經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療橫韌帶斷裂的臨床觀察

麻昊寧 譚明生 移平 楊峰 唐向盛 郝慶英

寰椎橫韌帶位于樞椎齒狀突后側(cè)，兩端止于寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)骨突。寰樞關(guān)節(jié)是脊柱活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，承擔(dān)絕大部分頸椎的旋轉(zhuǎn)功能。一直以來，寰椎橫韌帶被認(rèn)為是維系寰樞椎復(fù)合體穩(wěn)定的關(guān)鍵韌帶[1]。外傷等原因?qū)е聶M韌帶斷裂或者勞損、松弛、拉長，都會(huì)影響寰樞椎的穩(wěn)定性，造成不同程度的脫位，進(jìn)而由于脊髓受壓出現(xiàn)神經(jīng)功能的損傷，嚴(yán)重者可危及生命。寰椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有直視下置釘、可操作性強(qiáng)、固定節(jié)段短、可術(shù)中復(fù)位、融合率高、生物力學(xué)穩(wěn)定性佳等特點(diǎn)，是一種可靠的上頸椎內(nèi)固定方式[2-3]?；仡櫺苑治?2002 年 9 月至 2014 年 6 月，經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療橫韌帶斷裂致寰樞椎脫位的 28 例患者的臨床資料，探討其臨床療效，報(bào)告如下。

臨床資料

一、一般資料

本組 28 例，其中男 17 例，女 11 例；年齡 4～56 歲，平均 31.8 歲。其中急性損傷 6 例，陳舊性損傷 22 例，23 例有神經(jīng)功能損傷癥狀。急性損傷病例中，2 例為高處墜落傷，3 例為交通傷，1 例為體育運(yùn)動(dòng)傷。陳舊性損傷病例中，3 例未訴明確外傷史，其余外傷史明確。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

本組患者均有不同程度的枕頸部疼痛、僵硬、麻木及頸部活動(dòng)障礙。6 例急性損傷的病例中，2 例無明顯脊髓損傷表現(xiàn)，3 例訴一過性四肢麻木、無力，1 例脊髓損傷較重、呼吸肌功能受限。22 例陳舊性損傷的病例中，3 例在枕頸部不適于門診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)寰樞椎脫位，其余病例均有不同程度的漸進(jìn)性脊髓功能損傷，主要表現(xiàn)為四肢和軀干麻木無力、雙手靈活性下降、走路不穩(wěn)，四肢腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性等。

目前，橫韌帶斷裂的診斷仍以 X 線觀察成人寰齒間距 ( atlantodental interval，ADI ) ≥4 mm、兒童 ADI ≥5 mm 為主要指標(biāo)。本組患者均攝頸椎正、側(cè)、過伸、過屈及開口位 X 線片確定增大的 ADI值，行頸椎 CT 平掃及三維重建明確是否合并上頸椎骨折，行頸椎 MRI 平掃評(píng)估脊髓受壓及變性情況。本組 28 例中，僅 13 例可于影像學(xué)檢查中觀察到明顯橫韌帶斷裂帶。

三、治療過程

本組患者入院后常規(guī)牽引治療，成人采用顱骨牽引、兒童使用枕頜帶 1～2 周，牽引期間定期復(fù)查床旁 X 線。牽引結(jié)束后，6 例完全復(fù)位，18 例部分復(fù)位，屬于 T2 型，4 例牽引后 2 周 ADI 仍＞5 mm，屬于 O 型，須前路口腔松解，一期后路椎弓根釘內(nèi)固定提拉復(fù)位、固定融合。其后行手術(shù)治療，術(shù)式敘述如下。

前后路聯(lián)合手術(shù)患者先取仰臥位，采用經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開全麻，常規(guī)固定頭部，撐開口腔，正中切口切開咽后壁，長約 30～50 mm，分層切開顯露寰椎前弓及樞椎椎體。骨膜剝離器仔細(xì)行骨膜下剝離防止靜脈叢出血，剝離范圍不宜過大以免造成椎動(dòng)脈損傷。切除寰樞椎之間攣縮的韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊、瘢痕等阻礙復(fù)位的組織，取一10 mm 寬剝離子分別插入雙側(cè)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)剝離子柄進(jìn)行撬撥。反復(fù)撬撥結(jié)合軟組織切除進(jìn)行松解，直到雙側(cè)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙撬動(dòng) 3～5 mm 為止，此時(shí)認(rèn)為前路松解充分，再行后路復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。單純后路手術(shù)患者氣管插管全麻，顱骨牽引架固定頭部，頸部輕度屈曲位，雙上肢向尾側(cè)行對(duì)抗?fàn)恳：笳星锌陲@露寰椎后弓，緊貼骨膜沿后弓剝離肌肉至旁開中線 20 mm 范圍。神經(jīng)剝離子探查寰椎后弓上下部分，并行骨膜下分離 5～6 mm。向頭側(cè)推開并保護(hù)椎動(dòng)脈，向尾端推開血管叢及 C2神經(jīng)根，向內(nèi)用神經(jīng)剝離子探及寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)壁，至此，寰椎椎弓根即可顯露充分。如有靜脈損傷出血，可用明膠海綿及腦棉片壓迫止血。通過神經(jīng)剝離子探觸寰椎后弓內(nèi)緣及側(cè)塊的具體位置，選后結(jié)節(jié)旁開中線 18～21 mm 處為進(jìn)釘點(diǎn)。用磨鉆去除骨皮質(zhì)，顯露椎弓根入口。進(jìn)釘方向?yàn)轭^傾 5°～10°，內(nèi)傾 10°～15°。以直徑 2.5 mm手錐及直徑 3.0 mm 絲攻逐級(jí)緩慢擴(kuò)大鉆孔。術(shù)中使用 C 型臂透視機(jī)監(jiān)控進(jìn)釘位置和方向。用探針沿椎弓根緩慢探查釘?shù)?，如四周均為骨質(zhì)，提示釘?shù)懒己?，順釘?shù)罃Q入直徑 3.5 mm 螺釘。常規(guī)置入樞椎椎弓根螺釘后，根據(jù)寰樞椎脫位程度，預(yù)彎鈦棒或鋼板，使用螺帽提拉復(fù)位。將后弓及樞椎椎板皮質(zhì)以磨鉆制成粗糙面，髂骨植骨。透視確定內(nèi)固定位置及復(fù)位滿意后，放置引流管，縫合切口。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及神經(jīng)功能變化。給予脫水、預(yù)防感染、激素等藥物治療。治療后 3 天可戴頸圍下床，3 個(gè)月去除頸圍行頸部功能鍛煉。隨訪時(shí)行頸椎正側(cè)位、過伸過屈位 X 線片及 CT 復(fù)查，了解內(nèi)固定位置及植骨融合情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后日本矯形外科學(xué)會(huì) ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評(píng)分、寰椎平面脊髓有效空間 ( space available for the spinal cord，SAC ) 及頸椎功能障礙指數(shù) ( neck disability index，NDI )，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

28 例手術(shù)過程順利，術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等損傷。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 8～92 個(gè)月，平均 34.5 個(gè)月。術(shù)后 3 個(gè)月行頸椎正側(cè)位、過伸過屈位 X 線片及 CT 復(fù)查，如無骨性融合跡象，則于 6 個(gè)月時(shí)復(fù)查。復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)置入螺釘位置良好，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷釘及寰樞椎再移位現(xiàn)象。末次隨訪患者的 JOA 評(píng)分、SAC、NDI 分別為 ( 14.28±1.53 ) 分、( 14.73±1.84 ) mm、( 18.24±7.13 )，與術(shù)前比較均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) (表1)。典型病例見圖 1、2。

表1 28 例寰椎平面 SAC、JOA、NDI 治療前、后比較 (±s)Tab.1 The SAC in atlas level, JOA score, NDI score of the 28 cases before surgery compared with those in the last follow-up (±s)

表1 28 例寰椎平面 SAC、JOA、NDI 治療前、后比較 (±s)Tab.1 The SAC in atlas level, JOA score, NDI score of the 28 cases before surgery compared with those in the last follow-up (±s)

項(xiàng)目 治療前 末次隨訪t 值P 值SAC ( mm ) 9.84± 2.32 14.73±1.84 8.739 0.00 JOA ( 分 ) 12.35± 3.46 14.28±1.53 2.699 0.01 NDI 38.34±10.23 18.24±7.13 8.530 0.00

討 論

一、寰椎橫韌帶的生物力學(xué)特征

寰樞椎之間無椎間盤，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)排列近似水平，關(guān)節(jié)囊薄弱，承擔(dān)大部分頸椎的旋轉(zhuǎn)功能，其穩(wěn)定性的維持主要依靠韌帶復(fù)合體[1]。其中，橫韌帶為枕頸部最厚、最強(qiáng)有力的韌帶，是韌帶復(fù)合體的主要結(jié)構(gòu)，以大部分膠原纖維組成，彈力纖維含量少，膠原纖維在中央部以 30° 夾角相互交織成網(wǎng)。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了橫韌帶彈力不足、剛性較高的力學(xué)特性[1,4]，突發(fā)外力尤其是直接作用于頭部的屈曲暴力容易導(dǎo)致橫韌帶突然斷裂。橫韌帶在矢狀面上限制齒狀突與寰椎前弓間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，維持寰齒間隙在成人＜3 mm、兒童＜4 mm 的范圍內(nèi)。橫韌帶發(fā)生損傷或者斷裂，可導(dǎo)致寰齒關(guān)節(jié)、寰椎與樞椎間不穩(wěn)，繼而發(fā)生寰椎前脫位，嚴(yán)重者可傷及延髓導(dǎo)致患者高位四肢癱甚至危及生命。以往學(xué)者多認(rèn)為橫韌帶是維系寰樞椎穩(wěn)定的主導(dǎo)，而近來，縱向韌帶在上頸椎穩(wěn)定性中的作用也受到重視及研究[5-6]，韓應(yīng)超等[6]在對(duì)人新鮮上頸椎標(biāo)本韌帶復(fù)合體進(jìn)行一系列處理并行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，單純切斷橫韌帶在運(yùn)動(dòng)初期或載荷超出生理范圍時(shí)，對(duì)寰樞椎穩(wěn)定性可造成一定影響；縱向韌帶在生理載荷范圍內(nèi)有一定張力并足以維持寰樞椎的穩(wěn)定性，切斷縱向韌帶將明顯影響寰樞椎的穩(wěn)定性，并稱此現(xiàn)象為“浮標(biāo)假說”。

圖1 患者，女，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并陳舊性橫韌帶斷裂 a：術(shù)前頸椎 X 線側(cè)位片示曲度消失、ADI 增大；b：術(shù)前 CT 平掃矢狀位及軸位均提示 ADI 增大伴寰椎前脫位；c：術(shù)后復(fù)查 CT，矢狀位可見寰樞椎椎弓根螺釘置入位置良好、復(fù)位滿意，植骨緊密結(jié)合；d：術(shù)后 1 年復(fù)查頸椎 X 線側(cè)位片示內(nèi)固定無松動(dòng)、復(fù)位無丟失，寰樞椎椎板間可見堅(jiān)實(shí)融合骨塊Fig.1 Female, old disruption of the transverse atanltal ligament due to rheumatoid arthritis a: Preoperative lateral X-ray film showed the loss of curvature and ADI enlargement; b: Preoperative transverse and sagittal CT showed ADI enlargement with atlas dislocation in the front;c: Postoperative sagittal CT showed C1-2 pedicle screws were in good location and the reduction was satisfied, bone grafts stuck together; d: Lateral X-ray film showed no failure of fixation and no loosening of reduction, bone grafts fused between laminas of atlas and axis

圖2 患者，女，外傷后橫韌帶斷裂 a～b：術(shù)前X 線側(cè)位片及 CT 平掃矢狀位示 ADI 增大，寰椎前脫位；c：術(shù)后 4 年隨訪復(fù)查 X 線片示復(fù)位無丟失；d：術(shù)后 4 年復(fù)查 CT 平掃矢狀位可見寰樞椎前后方骨塊融合Fig.2 Female, disruption of the transverse atlantal ligament due to acute injury a-b: Lateral X-ray film and sagittal CT scan showed ADI enlargement and atlas dislocation in the front; c: Lateral X-ray film showed no loss of reduction 4 years postoperatively; d: Sagittal CT scan showed osseous fusion between atlas and axis 4 years postoperatively

二、寰椎橫韌帶的損傷特點(diǎn)

橫韌帶損傷往往與寰椎、齒狀突骨折并發(fā)，急性損傷導(dǎo)致單純橫韌帶斷裂在臨床上相對(duì)較少。創(chuàng)傷及內(nèi)科疾病導(dǎo)致橫韌帶損傷后繼發(fā)的勞損、松弛、拉長而斷裂，是陳舊性損傷的重要原因。橫韌帶損傷的臨床癥狀與寰樞椎脫位程度、脊髓受壓程度均有關(guān)系，輕者僅有枕頸部的僵硬、疼痛、活動(dòng)障礙，重者則可出現(xiàn)高位頸髓受壓表現(xiàn)，嚴(yán)重者可因延髓功能障礙出現(xiàn)呼吸中樞抑制，危及生命。根據(jù) Dickman 分型可將橫韌帶損傷分為兩種類型，每種類型再分為兩種亞型：I 型為橫韌帶體部斷裂，其中 I a 型為韌帶中部斷裂，I b 型為韌帶近一側(cè)止點(diǎn)處斷裂；II 型為橫韌帶止點(diǎn)與寰椎側(cè)塊分離，其中II a 型伴隨寰椎側(cè)塊粉碎性骨折，II b 型為橫韌帶一側(cè)骨性止點(diǎn)從寰椎側(cè)塊上撕脫。其中 I 型有著明確的手術(shù)指征，因?yàn)榉鞘中g(shù)治療無法重新獲得橫韌帶的完整性；而 II 型可以先嘗試保守治療，若嚴(yán)格固定、制動(dòng)后仍有骨不連或持續(xù)不穩(wěn)則需要手術(shù)治療，約 26% 的 II 型損傷患者不能通過保守治療恢復(fù)上頸椎的穩(wěn)定。

三、寰椎椎弓根螺釘技術(shù)治療橫韌帶斷裂的優(yōu)勢

如果橫韌帶斷裂造成寰樞椎脫位，由于不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)存在，手術(shù)內(nèi)固定及融合成為必要的治療方式。諸如 Halo-vest 架、Gallie 及 Brooks 法等非螺釘固定技術(shù)限制運(yùn)動(dòng)功能有限，固定效果欠佳，患者生活質(zhì)量較差，且植骨不融合率也相對(duì)高，容易出現(xiàn)再脫位。經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定，即 Magerl 螺釘，生物穩(wěn)定性較好，但由于存在置釘前復(fù)位、置釘位置變異導(dǎo)致內(nèi)固定失敗、容易損傷椎動(dòng)脈等原因，應(yīng)用受限。近 10 年來，國內(nèi)外學(xué)者多次報(bào)道了寰椎側(cè)塊及椎弓根螺釘在上頸椎內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用[7-9]，隨著關(guān)注度的提高、研究的深入，寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)日趨成熟，在國內(nèi)的普及度逐漸提高[10]。寰椎椎弓根螺釘技術(shù)、寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)與經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)被列為三種生物力學(xué)較好的上頸椎內(nèi)固定術(shù)式。寰椎椎弓根螺釘技術(shù)具有直視下置釘、可操作性強(qiáng)、固定節(jié)段短、可術(shù)中復(fù)位等特點(diǎn)，且并發(fā)癥主要集中在置釘錯(cuò)誤和靜脈叢損傷，較少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。田紀(jì)偉等[11]用新鮮人體上頸椎標(biāo)本在正常、橫韌帶斷裂、橫韌帶斷裂行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定三種狀態(tài)下進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)。驗(yàn)證了在橫韌帶斷裂的情況下，頸椎過屈活動(dòng)范圍將明顯增大，側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)幾乎不受影響，在經(jīng)過椎弓根螺釘固定后雖然限制各個(gè)方向的活動(dòng)，但提供了可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，從實(shí)驗(yàn)角度驗(yàn)證寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)在治療橫韌帶斷裂方面的優(yōu)勢。本組患者治療中沒有明顯并發(fā)癥，隨訪過程中未見復(fù)位丟失、植骨不融合等，參考 JOA 評(píng)分變化，神經(jīng)功能改善滿意，提示寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)治療橫韌帶斷裂導(dǎo)致寰樞椎脫位臨床療效較好。本組患者數(shù)較少，隨訪時(shí)間長短不一，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

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