絕經(jīng)后女性2型糖尿病合并冠心病的危險因素分析

宋煒 李杰 龐海英 劉桂琴

北京市大興區(qū)紅星醫(yī)院，北京100076

絕經(jīng)后女性2型糖尿病合并冠心病的危險因素分析

宋煒 李杰 龐海英 劉桂琴

北京市大興區(qū)紅星醫(yī)院，北京100076

目的探討絕經(jīng)后女性2型糖尿病（T2DM）合并冠心病的主要相關(guān)危險因素。方法選取2012年1月～2014年6月北京市大興區(qū)紅星醫(yī)院內(nèi)科住：的絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者335例，其中T2DM非合并冠心病組（無冠心病組）157例，T2DM合并冠心病組（冠心病組）178例。收集兩組患者的臨床資料；檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及尿酸。結(jié)果冠心病組年齡、糖尿病病程明顯高于無冠心病組（P＜0.01）；與無冠心病組比較，冠心病組的FPG、HbA1c、體重指數(shù)、收縮壓、TC、LDL-C及TG均升高，HDL-C降低（P＜0.05或P＜0.01）；冠心病組的患者高血壓、肥胖、血脂紊亂、頸動脈斑塊及腦卒中發(fā)病率均高于無冠心病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；冠心病陽性家族史顯著高于無冠心病組（P＜0.01）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、病程、HbA1c、LDL-C及收縮壓是T2DM合并冠心病的獨立危險因素（OR值分別為1.21、1.08、1.49、1.11和1.03，P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論年齡、糖尿病病程、HbA1c、LDL-C及收縮壓與絕經(jīng)后女性2型糖尿病合并冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。

絕經(jīng)后女性曰2型糖尿病曰冠心病曰危險因素

絕經(jīng)后女性動脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是威脅我國女性健康的重要疾病。研究顯示，雖然年輕女性ASCVD風(fēng)險低于男性，但女性絕經(jīng)后ASCVD的發(fā)病率迅速增加，與同齡非絕經(jīng)女性相比，冠心?。╟oronary heart disease，冠心?。┌l(fā)生率增加2～3倍[1]。在我國女性死因排序中，冠心病已超過了腦卒中和腫瘤，成為導(dǎo)致女性死亡的首位原因[2]。絕經(jīng)后女性心血管病明顯增加，與危險因素的增加密切相關(guān)。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是心血管疾病的獨立危險因素，并且與非糖尿病人群相比，糖尿病患者心血管疾病明顯增加，故絕經(jīng)后女性合并T2DM者，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險更高。本研究通過對絕經(jīng)后女性T2DM患者合并冠心病的危險因素進行回顧性分析，旨在為絕經(jīng)后女性T2DM患者心血管疾病的干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2012年1月～2014年6月北京市大興區(qū)紅星醫(yī)院內(nèi)科?。旱慕^經(jīng)后女性T2DM患者335例，分為T2DM非合并冠心病組（無冠心病組）157例和T2DM合并冠心病組（冠心病組）178例。2型糖尿病診斷符合2010年中國2型糖尿病防治指南關(guān)于2型糖尿病的診斷標準[3]。冠心病的診斷標準為至少滿足下述一條：①具有典型心絞痛癥狀及心肌缺血心電圖改變或運動平板試驗和/或24 h動態(tài)心電圖檢查證實有心肌缺血；②具有明確的心肌梗死病史；③具有冠狀動脈血運重建病史；④經(jīng)冠狀動脈造影顯示某一支或多支冠狀動脈管腔狹窄≥50%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般檢查測量人體學(xué)指標包括血壓、身高、體重，計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.2.2 實驗室指標測定所有患者禁食10 h，次晨抽靜脈血，采用貝克曼全自動生物化學(xué)分析儀檢測空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及尿酸（UA）；采用免疫法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.3 相關(guān)疾病診斷標準高血壓的診斷標準參照2010版《中國高血壓防治指南》[4]。血脂異常的診斷參照2007年《中國成人血脂異常防治指南》[5]。代謝綜合征（MS）診斷參照2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議診斷標準[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較

兩組患者年齡及糖尿病病程比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。冠心病組收縮壓顯著高于無冠心病組（P＜0.05）；舒張壓二組相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；冠心病組腰圍、BMI高于無冠心病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。冠心病組患者冠心病陽性家族史顯著高于無冠心病組（P＜0.01）；冠心病組的患者合并頸動脈斑塊及腦卒中者均高于無冠心病組（P＜0.05）；兩組患者吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床特征比較（x±s）

表2 兩組患者臨床特征比較[n（%）]

2.2 兩組患者生化指標比較

與無冠心病組比較，冠心病組FPG、HbA1c、LDLC、TC和TG均升高、HDL-C降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組患者UA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者合并代謝綜合征及相關(guān)代謝指標比較

冠心病組MS、高血壓、血脂紊亂、肥胖均高于無冠心病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 多因素回歸分析

以年齡、糖尿病病程、BMI、腰圍、收縮壓、腦卒中、冠心病家族史、頸動脈斑塊、FPC、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C和TG為自變量，以是否有冠心病為因變量進行多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡、糖尿病病程長以及HbA1c、LDL-C、收縮壓升高是冠心病發(fā)病的獨立正相關(guān)因素（OR=1.21、1.08、1.49、1.11和1.03，P＜0.05或P＜0.01）。見表5。

表3 兩組患者生化指標比較（x±s）

表4 兩組患者MS及相關(guān)代謝指標患病率比較[n（%）]

表5 2型糖尿病合并冠心病危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

絕經(jīng)前的女性冠心病的發(fā)病率明顯低于男性，而這種差異在女性絕經(jīng)后則逐漸縮小，絕經(jīng)后女性冠心病的發(fā)生率明顯增高與內(nèi)源性雌激素的變化有關(guān)，雌激素對女性心血管系統(tǒng)有明顯保護作用[7]。由于雌激素參與多種生物活動，具有保護血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、抑制胰島素抵抗等功能，因此女性絕經(jīng)前很少患冠心病。

本研究入選的是糖尿病病程相對較長的中老年患者，研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并冠心病患者較單純糖尿病無冠心病者年齡較大，病程較長，血糖控制得較差。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病病程、HbA1c是絕經(jīng)后糖尿病患者發(fā)生冠心病的獨立相關(guān)因素。年齡是冠心病較強的致病因素之一，動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)，隨著年齡的增長，動脈粥樣硬化的程度也逐漸加重，增齡對老年女性冠心病發(fā)病的影響與男性不同。老年男性的冠心病發(fā)病呈線性關(guān)系，老年女性的冠心病發(fā)病與其年齡呈指數(shù)增長關(guān)系[8]。本研究提示，HbA1c是絕經(jīng)后糖尿病患者發(fā)生冠心病的最強致病因素。薈萃分析結(jié)果顯示，HbA1c水平＞5%的個體，HbA1c水平每升高1%，心血管病發(fā)病概率增加21%[8]。另有研究顯示[9]，HbA1c與冠狀動脈病變程度呈正相關(guān)，隨著HbA1c的降低，心血管疾病風(fēng)險有降低趨勢，2型糖尿病患者HbA1c每降低1%，其發(fā)生心肌梗死的概率將降低14%。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組高血壓檢出率較高且收縮壓水平更高，收縮壓升高是絕經(jīng)后糖尿病患者發(fā)生冠心病的獨立相關(guān)因素。心血管疾病與收縮壓的關(guān)系較舒張壓的關(guān)系密切，單純收縮壓升高被認為是導(dǎo)致心血管疾病及死亡的獨立危險因素。男女血壓會隨著年齡的增長而升高，女性在絕經(jīng)后平均收縮壓會最終超過男性[10]。研究表明[11]在糖尿病合并冠心病患者收縮壓控制在140 mmHg以內(nèi)能夠顯著降低心血管事件風(fēng)險。大樣本2型糖尿病患者6年隨訪的研究發(fā)現(xiàn)[12]，血壓控制在130～135/75～79 mmHg者其心血管疾病風(fēng)險較低。故為減少絕經(jīng)后女性糖尿病患者冠心病的發(fā)生，應(yīng)將收縮壓控制在140 mmHg以內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示與無冠心病組比較，冠心病組TC、LDL-C和TG均升高、HDL-C降低。LDL-C是絕經(jīng)后糖尿病患者發(fā)生冠心病的獨立相關(guān)因素。絕經(jīng)可影響脂蛋白類型和血脂水平，絕經(jīng)前女性的LDL-C和TG水平低于男性，但絕經(jīng)后增高，絕經(jīng)后HDL-C水平比絕經(jīng)前輕度降低。我國50歲以上女性TC和LDL-C水平顯著高于同齡男性[1]。LDL-C是致動脈粥樣硬化病變的基本因素，HDL-C是人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，TG升高通過影響LDL-C或HDL-C的結(jié)構(gòu)，具有致動脈粥樣硬化作用。女性的內(nèi)源性雌激素可以促進肝臟對LDL-C的攝取及代謝；抑制肝脂肪酶對HDL-C的分解，增加HDL-C含量。絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素分泌明顯減少，導(dǎo)致血脂代謝紊亂，使血中TC、TG明顯升高，HDL水平下降，并增加LDL-C在動脈管壁上的沉積。研究證明HDL-C與冠狀動脈病變程度呈負相關(guān)，HDL-C每升高0.026 mmol/L，可減少男性冠心病風(fēng)險2%，減少女性冠心病風(fēng)險3%[8]。另外研究顯示[13]，女性血脂異常與心肌梗死的關(guān)聯(lián)強度大于男性（OR值分別為4.42和3.76）。故血脂異常與女性在絕經(jīng)后冠心病風(fēng)險增加密切相關(guān)，目前國內(nèi)血脂異常管理指南將絕經(jīng)后女性列為重點管理人群[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性冠心病與肥胖尤其是中心性肥胖關(guān)系密切。BMI和腰圍是目前被公認的非常實用的評估肥胖程度和脂肪量的重要指標，本研究中BMI、腰圍在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。絕經(jīng)后婦女體脂增多且脂肪分布的改變即內(nèi)臟脂肪增多，故絕經(jīng)后婦女以中心性肥胖即腹部肥胖為主[10]。目前，判定腹型肥胖的腰圍切點男性90 cm、女性85 cm。上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心研究發(fā)現(xiàn)[14]，中國女性腰圍≥85 cm可以反映亞臨床型動脈粥樣硬化。腹部肥胖不僅導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險增加，而且會增加心肌梗死的危險性。隨著BMI的增加，大血管的動脈粥樣硬化程度逐漸加重。故絕經(jīng)婦女需要積極干預(yù)肥胖尤其是中心性肥胖的發(fā)生。另外本研究顯示，冠心病組MS及MS的相關(guān)代謝指標即肥胖、血脂紊亂和高血壓的患病率較高。說明絕經(jīng)后的女性糖尿病具有代謝綜合征危險因素聚集的特點，全面控制這些危險因素，方可有效地減少冠心病的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病組的冠心病陽性家族史、頸動脈斑塊、腦卒中比例較高。在對絕經(jīng)后糖尿病患者進行的7.3年的隨訪中調(diào)整混雜因素后，一位一級親屬有心肌梗死家族史的糖尿病患者與無家族史的糖尿病患者相比發(fā)生冠心病的風(fēng)險提高50%[15]，這提示有冠心病家族史的糖尿病患者尤其要控制好其他危險因素。頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化，均屬于糖尿病的大血管病變，具有共同的危險因素和發(fā)病機制，故頸動脈斑塊與冠心病相關(guān)。有研究顯示頸動脈斑塊形成是冠心病的危險因素[16-18]，故絕經(jīng)后糖尿病患者要同時警惕冠心病、腦卒中風(fēng)險。

吸煙是心血管疾病不可忽視的危險因素，有關(guān)吸煙的研究[19]顯示，對于嚴重吸煙者冠心病風(fēng)險存在性別差異，吸煙對女性的危害重于男性。與非吸煙者相比，獨立于其他心血管病風(fēng)險之外，女性吸煙者較男性吸煙者冠心病風(fēng)險增加25%。本研究吸煙對冠心病的影響無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與樣本量偏小且研究對象均為主動吸煙者有關(guān)，而被動吸煙同樣造成危害?？傊?，對女性吸煙采取干預(yù)措施非常必要。

本研究是一項單個中心的回顧性研究，樣本量偏少，另外未將血同型半胱氨酸與冠心病的關(guān)系納入研究，存在一定的局限性，今后仍需更大規(guī)模的臨床試驗進一步驗證結(jié)論。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會女醫(yī)師工作委員會；中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會女性心臟健康學(xué)組.絕經(jīng)后女性血脂異常管理的中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42（4）：279-282.

[2]He J，Gu D，Wu X，et al.Major causes of death among men and women in China[J].N Engl J Med，2005，353（11）：1124-1134.

[3]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2010[J].中國糖尿病雜志，2012，20（1）：S1-S36.

[4]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616.

[5]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-419.

[6]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志，2004，12（3）：156-161.

[7]葉平，周必業(yè).他汀在女性心血管疾病一級預(yù)防中的作用[J].心血管病學(xué)進展，2011，2（32）：152-154.

[8]況剛，陳慶偉，李興升，等.老年女性冠心病危險因素和冠狀動脈病變特點臨床研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（10）：1076-1079.

[9]Gaede P，Land.Andersen H，Parving HH，et al.Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med，2008，358（6）：580-591.

[10]楊樹琳，阮祥燕.絕經(jīng)婦女心血管疾病發(fā)病風(fēng)險相關(guān)因素的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（14）：2159-2162.

[11]Cooper-DeHoff RM，Gong Y，Handberg EM，et al.Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease[J].JAMA，2010，304（1）：61-68.

[12]Cederholm J，Gudbjornsdottir S，Eliasson B，et al.Blood pressure and risk of cardiovascular diseases in type 2 diabetes：further findings from the Swedish National Diabetes Register[J].J Hypertens，2012，30（10）：2020-2030.

[13]Yusuf S，Hawken S，Ounpuu S，et al.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries（the INTERHEART study）：case-control study[J].Lancet，2004，364（9438）：937-952.

[14]包玉倩.控制腹型肥胖，從源頭遏制心血管事件[J].中華糖尿病雜志，2013，5（12）：713-715.

[15]Li R，O＇Sullivan MJ，Robinson J，et al.Family history of myocardial infarction predicts incident coronary heart disease in postmenopausal women with diabetes：the women's health initiative observational study[J].Diabetes Metab Res Rev，2009，25（8）：725-732.

[16]張丹丹，安力春，母義明，等.2型糖尿病頸動脈及下肢動脈硬化與冠狀動脈疾病相關(guān)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25（4）：366-369.

[17]李敏，米樹華，周蕓，等.青年和老年女性冠心病患者危險因素及冠狀動脈造影特點分析[J].中國醫(yī)藥，2014，9（7）：929-933.

[18]康云鵬，劉文嫻，張維君，等.危險因素對絕經(jīng)后女性冠心病及冠狀動脈病變的影響[J].中國醫(yī)藥，2013，8（12）：1681-1683.

[19]張虹，孫帥，馬長生.吸煙-心血管疾病不可忽視的危險因素[J].中國心血管病研究雜志，2013，11（3）：223-225.

Analysis of risk factors in type 2 diabetes mellitus combined with coronary heart disease in postmenopausal women

SONG WeiLI JiePANG HaiyingLIU Guiqin
Beijing Daxing District Hongxing Hospital,Beijing100076,China

Objective To investigate the related risk factors of type 2 diabetes mellitus(T2DM)combined with coronary heart disease(CHD)in postmenopausal women.Methods A total of 335 hospitalized postmenopausal women suffering from T2DM without CHD(non-CHD group,157 cases)and with CHD(CHD group,178 cases)were enrolled from January 2012 to June 2014.Clinical data were collected and the levels of fasting plasma glucose(FPG),glycated hemoglobin (HbA1c),triglycerides(TG),total cholesterol(TC),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)and blood uric acid(UA)were detected.Results Compared with the non-CHD group,the CHD group showed significantly greater age and longer duration of diabetes(P＜0.01).Further,the CHD group had higher levels of fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin,BMI,systolic blood pressure,TC,LDL-C and TG,and lower level of HDL-C(P＜0.05 or P＜0.01).The incidences of hypertension,obesity,dyslipidemia,carotid artery plaque, cerebral stroke of CHD group were all higher than those of non-CHD group,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).Logistic analysis showed that,age,duration of diabetes mellitus,HbA1c,LDL-C,and systolic blood pressure were the independent risk factors of T2DM combined with coronary heart disease(OR=1.21,1.11, 1.49,1.08 and 1.03;P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion Age,duration of diabetes mellitus,HbA1c,LDL-C,and systolic blood pressure are closely related to the incidence of type 2 diabetes mellitus combined with coronary heart disease in postmenopausal women.

Postmenopausal women;Type 2 Diabetes mellitus;Coronary heart disease;Risk factor

R711

A

1673-7210（2015）07（c）-0035-04

2015-03-23本文編輯：任念）