔病案的復印管理工作，改進工作流程，積極探索將復印病案變?yōu)榇蛴〔“浮?/p>

3．4 加強對病案復印人員的素質要求 病案資料的復印需求與日劇增，而病案復印人員并未增加，這大大增加了病案復印人員的工作強度。因此醫(yī)院需加大對病案管理的重視力度，引進和培養(yǎng)既掌握計算機技術，又熟悉醫(yī)學病案專業(yè)的復合型人才，提高病案復印工作效率。

4 小結

住院病案不僅是病人及其家屬報銷的憑據(jù)，更是處理醫(yī)療事故和糾紛，進行司法鑒定的重要依據(jù)。三甲醫(yī)院評審的其中一項要求就是提供完備的病案復印服務。住院病案被越來越廣泛應用，病案復印“窗口”也成為醫(yī)院對外服務的重要窗口。因此病案復印人員需要轉變觀念，提高自身素質，增強法律意識，真正做好病案復印工作，進一步完善相關措施與工作流程，為患者提供多途徑、多方位的復印服務。

1 張秋紅．病案資料復印情況統(tǒng)計分析［J］．中國病案，2009，10(9):2 ，11．

2 賈莉莉．病案信息的社會化價值［J］．中國病案，2006，7(7):13．

3 高麗華．2336份病案復印的原因分析［J］．中國病案，2008，9(5):10－12．