兒童股骨干骨折的規(guī)范化治療

張立軍

股骨干骨折是兒童骨折中較為常見的一種骨折。以男性多見，發(fā)生率接近女性的 3 倍[1-2]。骨折發(fā)生的兩個高峰期是兒童期和青春期，兒童期骨折發(fā)生的原因多數(shù)為地面運動如滑板或摔倒等低能量損傷，所以多半是單純性股骨干骨折。而青春期骨折常常是高能量損傷，如汽車與摩托車事故或高處墜落等，所以常伴有復(fù)合傷，如多處骨折、膝關(guān)節(jié)和韌帶損傷、骨骺損傷及胸腹臟器損傷等。對于高能量損傷，需要常規(guī)檢查頭部 CT、腹部及盆腔超聲等[3-8]。

簡單有效就是最好的治療兒童股骨干骨折的原則，恢復(fù)骨折的軸線與旋轉(zhuǎn)畸形，并不強調(diào)解剖復(fù)位。年齡越小，骨質(zhì)塑建的潛力越大，恢復(fù)正常的機會將會增加。按照這一準則，兒童股骨干骨折的治療多以保守治療為主。但隨著 20 世紀 80 年代彈性髓內(nèi)針的問世，無論國際還是國內(nèi)，對于兒童股骨干骨折的治療發(fā)生了較大的改變，即越來越趨向于手術(shù)干預(yù)。

在實際的臨床工作中，股骨干骨折的治療方法較多，包括懸吊與水平皮牽引、Pavlik 支具固定、單髖石膏固定或牽引后單髖石膏固定等保守治療方式以及彈性與帶鎖髓內(nèi)針固定、加壓鋼板與橋接鋼板固定及外固定架固定等手術(shù)治療方式。

兒童股骨干骨折雖然多數(shù)可以獲得較好的治療結(jié)果，然而并發(fā)癥也并非少見，包括骨延遲愈合和骨不連或感染性骨不連、肢體不等長、成角畸形以及血管和神經(jīng)損傷等( 圖 1～4 )。治療方法的選擇依據(jù)患者的年齡、體重、伴隨的損傷情況、骨折的部位及類型等確定。按照年齡選擇治療方法得到多數(shù)學(xué)者的認同。

一、3 歲以內(nèi)兒童股骨干骨折的治療

新生兒產(chǎn)傷骨折和 3 個月以內(nèi)小嬰兒股骨干骨折，成角與短縮畸形程度有限，通過小夾板固定或應(yīng)用 Pavlik 支具固定即可獲得良好的療效 ( 圖 5，6 )。

臨床上，多數(shù)病例治療的經(jīng)歷提示，新生兒產(chǎn)傷骨折即便成角很大，也會隨生長發(fā)育，逐漸獲得塑建，多在1 年之內(nèi)恢復(fù)軸線，一般不會留有殘疾。

3 個月～3 歲的患兒通過懸吊皮牽引、水平皮牽引或不需要牽引，直接應(yīng)用髖人字石膏固定。懸吊皮牽引的患兒很少發(fā)生肢體末端缺血性攣縮這一嚴重并發(fā)癥，牽引中應(yīng)注意觀察。對于 2～3 歲的患兒，可以考慮水平皮膚牽引治療股骨干骨折。牽引持續(xù)時間一般為 2～3 周，至骨折部位形成骨痂為止；也可以直接應(yīng)用髖人字石膏固定治療這一年齡段的股骨干骨折。牽引與直接髖人字石膏固定均有較好的療效，但髖人字石膏固定的優(yōu)點在于患兒住院時間短、疼痛時間短、費用低等。對于骨折重疊＞2 cm 的患兒，應(yīng)首先牽引，然后再行石膏固定[9-14]。

圖1 股骨干骨折彈性髓內(nèi)針治療后發(fā)生骨不連。入針點位于髓腔：2 針 6 點固定作用減輕或消失；針尾留得過長，術(shù)后會出現(xiàn)疼痛、滑囊炎；外固定近端出現(xiàn)成角?？v向的微動有利于成骨，而不是橫向的微動：骨不連發(fā)生的誘因圖2 2 年共 6 次手術(shù)，每次手術(shù)均采用鋼板固定，仍然骨不連。鋼板選擇得短；近端僅有 2枚螺絲；骨折線上不應(yīng)再安置螺絲骨不連類型并非是萎縮型，說明骨折斷端固定不穩(wěn)圖3 左股骨干骨折短段固定后發(fā)生骨不連。使用短段螺絲加鋼絲固定是極其錯誤的圖4 股骨遠端骨折鋼針固定后發(fā)生骨不連，骨折位置并非在骨骺區(qū)或接近骨骺的干骺端。選擇“T”型鋼板更加適宜，選擇鋼針固定，牢固、穩(wěn)定性均不夠圖5 a：出生后當天發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨干骨折，成角 80°；b：出生后 1 周攝片已經(jīng)有明顯的骨痂形成；c：出生后半個月，骨痂形成良好；d：出生后 4 個月，骨質(zhì)已經(jīng)完全愈合，但仍然有 42° 成角；e：出生后 8 個月，骨質(zhì)愈合，成角消失Fig.1 Male, 6 years old. Nonunion occurred after using the elastic stablized intramedullary nail. The entry point was located in the marrow cavity.The fixed function with two nails and six points was decreasing or disappearing. The ends of nails were too long, and lead to pain and bursitis postoperatively. The angulation deformity occurred in the proximal part of external fixation. Slightly longitudinal motion, not horizontal motion,was beneficial for the formation of the new bone. The horizontal motion was one of nonunion.Fig.2 Female, 8 years old. She underwent six operations within two years. The plate fixations had been used in six operations, however, the nonunion occurred. The pitfalls of these plate fixation: plates were too short relative to the femoral fracture, only two screws proximal to the fracture line, screws should not be placed at the line of the fracture. It was not an atrophic nonunion, and this nonunion occurred from the unstable internal fixation.Fig.3 Male, 4 years old. Nonunion occurred after the short internal fixation with screws and wires for the proximal femur. The fixation was a huge pitfall.Fig.4 Male, 4 years old. Nonunion occurred after K wire fixation for the distal femoral shaft fracture. The fracture line was not located in the epiphyseal or metaphyseal region. The T figure plate may be the best choice. K wire was not stable and strong enough as internal fixator in this case Fig.5 a: Male, left femoral shaft fracture at birth with angulation of 80 degrees; b: The radiograph after one week showed obvious callus of new bone surrounding the fracture; c: The radiograph after two weeks showed abundant callus of new bone surrounding the fracture; d: The radiograph after four months showed complete healing of the fracture and the residual angulation of 42 degrees; e: The radiograph after eight months showed that the angulation disappeared

關(guān)于牽引中成角畸形的糾正和旋轉(zhuǎn)畸形的預(yù)防。股骨干上 1 / 3 骨折端向前向外成角，因此牽引中應(yīng)保持患肢屈髖外展位。遠 1 / 3 骨折宜屈膝牽引，減少骨折遠端向后傾。也可以采取股骨遠端或脛骨近端骨牽引的方法治療，但需要避開骨骺，避免損傷。

二、3 歲以上的兒童股骨干骨折的治療

大齡兒童仍然可以選擇牽引、石膏固定的方法治療，并且也可以收到較好的療效。但 20 世紀 80 年代初彈性髓內(nèi)針的問世，對于傳統(tǒng)的治療方法有較大的沖擊。歐美及國內(nèi)文獻資料報道，更多的家長愿意接受這一手術(shù)干預(yù)。與大齡兒童骨牽引相比，其區(qū)別僅在于大腿遠端兩側(cè)的切口略大于骨穿針的切口，甚至可以做到很小的切口差別。而且彈性髓內(nèi)針的應(yīng)用術(shù)后可以不必外固定，術(shù)后短時間內(nèi)甚至術(shù)后 7 天即可以負重，縮短了治療時間，提高了生活質(zhì)量，出現(xiàn)成角畸形及下肢不等長等并發(fā)癥也少于保守治療的患者。

彈性髓內(nèi)針固定治療股骨干骨折：這一年齡階段應(yīng)用彈性髓內(nèi)針治療股骨干骨折尤其是在歐洲已經(jīng)成為主流。國內(nèi)正在普及。骨折治療的基本生物力學(xué)原則是保存骨的血液供應(yīng)和維持骨的生理、力學(xué)環(huán)境。彈性髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，骨折處不需要切口，這樣就避免了剝離外骨膜；非擴髓的小直徑髓內(nèi)針產(chǎn)熱量低，破壞骨內(nèi)膜小，增加了骨質(zhì)愈合的潛在能力；手術(shù)不剝離外骨膜，不擴髓對骨折處血運影響較小，故骨折愈合快。彈性髓內(nèi)針固定骨折后能產(chǎn)生骨折端的縱向微動，不產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，加速了骨折愈合速度；其僅在骨質(zhì)的一端兩側(cè)作 3 cm 以內(nèi)的較小切口，軟組織損傷很小，外觀滿意。整個手術(shù)操作過程簡便，瘢痕小，失血少，視為微創(chuàng)手術(shù)，患兒家屬容易接受。

彈性髓內(nèi)針是利用 2 根彈性鈦針或鋼針在髓腔內(nèi)通過雙弓形在髓腔內(nèi)產(chǎn)生彈性內(nèi)卡和針的兩端 6 點支撐原理來固定骨折 (圖 7)。髓腔內(nèi)通過限制骨折端的旋轉(zhuǎn)、移位，較好地維持了骨折端的解剖對位。其彈性強度可以通過弓形幅度來調(diào)整。與帶鎖髓內(nèi)針相比較，彈性髓內(nèi)針并不損傷骨骺與骺板。適應(yīng)于骨干的橫行骨折和短斜行骨折。較大的斜行骨折、伴有分離碎骨片的粉碎性骨折以及體重過大，超過 45 kg 的患兒應(yīng)慎行或并非完全適應(yīng)。

具體操作：術(shù)前選擇 2 根直徑相同的彈性髓內(nèi)針，選針的原則是彈性髓內(nèi)針的直徑是髓腔直徑的 1 / 3 或2 / 5。彈性髓內(nèi)針直徑選得大一些，將有利于骨折的固定與穩(wěn)定，但操作的難度會增加。直徑選得小一些，操作起來會更加容易。預(yù)彎彈性髓內(nèi)針，預(yù)彎弧的高度為髓腔直徑的 3 倍，弧弓的頂點應(yīng)恰好固定在骨折處，弧形的方向與髓內(nèi)針釘頭的喙狀結(jié)構(gòu)方向一致。在固定后達到交叉應(yīng)力，髓內(nèi)成“X”形的 6 點固定。

術(shù)前常規(guī)消毒鋪敷，常規(guī)麻醉，手術(shù)在 C 型臂透視機下進行。首先在離患肢骨骺板約 2 cm 處定位，肢體兩側(cè)經(jīng)皮小切口。切口長度 1～3 cm，在套管保護下用開孔器分別對骨皮質(zhì)打孔，逆骨骺板方向操作，與骨質(zhì)縱軸呈斜向 30°～45° 開路。將選擇好 2 根直徑相同的、已經(jīng)預(yù)彎好的髓內(nèi)針分別由開孔處置入至骨折處。在 C 型臂透視機監(jiān)測下進行骨折復(fù)位，較小的兒童單純手法整復(fù)，縱向牽引患肢, 橫向擠壓骨折端可以有效地使骨折復(fù)位。閉合復(fù)位后可以通過髓內(nèi)針的旋轉(zhuǎn)使骨折復(fù)位更加滿意。較大的兒童可以應(yīng)用牽引床復(fù)位。如果復(fù)位十分困難，通過骨折處小切口輔助復(fù)位，持骨鉗將骨折端固定，然后將髓內(nèi)針穿過骨折向骨折近端推進。髓內(nèi)針釘頭直至固定到轉(zhuǎn)子之間，兩側(cè)插入固定到松質(zhì)骨內(nèi)。髓內(nèi)針針尾保留的長度0.5 cm 為佳，短段保留針尾不會并發(fā)針尾處疼痛或針尾滑囊炎。拔出困難時可以選用三關(guān)節(jié)咬骨鉗便于取出。針尾埋于皮下。皮內(nèi)縫合，閉合切口。

文獻報道術(shù)后不必外固定，術(shù)后 1 周即可以逐漸負重行走。但筆者在實際臨床工作中更愿意外固定 3～4 周，這樣有利于患兒的恢復(fù)，減少骨折處成角畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況，一般 6 個月～1 年可以取出彈性髓內(nèi)針。由于損傷小，取出鋼針甚至可以在門診局麻下完成。

保證彈性髓內(nèi)針固定與治療成功的關(guān)鍵點在于入針點的位置與固定、彈性髓內(nèi)針弧形頂點的固定和針頭頂點喙狀突的固定。每一位點固定到位對于骨折的復(fù)位與穩(wěn)定均十分重要。入針點偏離干骺端而接近髓腔，髓內(nèi)針頂點喙狀突固定的不夠遠，未達到大小轉(zhuǎn)子處，即髓內(nèi)針兩端接近髓腔或就在髓腔內(nèi)，針的弧形頂點也不在骨折處，這樣就達不到 6 點固定這一目的，骨折一定會移位、成角或出現(xiàn)并發(fā)癥[15-26]。

鋼針、鋼板及外固定架治療股骨干骨折：股骨干骨折切開復(fù)位傳統(tǒng)的治療方法即為鋼板內(nèi)固定，鋼板進行內(nèi)固定治療股骨干骨折報道很多。其優(yōu)點是不需要 C 型臂透視機，骨折對位對線理想。其適用于小轉(zhuǎn)子下骨折或干骺端骨折，而對于接近于骺板的干骺端骨折 ( 3 cm 左右 )，應(yīng)用“T”形鋼板更加適宜。

對于＜3 cm 的或股骨遠端骨骺部骨折，鋼板已不適用，需要應(yīng)用直徑 ≤2 mm 的鋼針進行骨骺、干骺端內(nèi)固定，并且需要不少于 3～4 根的鋼針固定，應(yīng)用 2 根鋼針固定達不到牢固、穩(wěn)定的目的，增加發(fā)生骨折處的成角畸形愈合的機會，甚而會發(fā)生骨不連接。

鋼板固定的不足之處是手術(shù)切口大，骨膜剝離范圍廣，骨折端因此減少或失去了血液供應(yīng)，少部分骨折會出現(xiàn)延遲愈合，甚而出現(xiàn)骨不連接。取出鋼板后，由于螺絲孔和鋼板的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，致板源性骨吸收作用又容易發(fā)生再骨折，并且有需要二次手術(shù)、切口瘢痕影響外觀等不足。所以，對于兒童股骨干骨折，應(yīng)用鋼板進行內(nèi)固定有逐漸減少的趨勢。

對于干骺端或骨干粉碎性骨折，應(yīng)用肌肉下橋接鋼板( submuscular bridge plating ) 可以減少普通鋼板很多的弊病。尤其適應(yīng)于大的斜折性和粉碎性骨折 ( 圖 8 )。橋接鋼板屬于微創(chuàng)技術(shù)，微創(chuàng)是外科手術(shù)治療的發(fā)展趨勢。目前，微創(chuàng)、長橋接鋼板的應(yīng)用已經(jīng)逐漸得到醫(yī)生的認同，是粉碎性骨折首選，是鋼板治療長骨骨折的又一較好的選擇。

選擇 4.5 mm 厚、10～16 孔的長加壓或加壓鎖定鋼板；鋼板的長度應(yīng)在 C 型臂透視機的檢測下決定，并按股骨側(cè)位外觀塑形，鋼板盡可能長，固定穩(wěn)定，而且切口長度不變；牽引床牽引、人為牽引或股骨固定器、外固定器牽引，使骨折盡可能復(fù)位；股骨遠端外側(cè)作 3 cm 長切口，經(jīng)闊筋膜、股外側(cè)肌進入到肌肉下方、骨膜外；放入已經(jīng)預(yù)彎或塑形后的鋼板，沿骨膜外緩慢向近端穿行，如果操作困難，近端可以作另一開口；到位后兩端及中間應(yīng)用鋼針臨時固定，保持軸線，并用 C 型臂透視機正側(cè)位檢測，側(cè)位鋼板與股骨可以不完全一致相貼；近端和遠端各為 3枚螺絲，盡可能遠離骨折處固定，是為橋接。也可均勻或不規(guī)則分布；經(jīng)皮安置螺絲在 C 型臂透視機檢測下進行，側(cè)位片是一個標準的卵圓孔 ( 先打入鋼針作為導(dǎo)針，再順鋼針放入保護器，之后鉆頭鉆孔 )。術(shù)后根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，考慮是否需要石膏或支具外固定。

由于是肌肉下、骨膜外安置鋼板，骨折斷端髓內(nèi)外血液供應(yīng)均未遭到破壞，所以，骨折愈合快，而且切口小、瘢痕少，家屬容易接受。

圖6 患兒，2 個月，左側(cè)股骨干骨折，Pavlik 吊帶固定之后攝片圖 7 6 點固定髓內(nèi)針兩側(cè)弓形頂點固定骨折處，使骨折復(fù)位。兩端干骺端固定使骨折穩(wěn)定，避免旋轉(zhuǎn)和移位圖 8 患者，女，7 歲，左股骨近段長斜形骨折，橋接鋼板固定圖 9 患者，男，12 歲，體重 75 kg，帶鎖髓內(nèi)針固定Fig.6 Female, 2 months old. The radiograph showed left femoral shaft fracture after the fixation with pavlik harnessFig.7 Male, 5 years old. Elastic stablized intramedullary nails were performed in this case. The fracture was immobilized by six points. The apex of the nail bow was located at the fracture line. The metaphyseal nails avoided the rotation and displacementFig.8 Female, 7 years old. Long oblique fracture of the left proximal femur and the bridge plating fixationFig.9 Male, 12 years old. The weight of this case is 75 kg. The rigid locked intramedullary nail was performed

對于開放性骨折、粉碎性骨折以及伴有軟組織損傷嚴重的骨折可以選用外固定架治療。外固定支架治療兒童股骨骨折，創(chuàng)傷小于鋼板內(nèi)固定，對軟組織覆蓋干擾少，對骨的血供破壞少，不影響兒童的生長發(fā)育；而且骨外固定器在術(shù)后骨折發(fā)生移位后具有可調(diào)性等優(yōu)點。外固定架在骨折固定早期可提供牢固的骨折斷端穩(wěn)定，骨折接近愈合的后期可以輕微放松鎖鈕，使骨折端能夠相互接觸，承受壓力。放松鎖鈕消除了支架固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋作用，有利于骨痂的生成以及骨折的進一步骨化、愈合。外固定架的不足有：釘?shù)栏腥?，多半不會引起骨質(zhì)感染；膝關(guān)節(jié)僵硬，因鋼針固定骨折周圍肌肉所引起，通過功能鍛煉或去除外固定架后一般均能恢復(fù)；神經(jīng)血管損傷，并不多見；再骨折，由于外固定架固定時間有限，去除外固定架后由于沒有支具的保護或意外損傷，出現(xiàn)再骨折的幾率增大。減少發(fā)生再骨折的方法是，去架前松動鎖鈕，負重后 1 個月再去架，去除外固定架后應(yīng)用支具保護將會更加有效[27-36]。

帶鎖髓內(nèi)針固定治療股骨干骨折同樣屬于微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)的優(yōu)點是骨折處無手術(shù)切口；較好的復(fù)位與軸線；帶鎖可以控制旋轉(zhuǎn)；術(shù)后不用外固定；術(shù)后早期負重；不影響臨近關(guān)節(jié)的功能等 ( 圖 9 )。由于術(shù)后可以早期負重，所以患者及家屬容易接受。帶鎖髓內(nèi)針的不足是手術(shù)需要擴髓，破壞了骨髓內(nèi)結(jié)構(gòu)，帶鎖本身有骨折處應(yīng)力遮擋，同樣可以產(chǎn)生骨延遲愈合與骨不連，而影響帶鎖髓內(nèi)針廣泛應(yīng)用最為嚴重的并發(fā)癥是股骨頭缺血性壞死，雖然發(fā)生率低，但這是影響其普及或廣泛應(yīng)用的主要弊端，也是醫(yī)生和患者擔心的最嚴重的并發(fā)癥。有文獻報道，由梨狀窩入針，股骨頭壞死發(fā)生率為 2%，大轉(zhuǎn)子頂點入針，股骨頭壞死率為 1.4%。在臨床工作中實際遇上股骨頭缺血性壞死的病例很少。而大轉(zhuǎn)子外側(cè)入針，未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的報道。另外，目前應(yīng)用于兒童的帶鎖髓內(nèi)針最細的直徑是 8.5 mm 左右，仍然較粗，而且所設(shè)計的帶鎖髓內(nèi)針僅適用于大轉(zhuǎn)子和梨狀窩進針，屬于左右側(cè)通用。因此，目前帶鎖髓內(nèi)針僅在國內(nèi)很少幾家醫(yī)院應(yīng)用?，F(xiàn)今，發(fā)達國家已經(jīng)出現(xiàn)了直徑 7 mm、左右分側(cè)、適應(yīng)于大轉(zhuǎn)子外側(cè)進針的帶鎖髓內(nèi)針，這樣將會使更小的患者，甚而是7～8 歲的股骨干骨折的患者能夠接受帶鎖髓內(nèi)針的治療，既可以達到微創(chuàng)的目的，又可以極大地降低或避免術(shù)后股骨頭缺血性壞死和股骨近端生長紊亂，同時又可以術(shù)后即時獲得負重行走。是兒童股骨干骨折治療的又一合適的選擇[37-41]。

三、小結(jié)

3 歲以內(nèi)股骨干骨折以保守治療為主，Pavlik 吊帶或全麻牽引下髖人字石膏固定效果較好；3～10 歲：穩(wěn)定性骨折適宜彈性髓內(nèi)針治療；干骺端骨折可以考慮鋼板或鋼針內(nèi)固定；長斜型、螺旋型，尤其是粉碎性骨折適宜橋接鋼板固定；而感染、開放性骨折宜選用外固定架治療；10 歲 ( 甚至更小 ) 以上，尤其是體重超過 50 kg 的患者可以考慮帶鎖髓內(nèi)針固定。

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