脊柱畸形術(shù)后近端交界性后凸的研究現(xiàn)狀

潘愛星 海涌 陳小龍 郭徽

青少年脊柱畸形矯形手術(shù)的目的是矯正畸形，而對于成人脊柱側(cè)凸患者來講，由于多合并有軀干的失平衡，重建脊柱平衡顯得尤為重要[1]，尤其以矢狀面平衡重建的意義更為重要。近年來，隨著后路矯形器械的發(fā)展和保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的需要，骨科醫(yī)師越來越多地采取選擇性后路節(jié)段性融合的手術(shù)策略，在取得良好臨床療效的同時(shí)[2]，術(shù)后融合節(jié)段近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 和近端交界性失敗 ( proximal junctional failure，PJF ) 的發(fā)生引起很多學(xué)者的重視。文獻(xiàn)報(bào)道，PJK 占脊柱畸形術(shù)后并發(fā)癥的 13%[3]，長期隨訪發(fā)現(xiàn)因PJK 或 PJF 而進(jìn)行翻修手術(shù)的發(fā)生率高達(dá) 9%[4]。因此，脊柱畸形矯形手術(shù)對患者矢狀面平衡的恢復(fù)極其重要。但是目前對于脊柱畸形術(shù)后 PJK 的定義、發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及分類等仍未被廣泛認(rèn)識(shí)。筆者全面回顧目前關(guān)于脊柱畸形術(shù)后 PJK 或 PJF 相關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下。

一、PJK 及 PJF 的定義

1994 年 Lowe 等[5]在對休門氏病 ( Scheuermann’s disease ) 后凸畸形患者的術(shù)后隨訪研究中首先詳細(xì)描述了PJK。PJK 通常定義為術(shù)后近端交界區(qū)矢狀面 Cobb’s 角＞10° 或較術(shù)前增加 10°[6]，也有文獻(xiàn)定義為術(shù)后 Cobb’s 角大于或增加 15°[7]。Bridwell 等[8]認(rèn)為交界區(qū)矢狀面 Cobb’s角＞20° 更能反映 PJK 的一些特征，提出應(yīng)以此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。近端交界區(qū)后凸 Cobb’s 角為近端融合椎下終板與其近端第 2 個(gè)椎體的上終板之間的夾角[6-7,9-10]。這種測量方式可重復(fù)性很高，Sacramento-Dominguez 等[11]報(bào)道這種測量方法在同一個(gè)外科醫(yī)生不同時(shí)間測量的一致性達(dá) 78%～92%，在不同醫(yī)生之間的測量一致性為 55%～80%。近年 Kim 等[4]提出了 PJF 的概念，指伴有臨床癥狀和近端交界區(qū)結(jié)構(gòu)性失敗的 PJK。PJK 是一個(gè)逐漸進(jìn)展并加重的病理變化，如果后凸角度逐漸加大，將導(dǎo)致 PJF的發(fā)生[12]。PJF 不僅包括影像學(xué)上的后凸畸形，還包括近端交界區(qū)椎體或后方韌帶復(fù)合體 ( posterior ligamentous complex，PLC ) 的結(jié)構(gòu)性失敗[13-15]，同時(shí)可能伴有相應(yīng)的臨床癥狀。有研究表明交界區(qū)后凸 Cobb’s 角絕對值與患者背部疼痛和功能受限等臨床癥狀嚴(yán)重程度直接相關(guān)[16]。其中，常見臨床癥狀包括：( 1 ) 疼痛；( 2 ) 神經(jīng)受壓癥狀；( 3 ) 活動(dòng)受限；( 4 ) 社會(huì)功能障礙；( 5 ) 不能目視前方[17]。

二、PJK 的發(fā)生率

脊柱畸形術(shù)后融合節(jié)段近端交界區(qū)發(fā)生一系列病理變化，包括鄰近節(jié)段退變加速、PLC 破壞、椎體骨折、內(nèi)固定失敗、椎間盤退變以及小關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，最終導(dǎo)致交界區(qū)后凸形成。脊柱畸形術(shù)后 PJK 的發(fā)病率報(bào)道不同。Yagi等[15]對 157 例脊柱畸形術(shù)后患者進(jìn)行平均 4.3 年的隨訪，20% ( 32 例 ) 的患者出現(xiàn) PJK。但是在發(fā)生 PJK 組和未發(fā)生 PJK 組患者隨訪時(shí)脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì) ( scoliosis research society，SRS ) 評分和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 標(biāo)準(zhǔn)評分無明顯差異。Kim 等[18]對249 例脊柱畸形矯形術(shù)后患者進(jìn)行了平均 4 年的隨訪研究，17% 的患者出現(xiàn) PJK。同樣，在 Kim 的研究中，PJK對患者術(shù)后 SRS 評分沒有產(chǎn)生明顯影響。Maruo 等[19]對90 例行長節(jié)段融合的脊柱畸形矯形手術(shù)的患者進(jìn)行了平均 2.9 年的隨訪研究，41% ( 37 例 ) 的患者出現(xiàn) PJK。

縱觀目前文獻(xiàn)所報(bào)道的 PJK 發(fā)生率，從 5%～46% 不等[9,12,16,18-28]。但是大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率在 20%～40%之間[4,12,16,18-20,22-26]。

三、PJK 的發(fā)病機(jī)制

關(guān)于脊柱畸形術(shù)后發(fā)生 PJK 的機(jī)制有諸多不同理論。Peterson 等[29]認(rèn)為脊柱后路堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定使內(nèi)固定兩端應(yīng)力增加，導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤加速退變，引起交界性后凸形成。Kahn 等[30]認(rèn)為脊柱側(cè)凸的后路矯形手術(shù)破壞了脊柱后方的肌肉、韌帶等軟組織，從而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)容易發(fā)生脫位和椎間隙的張開，最終將導(dǎo)致交界性后凸。Rhee 等[31]認(rèn)為脊柱后路融合術(shù)后發(fā)生 PJK 的原因有：后方張力帶的破壞；矯形過程近端加壓對交界區(qū)的影響；矯形導(dǎo)致胸椎后凸減小，矢狀面生理曲度的改變。

但是，脊柱畸形術(shù)后發(fā)生 PJK 是脊柱的自然退變病史還是手術(shù)相關(guān)因素導(dǎo)致的目前還不能確定。Glattes 等[6]為分析脊柱畸形術(shù)后發(fā)生 PJK 的原因，對 81 例行成人脊柱畸形患者術(shù)后作了 2 年以上隨訪研究，結(jié)果提示 PJK 的發(fā)生是手術(shù)還是患者因年齡增長的自然病史導(dǎo)致的還沒有定論。

全面回顧相關(guān)文獻(xiàn)，將脊柱畸形術(shù)后發(fā)生 PJK 近端交界區(qū)產(chǎn)生的病理變化總結(jié)如下：( 1 ) 年齡相關(guān)性后凸加重；( 2 ) PLC 斷裂；( 3 ) 骨折；( 4 ) 內(nèi)固定失??；( 5 ) 退變性椎間盤疾??；( 6 ) 小關(guān)節(jié)紊亂[3,18,31-32]。

四、PJK 發(fā)生的危險(xiǎn)因素

關(guān)于 PJK 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究報(bào)道不同。Kim等[12]報(bào)道年齡＞55 歲和前后路聯(lián)合手術(shù)是術(shù)后發(fā)生 PJK的明確危險(xiǎn)因素。Maruo 等[19]對 90 例脊柱矯形術(shù)后患者進(jìn)行平均 2.9 年的隨訪，37 例出現(xiàn) PJK，作者認(rèn)為術(shù)前胸椎前凸 ( thoracic kyphosis，TK ) Cobb’s 角＞30°、術(shù)前交界區(qū) Cobb’s 角＞10°、術(shù)后腰椎前凸 ( lumbar lordosis，LL ) Cobb’s 角變化＞30°、骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) ＞55° 等脊柱矢狀面參數(shù)異常是術(shù)后發(fā)生 PJK 的危險(xiǎn)因素。Helgeson 等[7]、Cammarata 等[33]和 Kim 等[32]均認(rèn)為椎弓根釘內(nèi)固定和混合內(nèi)固定是導(dǎo)致 PJK 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Wang 等[20]對 123 例患者進(jìn)行了平均 1.5 年的隨訪，35 例出現(xiàn) PJK，作者認(rèn)為術(shù)后 TK 減小 10° 以上、胸廓成形術(shù)、上固定椎使用椎弓根螺釘內(nèi)固定、自體骨移植、融合至下腰椎是術(shù)后出現(xiàn) PJK 的高危因素。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，過大程度的矯形[8]、低骨量[16]、高體重指數(shù)[8,13]均能增加脊柱畸形術(shù)后 PJK 的發(fā)生率。

關(guān)于上固定椎停留的位置和融合節(jié)段的長短對術(shù)后發(fā)生 PJK 的影響仍存在爭議。Kim 等[32]和 Bridwell 等[8]研究表明融合節(jié)段過長和過短都是術(shù)后發(fā)生 PJK 的危險(xiǎn)因素。上固定椎停留在上胸段或下胸段都被認(rèn)為是導(dǎo)致 PJK的因素之一[8,18,25]。如果融合至上胸椎，術(shù)后發(fā)生 PJK 的原因一般是由韌帶等軟組織失敗引起；而融合節(jié)段停留在下胸段術(shù)后發(fā)生 PJK 多是繼發(fā)于鄰近椎體骨折[1,19]。

總結(jié)歸納目前文獻(xiàn)中所報(bào)道的脊柱畸形術(shù)后發(fā)生 PJK的危險(xiǎn)因素，按可控制和不可控制分為兩類，歸納為表 1和表 2。

五、PJK 的預(yù)防

1. 骨水泥強(qiáng)化：近年來，在脊柱畸形矯形手術(shù)中，在近端交界區(qū)椎體使用骨水泥強(qiáng)化預(yù)防 PJK 得到越來越多的應(yīng)用。骨水泥強(qiáng)化后可在一定程度上避免內(nèi)固定失敗和鄰近椎體的骨折，避免 PJK 或 PJF 的發(fā)生。Hart 等[15]對28 例老年女性患者行脊柱長節(jié)段固定術(shù)后進(jìn)行觀察，其中 15 例進(jìn)行了預(yù)防性骨水泥強(qiáng)化處理，13 例未行強(qiáng)化。術(shù)后未強(qiáng)化組患者中 2 例出現(xiàn)了 PJK，強(qiáng)化組沒有 PJK 發(fā)生，在一定程度上降低了 PJK 的發(fā)生率。

Kayanja 等[35]和 Kebaish 等[36]對使用骨水泥強(qiáng)化預(yù)防 PJK 進(jìn)行了相關(guān)的生物力學(xué)研究。Kebaish 對 18 例脊柱標(biāo)本進(jìn)行了生物力學(xué)測試，所有標(biāo)本均使用椎弓根螺釘從T10～L5進(jìn)行融合。分別對上固定椎、上固定椎＋近端鄰近椎體進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化。在脊柱標(biāo)本垂直受壓情況下，對照組 ( 無骨水泥強(qiáng)化 ) 83% 出現(xiàn)了椎體骨折，上固定椎強(qiáng)化組 100% 出現(xiàn)椎體骨折，而上固定椎＋近端鄰近椎體進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化組僅 17% 發(fā)生椎體骨折。Kayanja 等對骨水泥強(qiáng)化節(jié)段數(shù)進(jìn)行了生物力學(xué)分析。分別對骨水泥強(qiáng)化節(jié)段數(shù) ( 0、1、2、3、4、5 ) 進(jìn)行生物力學(xué)性能對比。結(jié)果顯示脊柱的剛度與骨水泥強(qiáng)化的節(jié)段數(shù)量無關(guān)，而與椎體的骨密度有關(guān)。作者建議在脊柱多節(jié)段融合術(shù)后為了預(yù)防交界區(qū)發(fā)生后凸或失敗，應(yīng)在凡是有骨折風(fēng)險(xiǎn)的椎體進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化，而不是針對交界區(qū)的椎體。

表1 脊柱畸形術(shù)后發(fā)生 PJK 的可控危險(xiǎn)因素Tab.1 Modifiable risk factors of PJK after spine deformity surgery

表2 脊柱畸形術(shù)后發(fā)生 PJK 的不可控危險(xiǎn)因素Tab.2 Non-modifiable risk factors of PJK after spine deformity surgery

當(dāng)然使用骨水泥強(qiáng)化預(yù)防 PJK 的發(fā)生也有許多缺點(diǎn)。例如，骨水泥阻斷了椎體內(nèi)血供，減少了椎間盤的營養(yǎng)供給[37]，加速椎間盤的退變；而且骨水泥的注入使脊柱的力學(xué)傳導(dǎo)發(fā)生改變，增加了鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2. 椎板鉤的應(yīng)用：椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)提供了脊柱三柱結(jié)構(gòu)的堅(jiān)強(qiáng)固定，但同時(shí)也增加了鄰近椎體的受力，加速了小關(guān)節(jié)及椎間盤的退變，導(dǎo)致 PJK 的發(fā)生[7,22,32]。Helgeson 等[7]對 283 例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸( adolescent idiopathic scoliosis，AIS ) 患者術(shù)后進(jìn)行了 2 年隨訪，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為 4 組：A 組椎板鉤固定( 51 例 )，B 組混合固定方式 ( 177 例 )，C 組椎弓根螺釘固定 ( 37 例 )，D 組僅在上固定椎使用椎板鉤固定 ( 18 例 )。末次隨訪時(shí) PJK 發(fā)生率 A 組為 0%，B 組為 2.3%，C 組為8.1%，D 組為 5.6%。結(jié)果提示椎板鉤固定可有效降低 PJK的發(fā)生。同樣的結(jié)論在 Hassanzadeh 等[38]的研究中得到了驗(yàn)證。作者回顧了 41 例脊柱多節(jié)段融合術(shù)后 PJK 的發(fā)生情況，其中上固定椎使用椎弓根釘固定的患者術(shù)后 2 年有29.6% 出現(xiàn) PJK，而上固定椎采用椎板鉤固定的患者沒有1 例發(fā)生 PJK。

由此可見，椎板鉤固定的應(yīng)用可以有效地預(yù)防脊柱多節(jié)段融合術(shù)后出現(xiàn) PJK。尤其是在近端固定椎使用椎板鉤可以提供一個(gè)非堅(jiān)強(qiáng)的固定結(jié)構(gòu)，有利于保護(hù)鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)和椎間盤退變，預(yù)防交界區(qū)應(yīng)力過于集中，導(dǎo)致 PJK或 PJF 的發(fā)生。

3. 生長棒的應(yīng)用：兒童脊柱側(cè)凸在發(fā)病初期常常使用垂直可調(diào)節(jié)生長棒技術(shù)控制脊柱側(cè)凸發(fā)展。有少數(shù)研究表明生長棒技術(shù)可降低脊柱畸形術(shù)后 PJK 的發(fā)生率。Li等[39]對 68 例兒童脊柱側(cè)凸行生長棒調(diào)節(jié)患者術(shù)后進(jìn)行1 年隨訪，發(fā)現(xiàn) PJK 的發(fā)生率僅 6%，明顯低于平均發(fā)病率 ( 20%～40% )。但是 Li 等定義的 PJK 標(biāo)準(zhǔn)為交界區(qū)Cobb’s 角術(shù)后增加 25°。因此其真實(shí) PJK 發(fā)病率不得而知。在 Thompson 等[40]的研究中，兒童脊柱側(cè)凸生長棒調(diào)節(jié)術(shù)后，22% 的患者出現(xiàn) PJK；同樣，在 Hasler 等[41]生長棒技術(shù)研究中，PJK 的發(fā)生率為 38%，與椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的術(shù)后 PJK 發(fā)生率相當(dāng)。

因此，生長棒技術(shù)能否有效預(yù)防脊柱畸形術(shù)后 PJK 的發(fā)生仍需要更多的研究進(jìn)行證實(shí)。

六、PJK 的評估和治療

關(guān)于 PJK 的嚴(yán)重程度評估目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。脊柱畸形術(shù)后發(fā)生 PJK 何時(shí)進(jìn)行干預(yù)？何時(shí)需要進(jìn)行翻修手術(shù)？目前還沒有定論。Yagi 等[9]在 2011 年提出關(guān)于 PJK的分類和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) PJK 發(fā)生的病因和局部后凸程度將其分為 3 類和 3 級(jí) ( 表 3 )。Yagi 提出的 PJK 標(biāo)準(zhǔn)很簡化，方便臨床醫(yī)生應(yīng)用。缺點(diǎn)是此標(biāo)準(zhǔn)并未對患者臨床癥狀進(jìn)行評估，對于哪些患者需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，Yagi標(biāo)準(zhǔn)沒有給出明確答案。

為了明確翻修手術(shù)的適應(yīng)證，Hart 等[42]和國際脊柱研究學(xué)會(huì) ( international spine study group，ISSG ) 在 2013 年提出了評價(jià) PJK 嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn) ( 表 4 )。該評分標(biāo)準(zhǔn)包括神經(jīng)損傷、局部疼痛、內(nèi)固定問題、交界區(qū)后凸程度、交界區(qū)骨折情況及上固定椎位置 6 個(gè)方面的內(nèi)容。每一方面根據(jù)其特點(diǎn)和嚴(yán)重程度定義為不同分值，6 項(xiàng)總得分為 Hart-ISSG 嚴(yán)重程度評分。當(dāng)評分達(dá)到 7 分時(shí)建議行手術(shù)干預(yù)治療。Hart-ISSG 嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)較為全面地評估 PJK 的進(jìn)展和對患者功能的影響，為臨床評估和治療提供了有效的參考。

表3 Yagi M- PJK 標(biāo)準(zhǔn)Tab.3 Classifications of PJK put forward by Yagi-M

表4 Hart-ISSG PJK 嚴(yán)重程度評分表Tab.4 Hart-International Spine Study Group PJK severity scale

七、總結(jié)

脊柱畸形術(shù)后融合節(jié)段 PJK 和 PJF 應(yīng)引起高度重視。脊柱畸形術(shù)后發(fā)生 PJK 是脊柱的自然退變病史，還是手術(shù)相關(guān)因素導(dǎo)致的，目前還沒有定論。全面認(rèn)識(shí) PJK 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，合理選擇融合節(jié)段、手術(shù)中保護(hù) PLC 結(jié)構(gòu)、恢復(fù)脊柱正常生理曲度、保持軀干平衡以及避免內(nèi)固定失敗等，是減少 PJK 發(fā)生的有效措施。面對 PJK 或 PJF，應(yīng)全面地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床評估，選擇正確的治療措施。

[1] Hostin R, McCarthy I, O?Brien M, et al. Incidence, mode, and location of acute proximal junctional failures after surgical treatment of adult spinal deformity. Spine, 2013, 38(12):1008-1015.

[2] 普有登, 段洪, 周兆文, 等. 后路選擇性減壓固定融合治療退行性脊柱側(cè)凸. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014, 3(1):15-19.

[3] Smith JS, Sansur CA, Donaldson WF 3rd, et al. Shortterm morbidity and mortality associated with correction of thoracolumbar fixed sagittal plane deformity: a report from the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee. Spine, 2011, 36(12):958-964.

[4] Kim HJ, Lenke LG, Shaffrey CI, et al. Proximal junctional kyphosis as a distinct form of adjacent segment pathology after spinal deformity surgery: a systematic review. Spine, 2012,37(Suppl 22):S144-164.

[5] Lowe TG, Kasten MD. An analysis of sagittal curves and balance after Cotrel-Dubousset instrumentation for kyphosis secondary to Scheuermann’s disease. A review of 32 patients.Spine, 1994, 19(15):1680-1685.

[6] Glattes RC, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity following long instrumented posterior spinal fusion: incidence, outcomes, and risk factor analysis. Spine, 2005, 30(14):1643-1649.

[7] Helgeson MD, Shah SA, Newton PO, et al. Evaluation of proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis following pedicle screw, hook, or hybrid instrumentation.Spine, 2010, 35(2):177-181.

[8] Bridwell KH, Lenke LG, Cho SK, et al. Proximal junctional kyphosis in primary adult deformity surgery: evaluation of 20 degrees as a critical angle. Neurosurgery, 2013, 72(6):899-906.

[9] Yagi M, Akilah KB, Boachie-Adjei O. Incidence, risk factors and classification of proximal junctional kyphosis: surgical outcomes review of adult idiopathic scoliosis. Spine, 2011,36(1):E60-68.

[10] Hart R, McCarthy I, O’Brien M, et al. Identification of decision criteria for revision surgery among patients with proximal junctional failure after surgical treatment of spinal deformity.Spine, 2013, 38(19):E1223-1227.

[11] Sacramento-Dominguez C, Vayas-Diez R, Coll-Mesa L, et al.Reproducibility measuring the angle of proximal junctional kyphosis using the first or the second vertebra above the upper instrumented vertebrae in patients surgically treated for scoliosis. Spine, 2009, 34(25):2787-2791.

[12] Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity after segmental posterior spinal instrumentation and fusion: minimum five-year followup. Spine, 2008, 33(20):2179-2184.

[13] O’Leary PT, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Risk factors and outcomes for catastrophic failures at the top of long pedicle screw constructs: a matched cohort analysis performed at a single center. Spine, 2009, 34(20):2134-2139.

[14] Watanabe K, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Proximal junctional vertebral fracture in adults after spinal deformity surgery using pedicle screw constructs: analysis of morphological features.Spine, 2010, 35(2):138-145.

[15] Hart RA, Prendergast MA, Roberts WG, et al. Proximal junctional acute collapse cranial to multi-level lumbar fusion:a cost analysis of prophylactic vertebral augmentation. Spine J,2008, 8(6):875-881.

[16] Yagi M, King AB, Boachie-Adjei O. Incidence, risk factors,and natural course of proximal junctional kyphosis: surgical outcomes review of adult idiopathic scoliosis. Minimum 5 years of follow-up. Spine, 2012, 37(17):1479-1489.

[17] McClendon J Jr, O’Shaughnessy BA, Sugrue PA, et al.Techniques for operative correction of proximal junctional kyphosis of the upper thoracic spine. Spine, 2012, 37(4):292-303.

[18] Kim HJ, Yagi M, Nyugen J, et al. Combined anterior-posterior surgery is the most important risk factor for developing proximal junctional kyphosis in idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res, 2012, 470(6):1633-1639.

[19] Maruo K, Ha Y, Inoue S, et al. Predictive factors for proximal junctional kyphosis in long fusions to the sacrum in adult spinal deformity. Spine, 2013, 38(23):E1469-1476.

[20] Wang J, Zhao Y, Shen B, et al. Risk factor analysis of proximal junctional kyphosis after posterior fusion in patients with idiopathic scoliosis. Injury, 2010, 41(4):415-420.

[21] Kim HJ, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Proximal junctional kyphosis results in inferior SRS pain subscores in adult deformity patients. Spine, 2013, 38(11):896-901.

[22] Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis after 3 different types of posterior segmental spinal instrumentation and fusions:incidence and risk factor analysis of 410 cases. Spine, 2007,32(24):2731-2738.

[23] Mendoza-Lattes S, Ries Z, Gao Y, et al. Proximal junctional kyphosis in adult reconstructive spine surgery results from incomplete restoration of the lumbar lordosis relative to the magnitude of the thoracic kyphosis. Iowa Orthop J, 2011,31:199-206.

[24] Ha Y, Maruo K, Racine L, et al. Proximal junctional kyphosis and clinical outcomes in adult spinal deformity surgery with fusion from the thoracic spine to the sacrum: a comparison of proximal and distal upper instrumented vertebrae. J Neurosurg Spine, 2013, 19(3):360-369.

[25] Denis F, Sun EC, Winter RB. Incidence and risk factors for proximal and distal junctional kyphosis following surgical treatment for Scheuermann kyphosis: minimum five-year follow-up. Spine, 2009, 34(20):E729-734.

[26] Hyun SJ, Rhim SC. Clinical outcomes and complications after pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal imbalance patients : a long-term follow-up data. J Korean Neurosurg Soc,2010, 47(2):95-101.

[27] O’Shaughnessy BA, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Does a long-fusion “T3-sacrum” portend a worse outcome than a shortfusion “T10-sacrum” in primary surgery for adult scoliosis?Spine, 2012, 37(10):884-890.

[28] Kim HJ, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Patients with proximal junctional kyphosis requiring revision surgery have higher postoperative lumbar lordosis and larger sagittal balance corrections. Spine, 2014, 39(9):E576-580.

[29] Peterson HA. The Pediatric Spine: Principle and Practice.Weinstein SL: Lippincott Williams & Wilkins, 1994:651-654.

[30] Kahn E, Brown JC, Swank SM. Postoperative thoracic kyphosis following Luque instrumentation. Orthop Trans, 1987,11:88.

[31] Rhee JM, Bridwell KH, Won DS, et al. Sagittal plane analysis of adolescent idiopathic scoliosis: the effect of anterior versus posterior instrumentation. Spine, 2002, 27(21):2350-2356.

[32] Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis following segmental posterior spinal instrumentation and fusion: minimum 5-year follow-up. Spine, 2005, 30(18):2045-2050.

[33] Cammarata M, Aubin CE, Wang X, et al. Biomechanical risk factors for proximal junctional kyphosis: a detailed numerical analysis of surgical instrumentation variables. Spine, 2014,39(8):E500-507.

[34] Lee GA, Betz RR, Clements DH 3rd, et al. Proximal kyphosis after posterior spinal fusion in patients with idiopathic scoliosis.Spine, 1999, 24(8):795-799.

[35] Kayanja MM, Schlenk R, Togawa D, et al. The biomechanics of 1, 2, and 3 levels of vertebral augmentation with polymethylmethacrylate in multilevel spinal segments. Spine,2006, 31(7):769-774.

[36] Kebaish KM, Martin CT, O’Brien JR, et al. Use of vertebroplasty to prevent proximal junctional fractures in adult deformity surgery: a biomechanical cadaveric study. Spine J,2013, 13(12):1897-1903.

[37] Verlaan JJ, Oner FC, Slootweg PJ, et al. Histologic changes after vertebroplasty. The Journal of bone and joint surgery.J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A(6):1230-1238.

[38] Hassanzadeh HGS, Jain A, El Dafrawy MH, et al. Type of anchor at the proximal fusion level has a significant effect on the incidence of proximal junctional kyphosis and outcome in adults after long posterior spinal fusion. Spine Deformity, 2013,1(4):299-305.

[39] Li YGM, Karlin L. Proximal junctional kyphosis after vertical expandable prosthetic titanium rib insertion. Spine Deformity,2013, 1(6):425-433.

[40] Thompson GH, Akbarnia BA, Campbell RM Jr. Growing rod techniques in early-onset scoliosis. J Pediatr Orthop, 2007,27(3):354-361.

[41] Hasler CC, Mehrkens A, Hefti F. Efficacy and safety of VEPTR instrumentation for progressive spine deformities in young children without rib fusions. Eur Spine J, 2010, 19(3):400-408.

[42] Hart RBS, Burton DC, Shaffrey CI, et al. Proximal Junctional Failure (PJF) Classification and Severity Scale: Development and Validation of a Standardized System. 2013 Annual Meeting of the AANS/CNS Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves. Phoenix, Arizona, 2013.