頸椎病之我見

趙定麟

一、頸椎病的基本概念與定義

什么是頸椎病，是學(xué)術(shù)界長期爭論的一個(gè)臨床難題。從 1984 年，中華外科雜志和中華骨科雜志編委會(huì)在桂林主持召開的全國“第一屆頸椎病專題座談會(huì)”；到 1992 年，中華外科雜志和解放軍醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)在青島舉辦的全國“第二屆頸椎病專題座談會(huì)”；再到 2008 年，由中華外科雜志、SICOT 中國分會(huì)及上海東方醫(yī)院等在上海舉辦的“第三屆全國頸椎病座談會(huì)”。這三次會(huì)議都對頸椎病的定義進(jìn)行了討論，爭論，辯論。大家都覺得“頸椎病”一詞太籠統(tǒng)，設(shè)想了許多術(shù)語，但都覺難以包羅頸椎病所產(chǎn)生的各種癥狀與體征。因此，認(rèn)為還是稱為頸椎病為宜。1984 年的“第一屆頸椎病專題座談會(huì)”對頸椎病的表述是：“因頸椎間盤退行性病變所致失穩(wěn)和壓迫鄰近組織而引起的一系列癥狀和體征者，稱為頸椎病”[1-2]。1992 年的“第二屆頸椎病專題座談會(huì)”將其修正為：“頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu) ( 神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等 )，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病，其英文名稱為 cervical spondylosis”[3]；其概念較前者更為明確和全面。到 2008 年“第三屆頸椎病專題座談會(huì)”，與會(huì)者考慮到近年來影像學(xué)的突飛猛進(jìn)，有助于頸椎病判定，因此在前者基礎(chǔ)上修訂為：“頸椎病是指頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu) ( 神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)及脊髓前中央動(dòng)脈等 ) 并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者，其英文名稱為 cervical spondylosis”[4]。

三次全國頸椎病專題座談會(huì)的與會(huì)者基本上都屬本專題相關(guān)專業(yè) ( 骨科、神經(jīng)外科、解剖學(xué)、放射科、中醫(yī)科及實(shí)驗(yàn)室等 ) 的領(lǐng)軍人物，例如 1984 年出席桂林會(huì)議除中華外科雜志廖有謀主任全盤布局外，來自北京的專家包括宋獻(xiàn)文、陳寶興、楊克勤、段國升、胥少汀、張?zhí)冻?、董方春、張之虎、黃公怡、朱盛修、馮天有及任玉衡等；來自上海的有徐印坎、劉植珊、趙定麟、鄭思競和彭裕文等；來自天津的有郭世紱、陶舜、李景學(xué)、江毅等；來自重慶和新疆的有吳祖堯，喬若愚和李起鴻；來自南京和蘇州的有錢銘輝、劉承基和張朝純；來自武漢的有朱通伯和周明志，此外還有泮之清、米嘉祥 ( 山東 )、王秋泰 ( 甘肅 )、孫靜宜 ( 昆明 )、孫博、陳鴻儒 ( 廣州 )、韓文放 ( 山西 ) 等，雖不足百人，但多為老一代學(xué)者或資深臨床醫(yī)生。1992 年青島會(huì)議人數(shù)眾多，熱鬧非凡，由中華外科李貴存主任全盤組織，解放軍醫(yī)學(xué)雜志陳琪福主任協(xié)助，除個(gè)別出席過第一屆會(huì)議者外，大多為本專題新生的第二梯隊(duì)人馬，包括來自全國 28 個(gè)省市 301 個(gè)醫(yī)療單位近千人代表參加，專業(yè)有骨科、神經(jīng)內(nèi)、外科、放射科、基礎(chǔ)學(xué)科、理療科和中醫(yī)科，其中至少有 1 / 3 的來賓為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)工作者。開會(huì)第一天上午，會(huì)場爆滿，擠進(jìn)了不少推拿師、理療師等，其爭搶話筒發(fā)言以致會(huì)議短暫失控。后由李貴存、趙定麟、黨耕町、周秉文、胡有谷等立即更換大會(huì)主持人并重新掌握局面，按預(yù)定學(xué)術(shù)會(huì)議專題進(jìn)行主題發(fā)言和討論。最后，不僅在定義、分型上統(tǒng)一了意見，并提出將急性頸椎間盤癥、頸椎椎管狹窄癥和頸椎后縱韌帶骨化癥等從頸椎病中區(qū)別開來；在治療上強(qiáng)調(diào)非手術(shù)療法為頸椎病的首選療法，僅少數(shù)病例 ( 脊髓型為主者 ) 方須手術(shù)。第三次會(huì)議新人更多，除參加過既往座談會(huì)的少數(shù)第二代和個(gè)別第一代學(xué)者外，14 年后出席會(huì)議的頸椎外科人才可謂新人輩出、濟(jì)濟(jì)一堂，且大多師出名門、訓(xùn)練有素、能寫善辯、文武全才。會(huì)中除了全面總結(jié)了近 10 多年來頸椎外科及相關(guān)學(xué)科的創(chuàng)新與發(fā)展外，重點(diǎn)對頸椎病的定義、臨床分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式、療效評價(jià)以及其它諸多問題進(jìn)行了討論。會(huì)議高峰時(shí)分為三個(gè)會(huì)場按專題討論。會(huì)中對諸多問題提出修正意見，同時(shí)按國人標(biāo)準(zhǔn)制訂了“頸椎病脊髓功能狀態(tài)評定標(biāo)準(zhǔn) ( 24 分法 )”，詳見紀(jì)要[4]。

通過三次全國性的頸椎病座談會(huì)以及近年來國際性、全國性、省市級專業(yè)學(xué)術(shù)組織的會(huì)議，逐漸明確了頸椎病的基本概念，并在不斷修正中以“定義”的形式加以確認(rèn)。盡管仍覺得“頸椎病”一詞太籠統(tǒng)，但也確實(shí)找不到更為恰當(dāng)?shù)拿Q，只好期望后人了！縱觀我國實(shí)驗(yàn)性研究和臨床水平進(jìn)展，我國對頸椎病在理論、臨床以及預(yù)防醫(yī)學(xué)等方面都已達(dá)到國際較高的認(rèn)知水平。加之我國是一個(gè)人口大國，又是老齡化程度較高的國家，因此，各級臨床醫(yī)師的臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，尤其是診斷和治療，包括手術(shù)技術(shù)均已達(dá)到國際先進(jìn)水平。

10 多年前，我有位來自美國的頸椎病患者手術(shù)后返回紐約，在當(dāng)?shù)丶怪饪茝?fù)查，當(dāng)主診醫(yī)師看到她頸部只有一條 2.5 cm 的橫行皮紋切口時(shí)說：“別說你做過頸椎手術(shù)！不可能！”并特別加重了“impossible”的語氣?？僧?dāng)這位醫(yī)師看到患者的 X 線片和 MRI 后，驚呼“perfect！……”“中國醫(yī)生怎能在這么小的切口里做了三節(jié)減壓、融合術(shù)？”今天，各位在一線工作者的水平肯定高于我的當(dāng)年，因此，更應(yīng)該自信，不驕傲，更不氣餒，中國頸椎外科就是好樣的，中國醫(yī)生也是好樣的，大家更是好樣的。

筆者 1956 年大學(xué)畢業(yè)后，開始從事骨科臨床工作將近 60 年，長期在大城市、大醫(yī)院、大醫(yī)師 ( 恩師屠開元 ) 與大團(tuán)隊(duì)環(huán)境下從事臨床一線工作 ( 包括參與邢臺地震、唐山地震、渡口塌方地震、成昆線施工工地現(xiàn)場等救治與手術(shù) )，深知中國醫(yī)學(xué)發(fā)展之路真是漫漫征途，不亞于雪山草地！今天，我國頸椎病學(xué)、頸椎外科能夠達(dá)世界之首，是數(shù) 10 年來數(shù)以萬計(jì)的杏林老少們拼搏的結(jié)果，期待后來者更加努力，一代更比一代強(qiáng)，讓我國永葆世界領(lǐng)先的地位。

二、頸椎病的自然轉(zhuǎn)歸史

頸椎病會(huì)否自愈？會(huì)！而且比例還很高！可達(dá) 80% 以上。

頸椎病是由于頸椎椎節(jié)退變所致，而退變雖受制于年齡，并隨年齡增加而日益增多和加重。但頸椎退變并不等于頸椎病，同樣，即使是伴有癥狀的頸椎病者，亦可隨著機(jī)體自身防御性自愈機(jī)制和隨著歲月的流逝而自愈或治愈。當(dāng)然，仍有 10%～20% 的病例逐漸加劇。但其轉(zhuǎn)歸究竟走向何方和各占多少比例則是近年來大家熱衷于研究的臨床課題——“頸椎病自然史”。

早在 20 世紀(jì) 70 年代，筆者就對 100 例無頸椎病癥狀的志愿者，進(jìn)行臨床及頸椎 X 線攝片檢查。其中男、女各半，年齡 21～70 歲，平均 41.7 歲。100 例中，81 例顯示頸椎有異常所見，包括先天性畸形者6 例，頸椎生理曲線改變者 10 例，44 例共 48 節(jié)椎節(jié)顯示不穩(wěn)定 ( 梯形變 )；另 47 例 56 個(gè)椎節(jié)有椎體后緣骨刺形成；另有 24 例 36 個(gè)鉤突骨刺形成；椎節(jié)韌帶鈣化或骨化者 8 例。國外亦有相似研究，20 世紀(jì) 80 年代，Gore 在觀察一組無癥狀者頸椎 X 線片時(shí)，發(fā)現(xiàn)在 60～65 歲人群組，男性 95% 和女性 70% 者有退變性改變。Kelsey 等人的研究基本相似，并發(fā)現(xiàn) 40 歲的人群更易患椎節(jié) ( 間盤 ) 癥，男女之比為 1.4∶1，以C5～6和 C6～7兩節(jié)最為多見；并證明其發(fā)生率與多種生活習(xí)性相關(guān)，尤其是吸煙、經(jīng)常跳水和手拎重物者發(fā)病率更高。

近 30 余年來，筆者與陳德玉等，曾對 240 位不同年齡組人群進(jìn)行隨訪觀察，在 30 歲前后初次發(fā)生頸椎病癥狀者，10 年后約 80% 人群癥狀消失，僅 20% 有與頸椎病相關(guān)主訴；其中持續(xù) 2～3 年者約占 10%，僅個(gè)別人持續(xù) 10 年以上。但 40～50 歲初次發(fā)病者，在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)其再發(fā)率及持續(xù) 10 年左右的病例，則是前者的1.5 倍以上，且需要住院治療者 ( 包括手術(shù) ) 明顯為多。Gore 研究亦表明類似結(jié)論，其在對 200 余例初發(fā)病者進(jìn)行 10 年以上的隨訪觀察，有近 80% 患者頸痛減輕，其中超半數(shù)病例疼痛消失。由此看來，初發(fā)頸椎病癥狀者的自愈率或治愈率占絕對多數(shù)；因此，一旦出現(xiàn)頸椎病癥狀時(shí)，大可不必過于緊張。由于我國是一個(gè)人口大國，其絕對發(fā)病數(shù)仍然相當(dāng)可觀，應(yīng)引起重視。

近 20 年來，由于電腦、手機(jī)及網(wǎng)絡(luò)的普及，埋 ( 低 ) 頭于電腦、網(wǎng)絡(luò)和游戲的低頭族人群日益增多，且年輕化與職業(yè)化，從而使頸椎病的初發(fā)年齡提前 10 年左右，顯現(xiàn)低齡化特征；加之不良的工作生活習(xí)慣持續(xù)，以致自愈率明顯降低。上海市既往大學(xué)生頸椎病發(fā)生率僅占 1% 左右，而前年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率已達(dá) 25% 以上，令人震驚！加之高速公路與汽車業(yè)的快速發(fā)展，頸部外傷概率增加，必然波及頸椎病，自然轉(zhuǎn)歸將不容樂觀，當(dāng)前應(yīng)強(qiáng)化科普宣傳和教育，引領(lǐng)大家重視引發(fā)頸椎病的不良生活與工作習(xí)慣，力爭防患于未然。

三、頸椎病的病理解剖學(xué)特點(diǎn)

頸椎處于頭、胸與上肢之間，是脊柱中體積最小、但靈活性最大、活動(dòng)頻率最高的節(jié)段。因此，自出生后，隨著人體的發(fā)育、生長與成熟，由于不斷地經(jīng)受各種負(fù)荷、勞損、甚至外傷而逐漸出現(xiàn)退行性病變。如果伴有發(fā)育性頸椎椎管狹窄等其它因素，則更易超限而發(fā)病。

由于頸椎椎節(jié)退行性變是頸椎病發(fā)病的主要原因，尤其是頸椎間盤被視為“罪魁禍?zhǔn)住?，因此亦有人將本病稱為頸椎間盤病。

由髓核、纖維環(huán)和椎節(jié)上、下軟骨板三者構(gòu)成的椎間盤為一個(gè)完整的解剖形態(tài)，使上、下兩節(jié)椎體緊密連結(jié)；在維持頸椎正常解剖狀態(tài)的前提下，保證頸椎生理功能的正常進(jìn)行。如其開始出現(xiàn)變性，早期為髓核脫水和松動(dòng)，以致其原有的形態(tài)失衡而波及正常的功能，最終影響或破壞了椎節(jié)的內(nèi)在平衡，并危及椎骨本身的力學(xué)結(jié)構(gòu)。

頸椎退變多從 18～20 歲開始。鏡下觀：髓核早期為纖維組織的透明變性、纖維增粗和排列紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)裂紋甚至完全斷裂形成肉眼可見的裂隙。其病變程度及纖維斷裂的方向與深度常同髓核的變性程度、壓力方向與強(qiáng)度相一致。纖維環(huán)斷裂一般以后側(cè)多見，此除與該處纖維環(huán)組織較前方薄和髓核中心點(diǎn)位置偏后有關(guān)外，亦與目前的職業(yè)特點(diǎn)有關(guān)。隨著白領(lǐng)職業(yè)的增加，多在保持屈頸狀態(tài)下工作，如持續(xù)時(shí)間較長則易致髓核被擠向后方而增加該處的壓應(yīng)力并刺激局部的竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生癥狀。

對纖維環(huán)的早期變性如能及早消除致病因素，則有可能使其中止發(fā)展或恢復(fù)。反之，在壓力持續(xù)作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而難以恢復(fù)，從而為髓核的后突或脫出提供病理解剖基礎(chǔ)。

髓核是富有水分與彈性的黏蛋白 ( proteoglosis ) 組織，多在纖維環(huán)變性的基礎(chǔ)上而繼發(fā)變性。大多在24 歲以后出現(xiàn)，亦有早發(fā)者。由于黏蛋白減少和椎間盤內(nèi)水份含量之間具有線性關(guān)系 ( linear relationship )，以致引起水分脫失和吸水功能減退而使其體積相應(yīng)減少；進(jìn)而其正常組織為纖維組織所取代，此時(shí)髓核變得僵硬，并進(jìn)一步導(dǎo)致其生物力學(xué)性能的改變。在局部負(fù)荷大、外傷多和易勞損的情況下，由于椎間隙內(nèi)壓力的增高而使其變性速度加快。如此，一方面促使纖維環(huán)的裂隙加深；另一方面，變性的髓核有可能沿著纖維環(huán)所形成的裂隙而突向邊緣。此時(shí)，如果纖維環(huán)完全斷裂，則髓核可抵達(dá)后縱韌帶或前縱韌帶下方，形成韌帶下骨膜分離、出血等一系列過程。變性與硬化的髓核也可穿過后縱韌帶裂隙而進(jìn)入椎管內(nèi)。在早期，此種侵入椎管內(nèi)之髓核為可逆性，可經(jīng)有效的治療而還納；如一旦與椎管內(nèi)組織形成粘連，則難以還納；甚至有個(gè)案髓核穿過硬膜囊進(jìn)入椎管內(nèi)者；以腰段稍多，而頸段罕見。

軟骨板的退變出現(xiàn)較晚。在變性早期先引起功能改變，以致作為體液營養(yǎng)物交換的半透明膜作用減少。當(dāng)軟骨板變薄已形成明顯變性時(shí)，其滋養(yǎng)作用則進(jìn)一步減退，甚至完全消失。如此，必然加劇纖維環(huán)和髓核的變性與老化。

以上三者為一相互關(guān)聯(lián)、相互制約的病理過程，當(dāng)病變進(jìn)入到一定階段，則互為因果，并形成惡性循環(huán)而不利于本病的恢復(fù)。

在前者基礎(chǔ)上發(fā)展到這一病理解剖學(xué)狀態(tài)，其對頸椎病的發(fā)生與發(fā)展至關(guān)重要。也是其從頸椎間盤癥進(jìn)入到以骨質(zhì)增生為主的骨源性頸椎病的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。事實(shí)上，在頸椎病的早期階段，由于椎間盤的變性，不僅使失水與硬化的髓核逐漸向椎節(jié)的后方或前方位移，最后突向韌帶下方，以致在使局部壓力增高的同時(shí)引起韌帶連同骨膜與椎體周邊皮質(zhì)骨間的分離，而且椎間盤變性的本身尚可造成椎體間關(guān)節(jié)的松動(dòng)和異?；顒?dòng)，從而更加使韌帶與骨膜的撕裂加劇以致促成了韌帶 -椎間盤間隙的形成 (圖 1)。

圖1 頸椎后方韌帶 - 椎間盤間隙形成示意圖 a：矢狀位觀；b：韌帶 - 椎間盤間隙形成Fig.1 Schematic of space formed by rear cervical ligament-the disc space a:Sagittal view; b: Ligaments-intervertebral disc space formation

頸椎縱向韌帶主要是前縱韌帶、后縱韌帶和黃韌帶，三者處于平衡狀態(tài)；當(dāng)頸椎伸屈時(shí)其韌帶亦出現(xiàn)舒縮。一旦椎間隙后方韌帶下分離后形成了間隙，由于多同時(shí)伴有局部微血管的撕裂與出血而形成韌帶 - 椎間盤間隙血腫。此血腫既可直接刺激分布于后縱韌帶上的竇椎神經(jīng)末梢而引起各種癥狀，又升高了韌帶下壓力而出現(xiàn)頸部不適、酸痛、頭頸部沉重感等一系列癥狀。此時(shí)，如果頸椎繼續(xù)處于異常活動(dòng)和不良體位則局部的壓應(yīng)力更大，并構(gòu)成惡性循環(huán)，使病情日益加劇，并向下一階段發(fā)展。

隨著韌帶下間隙的血腫形成，成纖維細(xì)胞即開始活躍，并逐漸長入血腫內(nèi)，進(jìn)而以肉芽組織取代血腫。如在此間隙處不斷有新的撕裂及新的血腫形成，則在同一椎節(jié)可顯示新、老各種病變并存的鏡下觀。

隨著血腫的機(jī)化、老化和鈣鹽沉積，最后形成突向椎管或突向椎體前緣的骨贅 ( 骨刺 )。此骨贅可因局部反復(fù)外傷、周圍韌帶持續(xù)牽拉和其它因素，并不斷通過出血、機(jī)化、骨化或鈣化而逐漸增大，質(zhì)地也愈變愈硬。因此，晚期病例骨贅十分堅(jiān)硬，尤以多次外傷者，可如象牙般狀，從而為手術(shù)切除增加了難度，當(dāng)然也加大了風(fēng)險(xiǎn)性 (圖 2)。

圖2 頸椎后緣骨贅形成過程示意圖 a：椎節(jié)開始退變、松動(dòng)；b：髓核后突、形成韌帶一骨膜下出血 ( 腫 )；c：血腫機(jī)化的同時(shí)不斷有新的出血；d：血腫機(jī)化、軟骨化、骨化并形成骨贅Fig.2 Schematic diagram of the osteophyte of the rear cervical spine edge a: Degeneration, loosening of the vertebrae began; b: Nucleus of anterior disc herniation, forming ligament-subperiosteal hemorrhage ( swelling ); c: New bleeding, hematoma organization; d: hematoma organization, chondrification, ossification, and osteophytes

骨贅的形成可見于任何椎節(jié)，但以 C3～4、C5～6和 C6～7最為多見。從同一椎節(jié)來看，以鉤突處先發(fā)居多，其次為椎體后緣及椎體前緣。

頸椎的退變并不局限于椎間盤以及相鄰近的椎體邊緣和鉤椎關(guān)節(jié)，尚應(yīng)包括小關(guān)節(jié)、黃韌帶、前縱韌帶及后縱韌帶等均出現(xiàn)相應(yīng)的退行性變，并與病變椎節(jié)相一致。

從病理學(xué)角度觀察，頸椎病的發(fā)病尚與頭頸部慢性勞損、外傷、咽喉感染及畸形等相關(guān)，Jackson 曾統(tǒng)計(jì)了 8000 例頸椎病患者，其中高達(dá) 90% 的病例與外傷有關(guān)，尤以車禍居多。

四、頸椎病的發(fā)病機(jī)制

在頸椎退變基礎(chǔ)上形成的病理改變及諸相關(guān)異常必然引發(fā)一系列臨床癥狀，從而構(gòu)成了頸椎病的主要發(fā)病因素和起次要作用的促發(fā)因素。

1. 頸椎病發(fā)病的主要因素：既往公認(rèn)頸椎病為一退變性疾患，因此退變本身及其繼發(fā)性改變，當(dāng)然就是頸椎病發(fā)病的主要因素。當(dāng)人體停止生長后，退行性變隨即開始，這也就意味著機(jī)體從發(fā)育到成熟，再由成熟走向衰老這一進(jìn)程。頸椎病源于椎間盤退變，因此，這一退變過程一旦開始，即便是在早期病變十分輕微，甚至僅僅是局部的脫水，就有可能引起椎節(jié)的失穩(wěn)，此時(shí)如再有其它附加條件，即可出現(xiàn)癥狀。當(dāng)然，嚴(yán)重的頸椎退行性變也可以無任何附加條件而出現(xiàn)頸椎病的一系列臨床表現(xiàn)。因此，可以認(rèn)為，頸椎病的發(fā)生起根本作用的主要因素是頸椎間盤的退變，而其它因素，諸如發(fā)育性頸椎椎管狹窄等則是其附加條件，對發(fā)病時(shí)機(jī)及病情發(fā)展具促發(fā)作用。椎管內(nèi)的頸髓如長期受壓，則可因機(jī)械致壓、缺血和椎節(jié)畸形、增生及位移等繼發(fā)性改變而導(dǎo)致脊髓逐漸出現(xiàn)變性、壞死和液化征；一旦出現(xiàn)，須及早處理，包括果斷切除致壓骨( 物 ) 的手術(shù)療法。

2. 頸椎病發(fā)病的促成因素：主要是指患者本身是否伴有先天發(fā)育性頸椎椎管狹窄，其對頸椎病的發(fā)生及發(fā)展具有重要作用。在臨床上有許多病例，其 X 線片顯示有明顯的骨刺，但卻無主訴，也就是說是否發(fā)病及發(fā)病早晚亦與椎管矢徑等附加因素相關(guān)。一個(gè)明顯的發(fā)育性椎管狹窄者，即使退變的髓核略微后突或椎節(jié)松動(dòng)位移，由于破壞了椎節(jié)局部維持多年的原有平衡，致使局部的竇椎神經(jīng)遭受刺激而會(huì)立即出現(xiàn)癥狀。反之，一個(gè)大椎管者因?yàn)橛谐浞值木彌_空間，就不易發(fā)病。為了進(jìn)一步證實(shí)這一觀點(diǎn)，筆者分別對手術(shù)組與非手術(shù)組 ( 正常人組 ) 各選 100 例進(jìn)行頸椎椎管矢狀徑測量，并繪成曲線圖，結(jié)果表明，手術(shù)組患者矢狀徑明顯小于正常人組。當(dāng)然其后的進(jìn)程，則取決于多種致病因素，包括椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)、血腫的纖維化和機(jī)化及黃韌帶肥厚等；此外，頭頸部的勞損及椎骨的畸形等亦起加速作用，而外傷及咽喉部炎癥則可隨時(shí)誘發(fā)癥狀出現(xiàn)?？傊i椎病的發(fā)生與發(fā)展主要源自頸椎椎間盤退行性變。而椎管大小、頸部勞損、畸形、外傷與炎癥等均可視為促發(fā)因素或稱次要因素。對各種因素的判定除注意收集臨床材料外，尚應(yīng)認(rèn)真閱讀影像學(xué)所見，尤其是易被忽視的部位，例如在 MRI 橫切面觀，除了注意脊髓 ( 硬膜囊等 ) 受累狀態(tài)外，應(yīng)注意兩側(cè)橫突孔、根管等處有無異常，對雙側(cè)橫突孔不對稱者，須作 MRA 等檢查，可能會(huì)有意外發(fā)現(xiàn) (圖 3)。

五、頸椎病的診斷與治療

在當(dāng)前情況下，即便是區(qū)縣級以下醫(yī)療單位，甚至人民大眾對頸椎病都有普遍認(rèn)識，加之近年來各種高端影像學(xué)診斷儀器已相當(dāng)普及，因此，對頸椎病的診斷與分型均無困難。但臨床醫(yī)師在確診和決定治療方案時(shí)，務(wù)必結(jié)合臨床癥狀與患者體征，切勿僅憑 X 線、CT 和 MRI 進(jìn)行診斷。對影像學(xué)上有改變，但無主訴和體征者則不應(yīng)診斷為頸椎病，僅須密切觀察，預(yù)防誘發(fā)因素，尤應(yīng)避免因外傷 ( 以追尾等車禍多見 ) 等而引發(fā)不良后果。當(dāng)前各種治療方法亦較普及，包括頸部牽引、支具以及頸部手術(shù)和內(nèi)植入物的應(yīng)用等均為大家所熟悉，因此不再贅述，而僅對某些有爭議或見解不同的熱門話題加以討論。

六、臨床上幾個(gè)有爭議的熱門話題

話題一：頸椎致壓骨切除術(shù)——前路，還是后路。

這是頸椎外科近二三十年來爭議最多的話題，貫徹脊柱外科歷屆各個(gè)大小會(huì)議中。目前漸有趨向統(tǒng)一之勢，但仍不乏異議之詞或附加前提。

[ 筆者的觀點(diǎn) ]從 20 世紀(jì) 70 年代即明確提出：哪里有壓迫，哪里就是入路；既然頸椎病的病變實(shí)質(zhì)是椎間盤退變及退變所引起的髓核突出、脫出和骨贅，而這些致壓性病理組織均在椎管前方，當(dāng)然應(yīng)該從前方切除。優(yōu)點(diǎn)：一是可直接切除致壓物；二是在直視下切除致壓物既看得清楚、又徹底、又安全；三是從前方可立即恢復(fù)椎節(jié)的高度和生理曲度；四是最大限度地保留了頸椎的完整性和解剖狀態(tài)。這種認(rèn)識相信大家都同意，但質(zhì)疑之聲隨之而來。

[ 異議 ]一是病變節(jié)段多，有 3、4 個(gè)椎節(jié)均需切骨減壓手術(shù)難度大，不如從頸后路減壓為方便；二是骨贅巨大、堅(jiān)硬，或伴有后縱韌帶骨化癥 ( ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL )，以致椎管內(nèi)有效間隙為零時(shí)怎么辦？手術(shù)難、風(fēng)險(xiǎn)大！三是前路曾施術(shù)，因鄰近退變嚴(yán)重或初次手術(shù)不徹底仍能從前路施術(shù)嗎？豈不自找麻煩。

筆者認(rèn)為：除非致壓物不在椎管前方，否則無論手術(shù)有多難均應(yīng)積極爭取從前路切骨減壓以求直接獲得最佳療效。后路只能減壓而無法切除致壓物，何來根本療效呢？這實(shí)屬“下策”?！澳睦镉袎浩龋中g(shù)就指向哪里”這是外科治療學(xué)的基本原則。在此前提下，外科醫(yī)生只有不斷提高個(gè)人技術(shù)水平，勇闖禁區(qū)方為上策；正如貝利之所以成為“球星”靠的是他的 foot work；而外科醫(yī)生的追求則是 hand work，為什么不能在手術(shù)技巧上精益求精呢？試想一個(gè)用筷子吃飯、用筆寫字的民族其手上功夫會(huì)落后于西方民族嗎？因此，勤學(xué)苦練手上技能，爭取做一個(gè)膽大心細(xì)、眼明手準(zhǔn)的“人體椎管八級修理工”有何不可能呢？學(xué)習(xí)曲線雖長，但磨刀不誤砍柴工，有此手藝再去面對復(fù)雜的頸椎前路病變還會(huì)發(fā)怵嗎？當(dāng)然，如果你的手藝尚在途中，只能先選擇有把握的病例，做有把握的手術(shù)，但要銘記，在椎管前方的致壓物只有從前方施術(shù)才是合理、有效、簡潔的途徑，力爭做“藝高膽大”的外科醫(yī)生。筆者曾施術(shù)千余例，從單節(jié)到五節(jié)，從髓核突出到伴有多節(jié)段 OPLL 的椎管嚴(yán)重狹窄型均能一次施術(shù)完成，至今尚未發(fā)生過致癱病例 (圖 4)。這大概是“熟能生巧”吧！愿與大家共勉之。

什么病例才選擇后路入路呢？筆者認(rèn)為：一是對原發(fā)性頸椎椎管狹窄者行后路減壓術(shù)合情合理；二是頸椎病合并椎管狹窄癥，臨床上表現(xiàn)以感覺障礙為主者；三是前路已施術(shù)粘連嚴(yán)重，再施術(shù)有誤傷食道等重要組織可能者；四是有明確椎管探查手術(shù)適應(yīng)證 ( 腫瘤、粘連、脊髓空洞癥等 )；五是病變廣泛、復(fù)雜，技術(shù)上把握不大又無轉(zhuǎn)院可能者。切記，各種情況患者均有知情權(quán)！

話題二：頸椎切骨減壓后的椎節(jié)融合問題。

早在 1984 年全國“第一屆頸椎病座談會(huì)”上，筆者即提出上海長征醫(yī)院在 200 多例中 ( 頸前路減壓融合術(shù) ) 有 5 例因鄰節(jié)繼發(fā)頸椎病而再次手術(shù)[2]。隨著頸椎病手術(shù)病例的增加，鄰節(jié)退變的患者與日俱增。鑒于此種狀態(tài)，于 1978 年有了在椎節(jié)減壓術(shù)后采用非融合技術(shù)的設(shè)想與理念，并選用 NT2 醫(yī)用記憶合金做材料設(shè)計(jì)出“Ω”形頸椎人工關(guān)節(jié)和“”形人工椎間盤，并在 1984 年座談會(huì)上提出；經(jīng)百余例試用和隨訪確認(rèn)其療效后著文發(fā)表于國內(nèi)外刊物上，并先后至美國、日本、歐洲等 30 個(gè)大學(xué)及會(huì)議上介紹[5]。近 20 年來，國內(nèi)外對此技術(shù)已認(rèn)可，并不斷有各型非融合產(chǎn)品進(jìn)入臨床，但隨之而來的是正、反兩種意見和各種爭議問題的產(chǎn)生。

[ 異議 1 ]一是非融合技術(shù)對防止鄰節(jié)退變是否有效？筆者經(jīng) 30 多年的觀察回答：有效。圖 5 是一位早年前行 C5～7椎節(jié)潛式切骨減壓 + 人工椎間盤植入患者。術(shù)后 24 年隨訪，臨床及 X 線顯示頸部活動(dòng)自如，椎節(jié)仍保留微動(dòng)功能，且其上下鄰近椎節(jié)均未發(fā)生明顯的退行性變，患者自覺療效滿意。of cervical flexion and extension X-ray, body image, adjacent vertebrae showed no significant degenerative syndromes

圖3 患者，女，51 歲，混合型頸椎病，除注意脊髓受壓外，還須行 MRA 檢查 a：顯示硬膜囊中央處受壓明顯并偏向左側(cè)；右側(cè)橫突孔嚴(yán)重狹窄；b：MRA 顯示右側(cè)椎動(dòng)脈缺失圖4 患者，女，49 歲，連續(xù)型 OPLL，椎管嚴(yán)重狹窄 a～b：術(shù)前 CT 掃描，矢狀位及水平位，顯示多節(jié)段 OPLL，椎管已減少 1 / 2 左右；c：MRI 矢狀位觀；d：行前路 C4～6 多節(jié)段椎體切除 ( 開槽 ) + 鈦網(wǎng) + 植骨 + 鈦板撐開固定，CT 顯示減壓滿意Fig.3 51-year-old female, mixed cervical spondylosis, spinal cord compression, MRA examination a: Obvious dural sac compression in the center, and shifted to the left; right transverse foramen stenosis; b: MRA showed absent right vertebral arteryFig.4 49-year-old female. Multi-segment OPLL, severe spinal stenosis a-b: Preoperative CT scan, sagittal and horizontal position, multi-segment OPLL, spinal stenosis reduced to almost 50%; c: MRI sagittal view; d: C4-6 multilevel anterior vertebral resection ( slotted ) + titanium mesh + graft +titanium plate fixation, CT showed satisfactory decompression

圖5 C5～6、C6～7 根型頸椎病，切骨減壓及頸椎人工椎間盤植入術(shù) a～d：術(shù)后 24 年隨訪頸椎屈伸位 X 線片及人體像，顯示相鄰椎節(jié)無明顯退變征Fig.5 C5-6, C6-7 root cervical spondylosis, cervical decompression and artificial disc implantation a-d:24 years postoperatively follow-up

[ 異議 2 ]療效如何？筆者認(rèn)為非融合技術(shù)本身主要是保證施術(shù)椎管減壓術(shù)后的穩(wěn)定和活動(dòng)功能，并兼具恢復(fù)椎節(jié)的高度和仰伸曲度作用；而原有病情的恢復(fù)則主要取決于術(shù)者切骨減壓術(shù)是否徹底，是否達(dá)標(biāo)，此與人工關(guān)節(jié)無關(guān)，除非所選元件與施術(shù)椎節(jié)不匹配。

[ 異議 3 ]幾節(jié)為宜，可否與融合術(shù)兼用。二者均依據(jù)病情而定，筆者施術(shù)百余例中僅 1 例為 4 節(jié)(圖 6)，多數(shù)患者為 2～3 節(jié)；遇有病變嚴(yán)重或有局限性 OPLL 者，此節(jié)仍首選融合術(shù)，而其鄰節(jié)則行非融合方式。上、下兩節(jié)須施術(shù)，中間一節(jié)無手術(shù)指征者筆者不同意“照顧性”或“預(yù)防性”施術(shù)，尤其是上下均選擇非融合技術(shù)時(shí)，更無理由和必要兼而顧之。

[ 異議 4 ]元件的選擇。當(dāng)前各種設(shè)計(jì)均有其自身特點(diǎn)，并通過相關(guān)審查方允許進(jìn)入臨床。因此，在選用時(shí)主要是依據(jù)病情特點(diǎn)，術(shù)者個(gè)人手術(shù)習(xí)慣及臨床經(jīng)驗(yàn)而定。但在元件規(guī)格上筆者堅(jiān)持務(wù)必依據(jù)患者椎節(jié)測量數(shù)據(jù)選擇相應(yīng)規(guī)格之元件，其深度與寬度不應(yīng)超過施術(shù)椎節(jié)的 90%，大多控制在 85%～90%，如此較為安全，一般不會(huì)滑入或滑出。元件的高度以維持和恢復(fù)椎節(jié)原有高度為基本要求，不宜過高，更不可過低而影響療效甚至滑出。

話題三：切口的選擇。

筆者一直堅(jiān)持直視下的微創(chuàng)切口 ( less invasive )，從第一例 ( 1976 年 ) 頸前路根治切骨減壓術(shù)開始，均依據(jù)頸椎解剖特點(diǎn)選擇頸部左前橫切口，切口長度從開始的 4 cm 左右到后來的 2.0～2.5 cm，包括施術(shù) 4 節(jié)的病例。1 年前我再次和陳德玉教授合作對 1 例患者實(shí)施 3 個(gè)椎節(jié)的減壓與人工關(guān)節(jié)植入術(shù)時(shí)，他見我切口不足2 cm 時(shí)說：怎么切口又短了！而且手術(shù)全程操作并無困難。這表明：一是頸部皮膚彈性相當(dāng)大，切口雖小，但牽開后就不小了！二是施術(shù)的要領(lǐng)是對頸深筋膜的充分松解，尤其是多節(jié)段者，在顯露椎體前緣同時(shí)務(wù)必先縱向充分剪開頸深筋膜，并用手指觸及施術(shù)椎節(jié)椎體前方，當(dāng)然第一助手是關(guān)鍵，術(shù)中須隨椎節(jié)的上下變動(dòng)而移動(dòng)拉鉤，亦可使用頸椎椎節(jié)自動(dòng)牽開器。熟能生巧，充分發(fā)揮和訓(xùn)練您的手上功夫。據(jù)我所知，美國不少骨科醫(yī)生在家庭住宅地下室有整套的木工加工工具，并動(dòng)手練習(xí)手藝?？傊?，對于一名骨科醫(yī)師而言，肯定手術(shù)技巧與操作的次數(shù)有關(guān)，所謂“熟能生巧”就是這個(gè)道理，當(dāng)然，一個(gè)人的悟性更為重要 (圖 7)。

圖6 患者，女，50 歲，因頭昏、頸肩酸脹不適伴右上肢、右下肢疼痛、麻木 10 年余入院。一次行 4 節(jié)段椎間隙減壓 + 人工椎間盤置換術(shù)，術(shù)后原癥狀消失，面部色斑全褪 a～b：微形切口行 C3～7 4 節(jié)段椎間隙減壓及人工椎間盤植入，術(shù)后正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后1 年余隨訪頸椎伸屈位 X 線側(cè)位片圖 7 頸前路微創(chuàng)橫切口 a：為原切口；b：術(shù)后 1 年隨訪時(shí)原切口已基本消失Fig.6 50-year-old female. Dizziness, neck and shoulder soreness and discomfort associated with right arm and right leg pain more than a decade,numbness A row four segments intervertebral decompression and artificial disc replacement surgery, original symptoms and facial pigmentation disappeared a-b: Micro-incision C3-7, decompression and artificial disc implant surgery, anterioposterior and lateral X-ray film; c-d: Lateral cervical flexion X-ray, follow-up of more than one yearFig.7 Minimally invasive anterior transverse incision a: Original incision; b: Original incision almost disappeared after one year follow-up

話題四：重視并合理治療兩種特殊類型的頸椎病，即鉤椎關(guān)節(jié) ( 椎動(dòng)脈型 ) 頸椎病和脊髓前中央動(dòng)脈癥候群。

1984 年第一屆頸椎病座談會(huì)上筆者曾提出“鉤椎關(guān)節(jié)增生所引起的椎動(dòng)脈和脊神經(jīng)受壓者采取鉤椎切除術(shù) ( 側(cè)前方減壓術(shù) ) 共 30 例，獲得滿意療效”[2]。此后又對脊髓前中央動(dòng)脈癥候群加以闡述，已有專著及論文述及，并分別在第二屆和第三屆座談會(huì)上提請大家注意此兩種類型病例的診治要點(diǎn)。隨著 CT、CTM、MRI、MRA 及 MRS 的廣泛開展和精細(xì)化，目前在診斷和鑒別診斷上已無困難。20 世紀(jì) 80 年代，頸椎前路側(cè)前方減壓術(shù)是多人回避的術(shù)式，今日的中年骨科醫(yī)師的手藝將毫無畏懼迎難而上。脊髓前中央動(dòng)脈受壓性病變從 CT、MRI 影像上均可獲取證據(jù)，必要時(shí)可加攝水平位及冠狀位掃描，而治療方法與脊髓型頸椎病相似，包括嚴(yán)重型者手術(shù)療法均無困難。關(guān)鍵是對本病的臨床表現(xiàn)要有明確的認(rèn)識，凡是以椎動(dòng)脈缺血癥狀及交感神經(jīng)癥狀為主的上行性頸椎病切勿忘記檢查、獲取與椎動(dòng)脈相關(guān)的資料。對脊髓受累癥狀明顯，而椎體后緣骨贅大小不足以解釋或癥狀波動(dòng)性較大，主訴多、體征少者請關(guān)心其脊髓前中央動(dòng)脈狀態(tài)；頭頸徒手牽引試驗(yàn)可獲改善之效。總之，此兩種病屬于頸椎病病變范疇的特殊類型，診治均無困難，只須多加關(guān)注即可。

七、特別提示：重視術(shù)后嚴(yán)密觀察，強(qiáng)調(diào)及時(shí)處理！

頸椎前路手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是：術(shù)中誤傷、術(shù)后 12 h 的喉頭痙攣和頸深部血腫。80% 以上喉頭痙攣和頸深部血腫發(fā)生在術(shù)后當(dāng)日傍晚或半夜。為此，筆者早年凡施頸前路手術(shù)時(shí)，當(dāng)夜都留在病房值班室內(nèi)，一旦發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難時(shí)，判定其原因后立即采取緊急措施，對頸深部血腫所致者立即拆除縫線引出血塊并加以止血，來得及送手術(shù)室處理，來不及就在床邊處理 ( 床邊常規(guī)備手術(shù)包、氣管切器械和氣管插管 )。對喉頭痙攣者立即推注地塞米松至少 10～20 mg，90% 患者即可緩解，平安渡過險(xiǎn)關(guān)，僅個(gè)別須做氣管插管或切開術(shù)。相反，筆者曾多次獲悉由于當(dāng)晚處置遲緩、不當(dāng)或值班者脫崗又無高年資醫(yī)生在班，以致發(fā)生意外者并非個(gè)案，上海和外地均有，包括三甲醫(yī)院。因此除認(rèn)真觀察本院術(shù)后患者外，當(dāng)你赴外地協(xié)助開展手術(shù)時(shí)，務(wù)必反復(fù)提醒邀請醫(yī)院術(shù)后當(dāng)晚備用措施的重要性，并落實(shí)到人。也就是說，在向兄弟或基層醫(yī)院傳授技術(shù)的同時(shí)，更應(yīng)傳授嚴(yán)格的醫(yī)療作風(fēng)和責(zé)任心。

[1] 王秋泰, 彭裕文, 胡漢達(dá), 等. 頸椎病座談會(huì)紀(jì)要. 中華外科雜志, 1984, 22:719-722.

[2] 趙定麟, 張長江, 董方春, 等. 頸椎病座談會(huì)紀(jì)要(續(xù)). 中華外科雜志, 1985, 23:57-60.

[3] 孫宇, 陳琪福. 第二屆頸椎病座談會(huì)紀(jì)要. 中華外科雜志, 1993, 31:472-476.

[4] 李增春, 陳德玉, 吳德升, 等. 第三屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要. 中華外科雜志, 2008, 46(23):1796-1799.

[5] 趙定麟. 現(xiàn)代脊柱外科學(xué). 上海: 世界圖書出版公司. 2015.