錐形束CT介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除下頜阻生第三磨牙的效果

朱志 高謝春 劉陽

深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院口腔科，廣東深圳518109

錐形束CT介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除下頜阻生第三磨牙的效果

朱志 高謝春 劉陽

深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院口腔科，廣東深圳518109

目的探討在完整拔出阻生第三磨牙時采用錐形束CT（CBCT）介導(dǎo)與常規(guī)X線介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)的療效差異，分析CBCT三維數(shù)字化模型在臨床應(yīng)用中的價值優(yōu)勢及增加患者對手術(shù)滿意度的方法。方法選取深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院2014年3～11月收治的擬行拔除下頜阻生第三磨牙患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組及對照組，每組各25例。研究組采用CBCT介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除下頜阻生第三磨牙，對照組采用常規(guī)X線介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除下頜阻生第三磨牙，記錄拔除術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況并分析原因，進(jìn)行患者滿意度的評價。結(jié)果研究組發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥2例（8.0%），對照組發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥6例（24.0%），兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥的8例患者中有5例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中研究組1例（4.0%），對照組4例（16.0%），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者的滿意率（76.0%）明顯高于對照組（48.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論使用CBCT三維數(shù)字化模型方法進(jìn)行完整拔出阻生第三磨牙有明顯的臨床意義，適合復(fù)雜阻生牙的術(shù)前方案制訂，有助于在減少患者發(fā)生術(shù)前及術(shù)中并發(fā)癥的同時增加患者的滿意程度，建議進(jìn)行臨床推廣。

錐形束CT；三維數(shù)字化模型；阻生第三磨牙

近年來阻生第三磨牙的發(fā)生日益增多，其完整拔出較為困難，常發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，降低患者的舒適與滿意度，嚴(yán)重病例存在合并干槽癥的可能性。因此，完整拔出阻生第三磨牙的關(guān)鍵在于選擇合適的影像學(xué)檢查以便正確制訂手術(shù)方案。傳統(tǒng)X線檢查雖然操作簡單、成本較低，但往往局限于有限的觀察層次而無法對阻生牙附近的解剖結(jié)構(gòu)做出完整、立體、直觀的還原，當(dāng)阻生牙結(jié)構(gòu)不明晰時容易增加操作難度；故近年來考慮使用CBCT介入方法進(jìn)行手術(shù)。錐形束投照計算機(jī)重組斷層影像設(shè)備——錐形束CT（cone beam CT，CBCT）是近年來廣泛應(yīng)用的一種高空間分辨率檢查手段，配合3M vision軟件可通過牙體重現(xiàn)（volume rendering，VR）和多層次再生（multi-planarreformation，MPR）技術(shù)進(jìn)行三維立體成像，成像清晰度高、重疊度低，便于臨床醫(yī)師在術(shù)前制訂手術(shù)方案時全面了解阻生第三磨牙的生長狀況及牙周位置關(guān)系[1-2]。本研究以此法入手，對收治的78例拔除下頜阻生第三磨牙患者進(jìn)行了CBCT介導(dǎo)和傳統(tǒng)X線介導(dǎo)的對比研究，效果顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3～11月深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院收治的擬行拔除下頜阻生第三磨牙患者50例（患牙78顆），所有患者的臨床癥狀和輔助檢查均符合阻生第三磨牙診斷和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)適應(yīng)證[3-4]，并經(jīng)過嚴(yán)格影像學(xué)檢查確診。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表為分為研究組及對照組，每組各25例（患牙39顆），患者年齡21～63歲，平均（39.8±0.2）歲，病程4～38 d，平均（15.2±0.1）d。研究組：男14例，女11例；年齡21～63歲，平均（39.5±1.7）歲；病程4～38 d，平均（16.2±0.6）d。對照組：男16例，女9例；年齡22～61歲，平均（40.3±2.4）歲；病程5～37 d，平均（15.4±0.8）d。術(shù)前采用3M vision軟件對患者進(jìn)行下頜阻生第三磨牙的阻生類型分析，具體情況見表1。研究組和對照組的患者在性別、年齡、病程、下頜阻生第三磨牙的阻生類型一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者下頜阻生第三磨牙的阻生類型分析（顆）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～50歲；②身體一般情況好，無手術(shù)禁忌證；③下頜第一磨牙缺失，下頜第三磨牙阻生無齲齒[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他原因引起的口腔疾??；②存在心、肺等嚴(yán)重器官功能衰竭；③1個月內(nèi)服用過可能與本次研究療效相似或沖突的藥物[2]。

1.2 治療方法

首先實行常規(guī)術(shù)前檢查并采取對癥治療以維持患者正常口腔環(huán)境，同時停用與研究方法相關(guān)的檢查以減輕對實驗結(jié)果的干擾，待患者生理指標(biāo)穩(wěn)定后可開始進(jìn)行實驗方法的研究。

1.2.1 對照組采取常規(guī)X線牙片和曲面斷層片介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除下頜阻生第三磨牙，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行同步阻力分析并指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程。

1.2.2 研究組采取CBCT介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除下頜阻生第三磨牙并應(yīng)用3Mvision軟件進(jìn)行實時立體分析，操作步驟如下[6]：①從矢狀位、冠狀位、水平位對磨牙進(jìn)行不同層次和方位的觀察并進(jìn)行完整的立體模型重建，并進(jìn)行對應(yīng)的應(yīng)力分析；②采用下牙槽神經(jīng)阻滯法進(jìn)行麻醉處理，隨后經(jīng)超聲引導(dǎo)切開阻力明顯的牙齦區(qū)域，暴力處理牙齦瓣區(qū)內(nèi)容，隨后采用微創(chuàng)拔牙器械進(jìn)行牙冠、骨隙等斷根處理直至最終拔除；③拔除成功后患者均需進(jìn)行抗生素的口服治療，術(shù)后3 d左右進(jìn)行模型參照下熱牙膠根管充填，視恢復(fù)情況待術(shù)后7～10 d進(jìn)行復(fù)查和拆線?；謴?fù)期間密切監(jiān)測與隨訪患者狀況，出現(xiàn)不良反應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者拔除術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況并分析其原因。在兩組患者術(shù)后7～10 d復(fù)查并拆線時，采用自制滿意度調(diào)查問卷統(tǒng)計患者對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及與自身預(yù)期比較的滿意度，治療完成后按照自制滿意度評價量表進(jìn)行患者滿意程度的統(tǒng)計，滿意率=[（非常滿意+滿意）/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥主要為斷根根折、舌側(cè)骨板骨折及鄰牙或牙周受損，而間隙感染或損傷與牙根撕裂則發(fā)生較少。研究組出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥2例（3顆患牙），術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，對照組出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥6例（8顆患牙），術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者患牙術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的情況（顆）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

患者出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥者8例，其中有5例后續(xù)發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥的分布情況，術(shù)后并發(fā)癥主要為感染、面部腫脹和張口受限。研究組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥1例（2顆患牙），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%；對照組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥4例（6顆患牙），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者患牙術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況（顆）

2.3 兩組患者滿意度情況

研究組患者的滿意率（76.0%）明顯高于對照組（48.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

調(diào)查顯示，目前臨床上完整拔出阻生第三磨牙一般采用常規(guī)X線牙片或多斷層牙片，雖能基本滿足手術(shù)操作要求，但難以準(zhǔn)確評判磨牙的解剖位置、自身牙根的分布及與相鄰牙齒的距離關(guān)系，同時傳統(tǒng)X片拍攝層次極其有限，加之術(shù)中操作視野狹窄，加大了術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性[8]。尤其是對于解剖復(fù)雜的埋伏式阻生牙而言，采用常規(guī)X線牙片介入手術(shù)增大了拔出時起瓣和去骨的操作范圍，進(jìn)而因操作難度增大或術(shù)前預(yù)計不足而影響手術(shù)進(jìn)程、增加醫(yī)師的工作難度，同時可能造成周圍組織的損傷，影響患者的綜合滿意程度。

表4 兩組患者滿意度調(diào)查問卷情況（例）

手術(shù)方式采用超聲骨刀聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)拔牙器械，其工作流程是采用高速機(jī)磨斷牙冠和磨去牙槽骨增隙，能夠有效去除牙齒冠部阻力和骨阻力，從而有利于醫(yī)生在完整拔出阻生第三磨牙時控制用力強(qiáng)弱和方向，減少拔牙術(shù)中并發(fā)癥的產(chǎn)生[9]。采用CBCT介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)相對于常規(guī)X線介導(dǎo)有利于為醫(yī)生提供更為多維、清晰、完整、準(zhǔn)確的頜面部解剖結(jié)構(gòu)層次和更直觀顯示牙齒與周圍組織的解剖部位關(guān)系，可提供下頜阻生第三磨牙的準(zhǔn)確位置數(shù)據(jù)，明確磨牙的牙根分布狀況和彎曲走行，便于臨床醫(yī)生在制訂手術(shù)方案時具有可預(yù)知性，避免術(shù)中發(fā)現(xiàn)未能預(yù)知或難以處理的狀況而貽誤手術(shù)進(jìn)程，不僅能夠預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，而且CBCT三維數(shù)字化實時模型有利于醫(yī)師與患者術(shù)前有效溝通，增加患者術(shù)中滿意程度，更加有助于進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)[10-11]。

術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因主要有術(shù)前制定手術(shù)方案時未能充分進(jìn)行術(shù)前分析，未能對于下頜第三磨牙的周邊阻力、磨牙組織生長的變異情況及術(shù)中操作視野狹窄能因素作出正確估計。具體如下：①下頜第三磨牙的周邊阻力[12]：主要包括軟組織牽拉阻力、骨組織阻力和鄰牙位置阻力，術(shù)前需正確預(yù)計三種阻力，否則可能加大拔出手術(shù)的困難。若術(shù)前對軟組織牽拉阻力和骨組織阻力的預(yù)計不足，未能在操作中及時解除相應(yīng)阻力，易造成患牙斷根、根折的發(fā)生和舌側(cè)骨板的骨折，增大手術(shù)操作難度的同時加大了手術(shù)所需時間；若術(shù)前對鄰牙位置阻力的預(yù)計不足，會造成去冠過少，此后進(jìn)行挺松時易對鄰牙及牙周的正常解剖位置產(chǎn)生影響，甚至產(chǎn)生松動或脫位；而挺松后再次發(fā)現(xiàn)去冠不足而阻力明顯時需要再次行分離手術(shù)，增加操作步驟的同時降低患者的舒適程度。②磨牙組織生長的變異情況[13]：不同患者第三磨牙周邊的解剖結(jié)構(gòu)存在一定差異，臨床手術(shù)方案能夠解決大部分患者的拔除需求，但無法應(yīng)對出現(xiàn)結(jié)構(gòu)變異的情況，同時部分臨床醫(yī)師操作存在不規(guī)范行為，易對正常牙質(zhì)結(jié)構(gòu)造成醫(yī)源性破壞。③術(shù)中操作視野狹窄：第三磨牙位置較深，操作中易受鄰牙遮擋而減少術(shù)中有效操作視野縱深。因此在完整拔出阻生第三磨牙的操作中，應(yīng)充分發(fā)揮CBCT的指導(dǎo)作用，獲取全景牙片情況并對術(shù)中可能涉及的阻力情況做出充分估計，同時采用超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)以進(jìn)行簡便快速的去冠操作，在降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的同時增加患者術(shù)中滿意度及預(yù)后情況。

本研究中，患者發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥者8例（研究組2例，對照組6例），其中有5例后續(xù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（研究組1例，對照組4例）。兩組術(shù)前及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組滿意程度，發(fā)現(xiàn)研究組患者因采用CBCT介導(dǎo)便于直觀了解自身牙體的情況，在術(shù)前溝通、術(shù)中操作與護(hù)理、術(shù)后恢復(fù)等方面滿意程度較對照組高，能夠正確認(rèn)識病情并對術(shù)后疼痛等做出更好的應(yīng)對。完整拔出下頜阻生第三磨牙術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)具有一定因果聯(lián)系，術(shù)中并發(fā)癥的患者往往更易在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。原因在于術(shù)中并發(fā)癥易引起機(jī)體組織反應(yīng)的敏感性上升，增大術(shù)后創(chuàng)口出血及感染的可能性，同時組織受損也易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)異常疼痛或局部麻木等感覺異常，鄰牙松動或損傷則是誘發(fā)患者術(shù)后面部腫脹和張口受限的好發(fā)因素，若術(shù)后感染及損傷遷延不愈則最終可能引發(fā)干槽癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響預(yù)后[14-15]。提示臨床工作中應(yīng)做到術(shù)前充分考慮手術(shù)方案，在CBCT清晰、完整、直觀、立體圖像的指導(dǎo)下對術(shù)中并發(fā)癥做到有效預(yù)防與積極處理，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)概率而改善患者預(yù)后。同時也應(yīng)認(rèn)識到，CBCT因照射面較為廣，其產(chǎn)生的放射線劑量相對于常規(guī)X線牙片檢查有所提高，有悖于臨床放射劑量最小化（as low as reasonably achievable，ALARA）原則[16]，而且因為較昂貴的檢查費用，不推薦作為拔出第三磨牙的常規(guī)術(shù)前檢查，而僅僅作為制訂拔出解剖復(fù)雜的埋伏式阻生第三磨牙的術(shù)前參考，其臨床適應(yīng)證仍需進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)觀察[17]。

綜上所述，使用CBCT三維數(shù)字化模型方法進(jìn)行完整拔出阻生第三磨牙的手術(shù)操作具有更直觀、更快速等優(yōu)點，適合復(fù)雜阻生牙的術(shù)前方案制訂，在減少患者發(fā)生術(shù)前及術(shù)中并發(fā)癥的同時增加患者的滿意度，建議在臨床推廣使用。

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Effect of piezosurgery osteotomy combined with minimally invasive exodontias by CBCT in complete pulling-out mandibular impacted third molars

ZHU ZhigaoXIE ChunLIU Yang
Department of Stomatology,People's Hospital of Longhua New District in Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen518109,China

Objective To explore the difference of third molar by CBCT mediated turbine drilling method and conventional X-ray mediated of turbine drill in complete pulling-out,in order to analyze the operation method to increase the satisfaction of patients.Methods From March to November 2014,in People's Hospital of Longhua New District in Shenzhen City,50 patients with planning pulling-out mandibular impacted third molars surgery were selected,according to random number table,they were divided into research group and control group,with 25 cases in each group.The research group was given piezosurgery osteotomy combined with minimally invasive exodontias by CBCT in complete pulling-out mandibular impacted third molars,the control group was given piezosurgery osteotomy combined with minimally invasive exodontias by X-ray in complete pulling-out mandibular impacted third molars,complications occurred during operation and after operation were recorded,and the cause was analyzed,the satisfaction degree of patients were taken.Results 2 cases(8.0%)occurred intraoperative complications in the research group and 6 cases(24.0%)occurred intranperative complications in the control group,the incidence of intraoperative complications in two groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05).5 patients occurred postoperative complications in 8 patients with intranperative complications,1 case(4.0%)was in research group,4 cases(16.0%)were in control group,the incidence of postoperative complications in two groups was compared,the difference was statistically significant(P＜0.05).The satisfaction degree of patients in research group(76.0%)was higher than that in control group (48.0%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The use of CBCT three-dimensional digital model in complete pulling-out mandibular impacted third molars method has obvious clinical significance,it is suitable for making the scheme of complex impacted teeth before operation and helpful to increase patient satisfaction in the reduction of complications.

CBCT;Three-dimensional digital model; Impacted third molar

R816.98；R781.05

A

1673-7210（2015）07（c）-0093-05

2015-03-24本文編輯：蘇暢）

廣東省深圳市科技計劃項目（JCYJ20140415134 407035）。

朱志高（1969.1-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：口腔頜面外科。