基于戰(zhàn)略視角的深圳市寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)組織機(jī)制改革研究

靳 娟，鄒宇華，何振彬，夏挺松，鄭向東，石永超，馬碧萍

戰(zhàn)略管理是指組織確定其使命，根據(jù)組織外部環(huán)境和內(nèi)部條件設(shè)定組織的戰(zhàn)略目標(biāo)，為保證目標(biāo)的正確落實(shí)和實(shí)現(xiàn)進(jìn)行謀劃，并依靠組織內(nèi)部能力將這種謀劃和決策付諸實(shí)施，以及在實(shí)施過程中進(jìn)行控制的一個(gè)動態(tài)管理過程［1］。制定戰(zhàn)略和實(shí)施戰(zhàn)略的關(guān)鍵都在于對組織外部環(huán)境的變化進(jìn)行分析，對組織內(nèi)部的條件和素質(zhì)進(jìn)行審核，并以此為前提確定組織的戰(zhàn)略目標(biāo)，使三者之間達(dá)成動態(tài)平衡。深圳市寶安區(qū)自1996年開展社區(qū)健康服務(wù) (社康)以來，探索出了獨(dú)具特色的“院辦院管”模式，對社康的快速發(fā)展起到了巨大的推動作用。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)初步形成并逐漸走向成熟，社康機(jī)構(gòu)也順利經(jīng)過了創(chuàng)業(yè)階段和生存階段，即將面對的是實(shí)現(xiàn)與國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合的自我發(fā)展的新階段，“院辦院管”管理模式在實(shí)際運(yùn)作過程中的一些弊端也日益顯現(xiàn)。同時(shí)，國內(nèi)多地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理模式改革經(jīng)驗(yàn)表明，社康機(jī)構(gòu)獨(dú)立發(fā)展是社康機(jī)構(gòu)成長到一定階段的必然趨勢，也是國家政策所要求的［2］。為此寶安區(qū)衛(wèi)生局從戰(zhàn)略管理的角度出發(fā)，于2008年起開展了一系列社康機(jī)構(gòu)組織機(jī)制改革的探索工作，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 改革的動因分析

1．1 改革的環(huán)境壓力分析 PEST模型是分析外部環(huán)境的一種工具，主要用來分析組織所處的宏觀環(huán)境對于戰(zhàn)略的影響。PEST模型通過對政治 (political)、經(jīng)濟(jì)(economic)、社會 (social)及技術(shù) (technological)這四大類環(huán)境因素進(jìn)行分析，從總體上把握宏觀環(huán)境，并評價(jià)這些因素的影響［3］。

1．1．1 政治環(huán)境 2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政府主導(dǎo)原則。隨后發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》第十七條中規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，實(shí)行獨(dú)立核算。2009年中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》作為指導(dǎo)從現(xiàn)在到2020年衛(wèi)生改革發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，明確了要堅(jiān)持公共衛(wèi)生公益性這一主線，強(qiáng)調(diào)了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改思路。中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，截止到2011年底，全國已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7 861個(gè)，其中政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有6 569個(gè)，占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總數(shù)的 83．5%［4］。

1．1．2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境 2012年寶安區(qū)生產(chǎn)總值 (GDP)為1 769．07億元，比上年增長12．1%。按常住人口計(jì)算的人均生產(chǎn)總值為66 110元，比上年增長11．4%［5］。在經(jīng)濟(jì)日益增長的同時(shí)，寶安區(qū)政府部門于2012年12月宣布寶安區(qū)在“十二五”期間投入衛(wèi)生領(lǐng)域資金將超過50億元。寶安區(qū)確定經(jīng)費(fèi)投入要達(dá)到“兩個(gè)高于”，即醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入占一般預(yù)算支出比例高于全市平均水平和醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入增速高于全區(qū)經(jīng)濟(jì)增長速度［6］。

1．1．3 社會環(huán)境 根據(jù)寶安區(qū)衛(wèi)生局資料顯示，2011年寶安區(qū)已建成社康中心123個(gè)，專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)為1 543人，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)74 561平方米，服務(wù)人口約400萬。平均每個(gè)社康中心服務(wù)范圍為4．43平方公里，平均服務(wù)人口為2．78萬人。2011年寶安區(qū)社康中心服務(wù)人次達(dá)1 241．33萬，診療人次占全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量的55%。隨著居民對社康中心的服務(wù)質(zhì)量越來越信任，社康中心利用率穩(wěn)步提高，初步發(fā)揮了把小病解決在社區(qū)的作用，也顯著緩解了看病貴的問題，社區(qū)首診的導(dǎo)向性越來越明顯，群眾的健康需求日益增長。

1．1．4 技術(shù)環(huán)境 近年來，我國其他地區(qū)積極探索建立新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理體系架構(gòu)，極大地促進(jìn)了當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。例如北京、天津、上海長寧區(qū)和松江區(qū)、杭州都成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、績效考核、監(jiān)督管理。各地成熟的管理架構(gòu)和改革經(jīng)驗(yàn)對寶安區(qū)社康改革具有重要的借鑒意義，能充分保障社康改革的順利實(shí)施，使寶安區(qū)能夠在各地改革的基礎(chǔ)上建立一套更加適應(yīng)當(dāng)前社會發(fā)展的管理體系。

1．2 改革的組織壓力分析 組織改革除了分析外部的環(huán)境壓力，關(guān)注來自組織自身的壓力也同樣重要。本文對寶安區(qū)社康機(jī)構(gòu)“院辦院管”系統(tǒng)內(nèi)部潛在的變革壓力分析如下。

1．2．1 醫(yī)院與社康機(jī)構(gòu)的服務(wù)理念不同，核心價(jià)值觀存異 由于醫(yī)院“重醫(yī)療、重專科”和社康中心的“重公衛(wèi)、重全科”之間的理念不同，醫(yī)院的組織行為和社康的組織行為之間必定會有較大分歧，從而導(dǎo)致社康中心戰(zhàn)略目標(biāo)的模糊和功能定位的不明晰。這種情況下醫(yī)院管理者不可避免地會對社康管理存在著一定程度的“束縛”，不利于社康中心自我能動性和創(chuàng)造性的發(fā)揮，容易激發(fā)管理階層決策分歧的產(chǎn)生。

1．2．2 社康機(jī)構(gòu)缺乏有針對性的現(xiàn)代管理制度，效率低下 由于眾多社康中心的舉辦機(jī)構(gòu)為大中型醫(yī)院，醫(yī)院經(jīng)營管理理念在決策層根深蒂固。相對醫(yī)院來說，各社康中心處于一個(gè)附屬位置，被迫使其進(jìn)入競爭性醫(yī)療領(lǐng)域。社康中心的公共產(chǎn)品屬性在市場行為下容易“市場失靈”;在政策、體制、機(jī)制沒有及時(shí)給予其有效的支持和引導(dǎo)的時(shí)候，又容易出現(xiàn)“政府失靈”。由此導(dǎo)致社康中心進(jìn)一步生存和發(fā)展困難重重。

1．2．3 社康人才引進(jìn)受醫(yī)院束縛，社康工作隊(duì)伍不穩(wěn)定 首先社康中心的環(huán)境、待遇、成長空間、工作穩(wěn)定性與其他用人機(jī)構(gòu)相比吸引力較小，一定程度上阻礙了社康中心的人才引進(jìn)。其次，社康人才引進(jìn)和人事管理自主權(quán)缺失，人才引進(jìn)周期長、程序復(fù)雜，醫(yī)院對社康機(jī)構(gòu)工作人員的隨意挪用、優(yōu)秀人才向醫(yī)院轉(zhuǎn)移現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。最后社康機(jī)構(gòu)缺乏符合自身組織特色的組織發(fā)展愿景與組織文化，造成組織成員缺乏對社康組織的認(rèn)同感和內(nèi)心的共鳴，不能調(diào)動組織成員以強(qiáng)烈的使命感積極投身于社康事業(yè)的發(fā)展。

2 改革的路徑選擇

每個(gè)組織進(jìn)行變革都是想要組織持續(xù)健康地發(fā)展下去，那么組織所處的環(huán)境的變化對組織變革是動力還是阻力，這些力量怎樣取得平衡?如何才能不斷加強(qiáng)組織的可持續(xù)發(fā)展能力，這就涉及組織變革路徑的選擇問題。

寶安區(qū)社康機(jī)構(gòu)組織機(jī)制改革經(jīng)過前期的大量調(diào)研及分析，最終決定實(shí)行漸進(jìn)式改革路徑，并獨(dú)創(chuàng)“半步走”到“一步走”模式。在寶安區(qū)社康組織機(jī)制改革前期試點(diǎn)初見成效的基礎(chǔ)上，改革在寶安區(qū)進(jìn)一步推廣，逐步建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下的相對獨(dú)立的社康管理中心，簡稱“半步走”模式，改革內(nèi)容包括:管理體制、投入機(jī)制、人事制度、分配制度、社區(qū)首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)、考核評估體系、社區(qū)藥品流通體制、物流管理體制、民主監(jiān)督機(jī)制等［7］。 “一步走”即及時(shí)發(fā)現(xiàn)“半步走”在推廣過程中存在的問題，評價(jià)模式的優(yōu)劣勢，評估模式的潛在風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)地推進(jìn)社康體系“政辦政管”模式建立，確保社康體系獨(dú)立改革在正確的軌道上順利運(yùn)行。寶安區(qū)社康組織機(jī)制改革路徑見圖1。

3 改革的成效

3．1 初步建立了相對獨(dú)立的社康管理體系架構(gòu)，逐步走向了精細(xì)化管理 松崗、福永、沙井、西鄉(xiāng)、石巖以及區(qū)人民醫(yī)院均已構(gòu)建相對獨(dú)立的社康管理體系，對轄區(qū)內(nèi)各社康中心的人、財(cái)、物、業(yè)務(wù)等方面實(shí)行相對獨(dú)立的管理 (見圖2)。改革通過對管理體系架構(gòu)的完善，從原有的粗獷式管理逐步走向了精細(xì)化管理［9-10］。

圖1 寶安區(qū)社康組織機(jī)制改革路徑圖Figure 1 The roadmap of operational mechanism reform of community health services in Bao′an district

圖2 寶安區(qū)社康“政辦政管”模式管理組織架構(gòu)圖Figure 2 The organizational framework of the model of"government guiding and operation"in Bao′an district

3．2 基本實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)管理的全成本核算和獨(dú)立運(yùn)作，保證了財(cái)務(wù)的良好運(yùn)行 各社管中心已基本建立獨(dú)立自主的社康財(cái)務(wù)體系，能夠?qū)ι缈抵行牡呢?cái)務(wù)實(shí)行統(tǒng)一管理，全成本核算，加強(qiáng)了對社康經(jīng)費(fèi)核撥、使用等方面的監(jiān)督，基本實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)管理的獨(dú)立、賬目管理的清晰、政府投入的?？顚Ｓ?。

3．3 進(jìn)一步促進(jìn)了人事管理制度的完善，大幅提升了工作人員的滿意度 初步形成了相對獨(dú)立的工作人員聘用聘任制、領(lǐng)導(dǎo)競聘上崗制、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制，基本實(shí)現(xiàn)了對社康工作人員的獨(dú)立管理，員工滿意度在職務(wù)、工資待遇、職稱晉升、工作環(huán)境、績效考核機(jī)制、個(gè)人培訓(xùn)機(jī)會、工作發(fā)展前景、總體狀況8個(gè)方面均有大幅度提升［11］。

3．4 實(shí)現(xiàn)了居民滿意度的提升、人均醫(yī)療費(fèi)用的下降，體現(xiàn)了社康中心的公益性 2012年鄒宇華［11］的調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民對社康服務(wù)總體滿意度達(dá)到了86．7%。同時(shí)，大部分地區(qū)居民社康門診的人均診療費(fèi)用均有不同幅度下降，平均降低了7．6%。居民滿意度的“一升”和人均醫(yī)療費(fèi)用的“一降”充分表明了社康中心的公益性原則，更體現(xiàn)了衛(wèi)生行政部門本次社康組織機(jī)制改革措施的效力。

3．5 促進(jìn)了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效提高了社康中心的工作效率 各社管中心建立了社康中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄，各地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量較改革前均有大幅度增長。通過社區(qū)首診制度的進(jìn)一步完善，根據(jù)2012年寶安區(qū)衛(wèi)生局上報(bào)數(shù)據(jù)顯示，各社康中心門診服務(wù)總量均有所提高，平均增長了21．5%;各區(qū)域社康機(jī)構(gòu)門診量均已超過了區(qū)域門診量的50%。

4 改革的過程控制

4．1 改革實(shí)施中遇到的問題

4．1．1 組織層面 組織層面最大的阻力來自于醫(yī)院，醫(yī)院在社康機(jī)構(gòu)早期建設(shè)時(shí)期投入一定人、財(cái)、物，在后期經(jīng)營過程中也形成一套較穩(wěn)定的組織結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度等。同時(shí)從行政管理機(jī)構(gòu)層面也由于對未來的不確定性，勢必對組織改革持謹(jǐn)慎的態(tài)度。而社康機(jī)構(gòu)自身內(nèi)部也已經(jīng)形成一定組織內(nèi)的文化，組織成員的工作方式已經(jīng)成為一種工作習(xí)慣。一旦實(shí)行改革，就意味著改變工作人員業(yè)已形成的工作關(guān)系和工作方式，必然會引起不滿。

4．1．2 個(gè)人層面 (1)工作人員對改革的必要性認(rèn)識不清。社康機(jī)構(gòu)長期以來發(fā)展勢頭良好，大多數(shù)社康成員均有醫(yī)院工作的經(jīng)歷并長期隸屬醫(yī)院，容易受到過去慣性的影響，認(rèn)為變革沒有必要，做出一些與組織戰(zhàn)略相抵觸的行為。(2)工作人員對改革的后果不確定。在實(shí)施改革的過程中，一些社康工作人員不能預(yù)期改革實(shí)施的后果，懷疑改革可能會對組織、個(gè)人的利益產(chǎn)生損害，因此他們常常依附于群體的態(tài)度傾向，有的甚至公開抵制變革。(3)工作人員對自己的能力產(chǎn)生懷疑［12］。改革開始后，社管中心實(shí)施的精細(xì)化管理對社康工作人員的要求更加具體、規(guī)范、專業(yè)、高效，有些成員對于這種新的要求不適應(yīng)，進(jìn)而對改革產(chǎn)生恐懼。

4．2 改革實(shí)施過程的控制對策

4．2．1 宣傳和溝通 宣傳和溝通可以有效地統(tǒng)一認(rèn)識和增進(jìn)理解，糾正對于改革的錯(cuò)誤理解，引導(dǎo)全體員工參與到改革中來，融入到改革活動中［12］。在改革前期及過程中寶安區(qū)衛(wèi)生主管部門始終開展充分的宣傳和溝通，通過多次項(xiàng)目調(diào)研及座談會等形式將相關(guān)信息有針對性地進(jìn)行反復(fù)傳遞，同時(shí)持續(xù)為社康工作人員提供培訓(xùn)和咨詢服務(wù)，幫助員工解除擔(dān)憂與焦慮，逐漸加強(qiáng)員工對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色服務(wù)的認(rèn)識及其對改善居民群體健康狀況的重要意義，在樹立責(zé)任感的同時(shí)逐步認(rèn)同改革的方向。

4．2．2 適當(dāng)?shù)募钍侄?在現(xiàn)代企業(yè)管理中，激勵是最好的催化劑，關(guān)系到是否可以穩(wěn)定員工并充分調(diào)動員工積極性去實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)。在改革實(shí)施的過程中，進(jìn)一步突出了社康組織公益性的定位，社康組織根據(jù)自身服務(wù)的特點(diǎn)制定了績效考核方案，一方面使社康機(jī)構(gòu)工作人員的工資和福利待遇都有適當(dāng)提高，另一方面還鼓勵各個(gè)社康中心發(fā)揮自己的主觀能動性，提供特色服務(wù)，建立屬于本機(jī)構(gòu)的發(fā)展愿景，使員工感受到改革的益處和希望。

4．2．3 穩(wěn)定管理層 管理層對組織變革的積極參與是組織變革成功的關(guān)鍵。在改革的過程中，區(qū)衛(wèi)生局多次組織醫(yī)院及社康機(jī)構(gòu)管理人員召開座談會，積極統(tǒng)一醫(yī)院、社康機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)高層及中層管理者的認(rèn)識，有力促進(jìn)了多方管理者領(lǐng)會改革的重要性及必然性，并積極投身于改革的過程中，最終形成“醫(yī)院舍得放，社康敢于做”的協(xié)調(diào)發(fā)展形式。

4．2．4 重塑組織文化 組織文化是指組織成員的共同價(jià)值觀體系。社康機(jī)構(gòu)立足于社區(qū)，近距離持續(xù)性服務(wù)于周邊居民，不論是從醫(yī)療技術(shù)以及服務(wù)理念和方式等方面均與傳統(tǒng)醫(yī)院有明顯不同。在改革過程中，寶安區(qū)社康機(jī)構(gòu)以“人口全覆蓋、社區(qū)全覆蓋、服務(wù)全覆蓋”為目標(biāo)，塑造統(tǒng)一規(guī)范、適宜技術(shù)、親切周到等具有自身特色的社康文化，構(gòu)建學(xué)習(xí)型組織，增強(qiáng)社康機(jī)構(gòu)的凝聚力，堅(jiān)定成員為社康的發(fā)展而奮斗的精神，不斷增強(qiáng)社區(qū)居民對社康中心的信任感和依賴性。

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