無(wú)縫線鞏膜瓣小梁切除術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的效果

劉興紅

湖南省邵陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科，湖南邵陽(yáng)422000

無(wú)縫線鞏膜瓣小梁切除術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的效果

劉興紅

湖南省邵陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科，湖南邵陽(yáng)422000

目的探討無(wú)縫線鞏膜瓣小梁切除術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的效果及安全性。方法選擇2011年3月～2013年7月于邵陽(yáng)市中心醫(yī)院原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者68例（68眼），按照隨機(jī)數(shù)字表法分為標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)小梁切除術(shù)（常規(guī)組，34例34眼）和無(wú)縫線小梁切除術(shù)組（無(wú)縫線組，34例34眼），常規(guī)組患者采用標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，無(wú)縫線組采用無(wú)縫線鞏膜瓣小梁切除術(shù)進(jìn)行治療。隨訪12個(gè)月，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果兩組手術(shù)均順利完成，均隨訪12個(gè)月。兩組術(shù)后6個(gè)月的眼壓分別為（13.3±4.6）mmHg和（12.7±3.1）mmHg，術(shù)后12個(gè)月的眼壓分別為（11.7±2.2）mmHg和（12.2±3.5）mmHg，較術(shù)前[（28.5±8.2）、（29.6±7.2）mmHg]均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)縫線組術(shù)后12個(gè)月功能性濾過(guò)泡32眼（94.1%），Kronfeld分型Ⅰ型13眼，Ⅱ型19眼，Ⅲ型2眼；常規(guī)組術(shù)后12個(gè)月功能性濾過(guò)泡29眼（85.3%），Kronfeld分型Ⅰ型13眼，Ⅱ型16眼，Ⅲ型5例，兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但無(wú)縫線組濾過(guò)泡更顯扁平及美觀。兩組患者術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物種類數(shù)[（0.9±0.4）、（0.8±0.3）種]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者均沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論無(wú)縫線鞏膜瓣小梁切除術(shù)與常規(guī)小梁切除術(shù)治療青光眼效果相當(dāng)，且均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但無(wú)縫線鞏膜瓣小梁切除術(shù)操作更簡(jiǎn)化，值得進(jìn)一步研究推廣。

無(wú)縫線鞏膜瓣小梁切除術(shù)；原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；小梁切除術(shù)；眼壓

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼是一種常見(jiàn)的眼科疾病，該病可嚴(yán)重?fù)p害患者視力，甚至可致盲。目前，對(duì)于藥物無(wú)法控制眼壓的開(kāi)角型青光眼患者，臨床通常采用小梁切除術(shù)進(jìn)行治療。1968年，小梁切除術(shù)第一次被報(bào)道，后來(lái)被FDA批準(zhǔn)為治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的主要術(shù)式[1-3]。近年來(lái)，為增加該術(shù)式的長(zhǎng)期療效和抑制術(shù)后濾過(guò)道成纖維細(xì)胞的增殖與移行，有相關(guān)研究提出了許多改進(jìn)措施，其中主要包括術(shù)式本身[4]和輔助抗代謝藥物如5-氟尿嘧啶和絲裂霉素C（MMC）[5]的應(yīng)用，雖取得了一定的改進(jìn)效果，但仍然存在一些潛在的并發(fā)癥，如低眼壓[6]、傷口漏液、淺前房[7]、脈絡(luò)膜滲出、出血、前房積血[8]和感染等，所有這些都可能導(dǎo)致濾過(guò)泡失敗和原發(fā)性開(kāi)角型青光眼眼壓失控。為減少這些并發(fā)癥，選擇采用更簡(jiǎn)單和更可靠的技術(shù)是臨床醫(yī)生一直面臨的問(wèn)題。本研究中比較無(wú)縫線小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2013年7月邵陽(yáng)市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）眼科收治的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼共68例患者（68眼）作為研究對(duì)象，所有患者均確診為開(kāi)角型青光眼患者，并在我院接受手術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象分成兩組。常規(guī)組：男15例，女19例，年齡40～60歲，平均（52.4±5.5）歲；無(wú)縫線組：男16例，女18例；年齡40～60歲，平均（51.8±4.9）歲。所有患者均接受完整的視力、眼壓及眼底等術(shù)前檢查。兩組患者在性別、年齡、視力等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)視力、眼壓、裂隙燈、前房角及視野等檢查確診，最大用藥條件下眼壓難以控制（眼內(nèi)壓＞21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患眼有手術(shù)史，進(jìn)展期白內(nèi)障，眼內(nèi)炎癥，先天性青光眼，閉角型青光眼和繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)小梁切除術(shù)采用丁卡因表面麻醉，利多卡因?qū)η蛑芗敖Y(jié)膜下進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，間歇按壓眼球以降低眼壓，在上直肌部做牽引縫線，選擇上方做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，暴露鞏膜并雙極電凝止血，然后以角膜緣為基底，做5 mm×3 mm長(zhǎng)方形的1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，剝離至清亮角膜緣內(nèi)1 mm，切除鞏膜瓣下端小梁組織及相應(yīng)部位的虹膜周邊，對(duì)鞏膜瓣進(jìn)行整復(fù)，常規(guī)用尼龍線對(duì)鞏膜瓣頂端縫合1針，在球結(jié)膜切口兩端的角鞏膜處各縫合1針，所有手術(shù)均由同一眼科醫(yī)生進(jìn)行。

1.3.2 無(wú)縫線小梁切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)小梁切除術(shù)。選擇上方做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，暴露鞏膜并雙極電凝止血，然后以角膜緣為基底，做5 mm× 3 mm長(zhǎng)方形的1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，剝離至清亮角膜緣內(nèi)1 mm，前房注射甲基纖維素，切除鞏膜瓣下端小梁組織及相應(yīng)部位的虹膜周邊，周邊虹膜切除術(shù)后，通過(guò)角膜切口采用雙套管以平衡鹽溶液沖洗前房除去甲基纖維素。結(jié)膜瓣固定使用8-0微喬縫線角膜（愛(ài)惜康公司）。然后在下方結(jié)膜下注射倍他米松和頭孢唑啉。常規(guī)敷料蓋眼，手術(shù)完畢。

1.3.3 術(shù)后處理在術(shù)后的第1天開(kāi)始，兩組眼局部點(diǎn)滴抗生素和糖皮質(zhì)激素眼藥水，3次/d，治療2周。術(shù)后2個(gè)月皮質(zhì)類固醇階梯減量。所有的患者在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月眼科評(píng)估1次。術(shù)后前2周每日觀察視力、前房深度、眼壓、眼底及濾過(guò)泡情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者手術(shù)成功后，對(duì)兩組患者隨訪12個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后眼壓的變化，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月記錄每位患者的眼壓，并對(duì)兩組患者眼壓的變化進(jìn)行比較。②對(duì)術(shù)后12個(gè)月兩組患者濾過(guò)泡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，以Kronfeld分型為依據(jù)，分為4型，Ⅰ型為微小囊狀型，Ⅱ型為扁平彌散型，Ⅲ型為疤痕型，Ⅳ型為包囊型[9]。③對(duì)兩組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)抗青光眼藥物的使用種類數(shù)量進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后眼壓情況

所有68例患者均手術(shù)成功，均隨訪12個(gè)月。術(shù)前兩組眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組眼壓均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d，無(wú)縫線組眼壓低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后眼壓情況（mmHg，x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后濾過(guò)泡情況

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)濾過(guò)泡情況，無(wú)縫線組術(shù)后12個(gè)月功能性濾過(guò)泡32眼（94.1%），Kronfeld分型Ⅰ型13眼，Ⅱ型19眼，Ⅲ型2例。傳統(tǒng)組術(shù)后12個(gè)月功能性濾過(guò)泡29眼（85.3%），Kronfeld分型Ⅰ型13眼，Ⅱ型16眼，Ⅲ型5例。兩組功能性濾過(guò)泡形成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.402）。功能性濾過(guò)泡者可見(jiàn)濾過(guò)泡較扁平，鞏膜瓣遠(yuǎn)端微微翹起，無(wú)縫線組濾過(guò)泡更顯扁平及美觀。

2.3 兩組患者術(shù)后用藥及并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后抗青光眼藥物的使用種類數(shù)量顯著下降，傳統(tǒng)組由術(shù)前的（2.4±0.6）種下降到術(shù)后12個(gè)月的（0.9±0.4）種，而無(wú)縫線組由術(shù)前的（2.6±0.5）種下降到術(shù)后12個(gè)月的（0.8±0.3）種，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.262）。無(wú)縫線組有1例患者出現(xiàn)輕度前房積血，予止血及遮眼制動(dòng)等處理治愈；常規(guī)組1例患者術(shù)后低眼壓，經(jīng)加壓包扎5 d后眼壓正常。

3 討論

原發(fā)性開(kāi)角性青光眼（primary open angle glau coma）為眼科極為常見(jiàn)的病癥，發(fā)病率高，但是其發(fā)病機(jī)制和致病原因尚不明了。該病主要可引起患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視神經(jīng)的損害，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者非可逆性視野缺損，2003年第四屆國(guó)際青光眼大會(huì)的統(tǒng)計(jì)資料顯示，在全球范圍內(nèi)，致盲病中青光眼的致盲率位居第二，因此，這不僅給患者的生活造成了嚴(yán)重?fù)p害，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。一直以來(lái)，降低患者眼內(nèi)壓是保護(hù)患者視功能的有效方式，其中小梁切除術(shù)在1968年由Gairns首次應(yīng)用，自此成為治療原發(fā)性開(kāi)角性青光眼患者最為經(jīng)典的手術(shù)方式，該手術(shù)主要是對(duì)患者全層的小梁組織進(jìn)行切除，因此，術(shù)后低眼壓等并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)患者損傷大，并且盡管藥物的使用方面已取得顯著進(jìn)展，但該手術(shù)2年內(nèi)的失敗率仍高達(dá)15%～30%，造成失敗率如此之高的一個(gè)重要原因就是瘢痕化，要提高治療青光眼的成功率，必須解決患者手術(shù)區(qū)域瘢痕化這一根本性問(wèn)題。而無(wú)縫線小梁切除術(shù)正是立足于傳統(tǒng)手術(shù)方式通過(guò)創(chuàng)新設(shè)計(jì)的改良手術(shù)方式，該手術(shù)方式不對(duì)鞏膜進(jìn)行縫合，以將鞏膜瓣和鞏膜床兩者之間的張力降至最低，完全避免了縫合線對(duì)手術(shù)區(qū)域所造成的刺激，避免了纖維蛋白凝塊在術(shù)后濾過(guò)口的聚集，從而達(dá)到最大程度減少瘢痕化的目的。

無(wú)縫線小梁切除術(shù)是在1999年首次由Lai等[10]報(bào)道的，其結(jié)果顯示，它能降低42.4%的眼壓，隨訪1年，有79%的總成功率。以后，許多學(xué)者評(píng)估了該方法。Eslami等[11-12]完成一個(gè)類似的研究，顯示術(shù)后隨訪6個(gè)月及1年分別有88%和78%的成功。王風(fēng)云[13]也有類似研究，對(duì)開(kāi)角性青光眼患者，采用以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，行傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，鞏膜瓣不縫合，只密閉結(jié)膜瓣傷口。術(shù)后隨訪12～42個(gè)月，術(shù)后眼壓由（42.18±8.23）mmHg降至（15.30±3.5）mmHg，平均下降63.7%（P＜0.01），總成功率為87.0%，保持功能性濾過(guò)泡91.3%。此研究認(rèn)為，該術(shù)式中周邊虹膜切除的困難性限制該術(shù)式的應(yīng)用。筆者對(duì)此進(jìn)行了改良，采用前房?jī)?nèi)注入黏彈性凝膠，這有助于維持眼球的形狀，因此可以防止眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。筆者研究結(jié)果顯示，無(wú)縫線小梁切除術(shù)1年后，術(shù)前眼壓由（29.6±7.2）mmHg降到（12.2±3.5）mmHg，這表明眼壓下降（53.22%）與前面提到的研究結(jié)果相近。劉永華等[14]也采用了類似的技術(shù)制作一個(gè)4 mm×4 mm的鞏膜隧道，并通過(guò)該路徑進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)及小梁切除術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)完成后，不縫合鞏膜瓣，只牢固縫合結(jié)膜瓣，結(jié)果顯示降低了11 mmHg的眼壓。

在本次研究中，筆者對(duì)無(wú)縫線鞏膜瓣小梁切除術(shù)和常規(guī)小梁切除術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的臨床療效進(jìn)行比較，兩組患者術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓變化的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，除術(shù)后第1天無(wú)縫線小梁切除術(shù)組眼壓低于常規(guī)組外，其余時(shí)間段無(wú)縫線小梁切除術(shù)控制眼壓的效果與傳統(tǒng)方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。傳統(tǒng)術(shù)式成功的關(guān)鍵在于合適的鞏膜瓣位置及適當(dāng)?shù)目p線張力及其縫合位置。而采用無(wú)縫合技術(shù)，其術(shù)后房水流出是通過(guò)鞏膜切口前緣來(lái)調(diào)整，房水流出穿過(guò)鞏膜隧道。雖然無(wú)縫線小梁切除術(shù)患者術(shù)后眼壓略微高于常規(guī)手術(shù)患者，但是該術(shù)式有幾個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。一方面，隧道改變了房水流經(jīng)鞏膜的路徑，與傳統(tǒng)縫合瓣比較，它更靠后。這在理論上可降低過(guò)濾及相應(yīng)并發(fā)癥。另一方面，流出道靠后使得濾泡更小，也更美觀。再次，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少手術(shù)時(shí)間和鞏膜瓣制作相關(guān)的并發(fā)癥。不縫合可以減少鞏膜瓣成纖維細(xì)胞和炎性細(xì)胞的活化，并能減少手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)那些刺激反應(yīng)重的患者，如葡萄膜炎繼發(fā)的青光眼患者。減少縫合，對(duì)減少刺激及提高濾泡成功率是有積極的作用[15]本研究還比較了常規(guī)小梁切除術(shù)和無(wú)縫線小梁切除術(shù)后兩組患者所需的抗青光眼藥物的種類數(shù)量，結(jié)果表明，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并且前面已經(jīng)提到，小梁切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于功能性濾過(guò)泡的形成，而如何減少患者術(shù)后的濾泡瘢痕化是最為關(guān)鍵的問(wèn)題，無(wú)縫線小梁切除術(shù)不僅避免了熱灼傷所導(dǎo)致的組織破壞，并且對(duì)眼組織結(jié)構(gòu)的完整性無(wú)明顯破壞，降低了手術(shù)區(qū)域內(nèi)壞境的波動(dòng)，從而防止濾過(guò)泡瘢痕化[16-20]。

綜上所述，正如前面提到的，簡(jiǎn)單的無(wú)縫線小梁切除術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，也有更好的美觀效果，并且控制眼壓的作用與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相似的。因此，無(wú)縫線小梁切除術(shù)值得臨床進(jìn)一步推廣。當(dāng)然，若要更全面地評(píng)價(jià)該治療方式的臨床療效，還需要進(jìn)行更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪周期，以更準(zhǔn)確地評(píng)估無(wú)縫線小梁切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和長(zhǎng)期成功率。

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Effect of sutureless scleral flap trabeculectomy in the treatment of primary open angle glaucoma

LIU Xinghong
Department of Ophthalmology,Shaoyang Central Hospital,Hu'nan Province,Shaoyang422000,China

Objective To explore the curative effect and safety of treating primary open angle glaucoma by sutureless scleral flap trabeculectomy.Methods From March 2011 to July 2013,68 patients(68 eyes)with primary open angle glaucoma in Shaoyang Central Hospital were selected.They were divided into standard regular trabeculectomy group (regular group,34 cases,34 eyes)and sutureless trabeculectomy group(sutureless group,34 cases,34 eyes).Standard regular trabeculectomy was adopted to treat patients in the regular group while sutureless scleral flap trabeculectomy was adopted to treat patients in the sutureless group.Followed-up 12 months,the treatment effects of patients in two groups were evaluated.Results The operations of both groups went smoothly.Follow-up visits of 12 months were made. After surgery 6 months,intraocular tension of two groups were（13.3±4.6）mmHg and（12.7±3.1）mmHg respectively, after surgery 12 months,intraocular tension of two groups were（11.7±2.2）mmHg and（12.2±3.5）mmHg,these decreased significantly than those before the surgery[（28.5±8.2）,（29.6±7.2）mmHg],the differences were statistically significant(P＜0.05).After surgery 12 months,the functional filtering bleb of sutureless group were 32 eyes(94.1%), KronfeldⅠtype 13 eyes，Ⅱtype 19 eyes，Ⅲtype 2 eyes;the functional filtering bleb of regular group were 12 eyes (85.3%),KronfeldⅠtype 13 eyes，Ⅱtype 16 eyes，Ⅲtype 5 eyes,two groups were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05),but filtering bleb of sutureless group were flat and artistic.The kinds of applying glaucoma drug in two groups after surgrey[（0.9±0.4）,（0.8±0.3）kinds]were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Patients in both groups had no serious complications.Conclusion Sutureless scleral flap trabeculectomy has the same curative effect with regular trabeculectomy.Both of them have no serious complications. But sutureless scleral flap trabeculectomy is more easy to operate,it is worthy of further study and popularization.

Sutureless scleral flap trabeculectomy;Primary open angle glaucoma;Trabeculectomy;Intraocular tension

R779.6

A

1673-7210（2015）07（c）-0102-04

2015-03-10本文編輯：蘇暢）