探討多科協(xié)作因素在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的影響△

郝躍峰 顧一利 陶維益 胡 丹 張 菁 王志學(xué)

創(chuàng)傷已成為人類僅次于腫瘤和心腦血管疾病的主要致死疾病之一，嚴(yán)重創(chuàng)傷更加影響著人民群眾的身心健康，提高其救治水平已成為社會(huì)的迫切需求。怎樣高效地救治嚴(yán)重創(chuàng)傷是醫(yī)院臨床工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。它不僅是復(fù)雜的技術(shù)問題，而且是涉及到多層次、多學(xué)科的管理問題［1］。本文總結(jié)我院近4年來嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的情況，分析多科協(xié)作因素在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的影響，以探索一條綜合醫(yī)院在急診科基礎(chǔ)上高效救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的出路。

1 材料與方法

1．1 一般資料 2013年1月起開始進(jìn)行多科協(xié)作管理研究，到2014年12月止，在院內(nèi)救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人共131例，作為研究組;回顧2011年1月起到2012年12月止在院內(nèi)救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人共124例，作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)大于或等于16的多發(fā)傷或簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)大于或等于3的單部位傷。剔除標(biāo)準(zhǔn):患者或家屬不愿意配合研究或隨訪;年齡＜14周歲。

研究組中男性96名，占73．3%，女性35名，占26．7%，平均年齡 42．3 ±18．3 歲，院前指數(shù)(PHI)8．1 ±1．5;對(duì)照組中男性 87 名，占 70．2%，女性 37名，占28．8%，平均年齡 39．3 ±18．6 歲，院前指數(shù)(PHI)8．3±1．2。兩組在年齡、性別、院前指數(shù)(PHI)等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究組中多發(fā)傷68例，其中交通事故傷38例，墜落傷16例，刀刺傷7例，其它7例;ISS 16～50分;燒沖復(fù)合傷63例，AIS 3～5分;估計(jì)失血量800～3 500 ml，平均1 535 ml。對(duì)照組中多發(fā)傷71例，其中交通事故傷41例，墜落傷12例，刀刺傷9例，其它9例;ISS16～50分;燒沖復(fù)合傷53例，AIS3～5分;估計(jì)失血量800～3 500 ml，平均1 498 ml。兩組病人在創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷部位、AIS評(píng)分、ISS評(píng)分以及估計(jì)失血量等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 救治原則 對(duì)研究組病人，加強(qiáng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)，多科協(xié)作。按照診療規(guī)范及搶救程序，重視院內(nèi)早期診斷，減少早期漏診、誤診率;重視快速轉(zhuǎn)運(yùn)、快速檢查，縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間;實(shí)施損害控制策略，快速糾正致命性三聯(lián)征，降低死亡率。防止專業(yè)間推諉扯皮，各管一邊，延誤診治。

1．3 協(xié)作管理 調(diào)整嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道制度，建立嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治人員總協(xié)調(diào)制度、嚴(yán)重創(chuàng)傷ICU多科一體化救治機(jī)制、環(huán)節(jié)及療效評(píng)價(jià)等制度并監(jiān)督落實(shí)。

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)院內(nèi)術(shù)前時(shí)間。指病人到急診科至開始第1次確定性治療(手術(shù))的時(shí)間(以分鐘計(jì)算)。包括病人停留在急診科的時(shí)間、輔助檢查所消耗的時(shí)間和運(yùn)送途中的時(shí)間。(2)在院監(jiān)護(hù)時(shí)間。入急診室至出ICU病房的天數(shù)(不足1天以1天計(jì))。(3)早期漏診率。早期漏診指入院24h后發(fā)現(xiàn)的損傷，不包括顱內(nèi)遲發(fā)性血腫、損傷并發(fā)癥等。早期漏診率=存在漏診的病例數(shù)/總病例數(shù)×%。(4)早期死亡率。早期死亡指傷后6小時(shí)內(nèi)死亡。原因多為失血性休克、嚴(yán)重顱腦損傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷等。早期死亡率=早期死亡的病例數(shù)/總病例數(shù)×%。(5)并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括感染、出血、器官功能衰竭等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的病例數(shù)/總病例數(shù)×%。(6)晚期死亡率。晚期死亡指傷后6小時(shí)后死亡，原因多為失血性休克、嚴(yán)重顱腦損傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷等。晚期死亡率=晚期死亡的病例數(shù)/總病例數(shù)×%。

1．5 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)在SPSS 19．0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示。統(tǒng)計(jì)方法采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)χ2，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 病人院內(nèi)術(shù)前時(shí)間及病人在院監(jiān)護(hù)時(shí)間比較見表1。

表1 兩組病人院內(nèi)術(shù)前時(shí)間和病人在院監(jiān)護(hù)時(shí)間比較

2．2 早期漏診率及早期死亡率比較 見表2。研究組早期漏診率早期死亡率均明顯降低。早期漏診主要表現(xiàn)在腹部閉合性損傷、骨盆簡單骨折、肋骨骨折以及脊柱骨折等;死亡原因主要為嚴(yán)重失血休克，嚴(yán)重顱腦損傷。原因包括腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血。也與診斷不明，漏診延誤手術(shù)時(shí)間有關(guān)。

表2 兩組病人早期漏診率和早期死亡率比較

2．3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人主要發(fā)生并發(fā)癥包括感染、上消化道出血、器官功能衰竭(如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭)等，發(fā)生創(chuàng)傷并發(fā)癥后經(jīng)積極搶救、治療，絕大部分并發(fā)癥得到有效治療，患者康復(fù)出院。

表3 病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

2．4 晚期死亡率比較 見表4。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡原因包括感染、急性呼吸窘迫綜合征，多臟器功能衰竭(MOF)等后期并發(fā)癥。

表4 病人晚期死亡率比較

3 討論

3．1 嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)與救治難點(diǎn) 本文嚴(yán)重創(chuàng)傷指多發(fā)傷和燒沖復(fù)合傷。多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷綜合征。燒沖復(fù)合傷的燒傷面積均大于50%并合并有氣道等沖擊傷。

3．1．1 早期搶救時(shí)效性強(qiáng)。時(shí)效性一般是指信息僅在一定時(shí)間段內(nèi)對(duì)決策具有價(jià)值的性質(zhì)。決策的時(shí)效性很大程度上制約著決策的客觀效果。就是說同一件事物在不同的時(shí)間具有很大的性質(zhì)上的差異，我們管這個(gè)差異性叫時(shí)效性。搶救病人時(shí)，獲取全面診斷信息的及時(shí)性影響著治療決策的時(shí)效性。嚴(yán)重創(chuàng)傷后死亡有3個(gè)高峰［2］，第l高峰在傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘現(xiàn)場死亡，約占50%。第2高峰傷在后數(shù)小時(shí)內(nèi)，約占30%，稱為早期死亡。這個(gè)時(shí)間段也是早期救治的黃金時(shí)間。第3高峰創(chuàng)傷24 h后，常在傷后1～4周內(nèi)，占10% ～20%。院內(nèi)救治的重點(diǎn)在第2、3個(gè)死亡高峰期。本文用病人院內(nèi)術(shù)前時(shí)間這項(xiàng)指標(biāo)反映院內(nèi)早期救治的效率。更早的確定性處理有望使其病死率下降10%。研究組病人院內(nèi)術(shù)前時(shí)間較對(duì)照組病人明顯縮短，早期死亡率降低到5．8%，說明了協(xié)作管理的有效性。

3．1．2 早期搶救漏診率高。有資料表明［3］，嚴(yán)重創(chuàng)傷早期漏診(包括誤診)率在12% ～20%，我院研究組病人早期漏診率為8．4%，對(duì)照組病人早期漏診率較高，約16．6%。結(jié)合我院病歷資料分析，這應(yīng)該與以下因素有關(guān):(1)傷情嚴(yán)重，涉及多部位、多?？?，癥狀相互掩蓋。(2)患者常伴意識(shí)障礙或緊急情況下患者表述含混、病史收集困難。(3)深而隱匿的閉合性損傷，缺乏典型臨床表現(xiàn)，早期檢查難以有陽性發(fā)現(xiàn)，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，收入ICU病房后又未能進(jìn)一步全面系統(tǒng)檢查。(4)部分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)所限，經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)，尤其是腹、盆腔內(nèi)容物損傷容易漏診;不能正確全面應(yīng)用影像學(xué)檢查手段;首診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)誤導(dǎo)或思維定勢(shì)影響傷情判斷。(5)觀察待診時(shí)間有限，病人早期血壓和脈率按照院前指數(shù)(PHI)評(píng)價(jià)在低分范圍，疏忽大意。

3．1．3 傷情嚴(yán)重、休克率高、感染率高、病死率高。本研究組的晚期死亡率較對(duì)照組無明顯差異，主要原因就是極重度燒沖復(fù)合傷病人比例較大。極重度傷員可以立即出現(xiàn)嚴(yán)重的早期休克。休克持續(xù)時(shí)間長，機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)死亡三聯(lián)征“酸中毒、低體溫、凝血功能障礙”，死亡率會(huì)明顯增高。

3．1．4 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人損傷部位多、不同組織系統(tǒng)的損害病理生理不同，復(fù)雜的不同病理生理損害常常給救治帶來很大困難。

3．2 多科協(xié)作救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的有效組織

3．2．1 建立嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道制度。按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度設(shè)立綠色通道啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)與程序;檢查、取藥優(yōu)先，統(tǒng)一付費(fèi);特別要求減少嚴(yán)重創(chuàng)傷病人進(jìn)行輔助檢查的等待時(shí)間;嚴(yán)重創(chuàng)傷超過3人的群發(fā)事件，啟動(dòng)院級(jí)應(yīng)急救援機(jī)制。

3．2．2 建立嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治人員總協(xié)調(diào)制度。除正常的一、二線值班外，設(shè)立創(chuàng)傷總協(xié)調(diào)員，由行政副主任以上、創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)豐富的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)總體指揮嚴(yán)重創(chuàng)傷病人救治工作。與創(chuàng)傷救治相關(guān)的臨床科室、醫(yī)技科室及其他保障部門由其全權(quán)調(diào)度，統(tǒng)一指揮。主要負(fù)責(zé)會(huì)診、轉(zhuǎn)運(yùn)、確定主診科室以及傳喚有診治能力的醫(yī)生到場等。強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作圍手術(shù)期防治致命性三聯(lián)征，區(qū)分腹部創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、多發(fā)傷和燒沖復(fù)合傷采用不同的損傷控制方法，爭取在數(shù)十小時(shí)內(nèi)逆轉(zhuǎn)低血容量，確保足夠的心輸出量和氧輸送。

3．2．3 建立嚴(yán)重創(chuàng)傷ICU多科一體化救治機(jī)制。多發(fā)傷急救后，不是局限于單方面的出血或顱內(nèi)高壓等的處理，必須要有后續(xù)的支持系統(tǒng)，即創(chuàng)傷ICU監(jiān)護(hù)與治療，后續(xù)的監(jiān)護(hù)與治療要針對(duì)多發(fā)傷患者的病理生理損害進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，如血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、顱內(nèi)壓、凝血功能、感染、營養(yǎng)、免疫功能、基礎(chǔ)疾病等多方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)與支持，才能保障生命。所有嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在ICU救治階段，相關(guān)臨床科室定期查房，及時(shí)協(xié)商，積極主動(dòng)解決問題并各自做好病程記錄。

3．2．4 建立環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)制度。按急診科階段、手術(shù)室階段和ICU病房階段各環(huán)節(jié)診治標(biāo)準(zhǔn)程序，制定“嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道記錄單”，詳細(xì)記錄各環(huán)節(jié)點(diǎn)患者的生命體征、診療操作、交接人員及時(shí)間，重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人院內(nèi)術(shù)前時(shí)間及病人在院監(jiān)護(hù)時(shí)間，作為救治環(huán)節(jié)考評(píng)依據(jù)。本研究將病人在院監(jiān)護(hù)時(shí)間作為觀察指標(biāo)，是考慮到嚴(yán)重創(chuàng)傷救治需要分階段進(jìn)行，大致可分為急救期、重癥監(jiān)護(hù)期、穩(wěn)定期與功能恢復(fù)期。進(jìn)入穩(wěn)定期后診斷已經(jīng)確定，預(yù)后也已經(jīng)明確，進(jìn)一步治療需?？铺幚恚瑢?duì)探討多科協(xié)作無特殊意義。

3．2．5 建立療效評(píng)價(jià)制度。通過統(tǒng)計(jì)早期漏診率、早期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、晚期死亡率等指標(biāo)，同時(shí)定期總結(jié)分析各環(huán)節(jié)質(zhì)量及救治效率，持續(xù)改進(jìn)救治流程，提高救治效果。

3．2．6 培養(yǎng)專業(yè)化的人才并形成運(yùn)作機(jī)制。這些骨干人才需要在外科各?？坪虸CU、麻醉科、影像科等進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，具備創(chuàng)傷綜合救治能力，需要全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。這樣就能應(yīng)對(duì)復(fù)雜、多系統(tǒng)的病理生理改變，做出及時(shí)有效的救治措施。我院通過持續(xù)不斷的培訓(xùn)，初步形成了創(chuàng)傷急救的快速反應(yīng)機(jī)制、急診創(chuàng)傷重點(diǎn)救治機(jī)制、創(chuàng)傷急救院內(nèi)銜接機(jī)制和協(xié)調(diào)機(jī)制、急診創(chuàng)傷ICU病房規(guī)范化管理機(jī)制及創(chuàng)傷急救小組運(yùn)作機(jī)制，努力形成多科協(xié)作的高效系統(tǒng)。

4 小結(jié)

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的目標(biāo)是降低死亡率和傷殘率，通過加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作可明顯改善創(chuàng)傷救治的結(jié)局。多學(xué)科協(xié)作使黃金時(shí)間內(nèi)給予確定性處理或損傷控制處理更加快速準(zhǔn)確;多學(xué)科協(xié)作在后續(xù)ICU救治階段，針對(duì)患者的病理生理損害進(jìn)行的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)與聯(lián)合治療更加及時(shí)有效。持續(xù)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治水平，形成高效協(xié)作系統(tǒng)是我們的目標(biāo)。但是在環(huán)節(jié)質(zhì)量考評(píng)方面我們做的還不夠精細(xì)、不夠全面，下一步將深入研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)交通傷與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組．嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2013:29(6):485 －488．

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