回收式自體輸血在各類手術(shù)中的應(yīng)用情況分析

許 靖，高利臣，陸昊昌

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410004）

回收式自體輸血IBS（intraoperative blood salvage，IBS）是將手術(shù)部位或積存于體腔內(nèi)的血液經(jīng)過(guò)處理再回輸給患者的一種技術(shù)，絕大部分是在術(shù)中進(jìn)行，創(chuàng)腔引流的血液也可運(yùn)用該種方法進(jìn)行回輸。作為三種自體輸血技術(shù)之一的回收式自體輸血，前期對(duì)某一種類手術(shù)（如脊柱手術(shù)、婦科手術(shù)、肝脾破裂手術(shù)和顱腦手術(shù)等）中使用情況進(jìn)行的研究顯示，IBS 在保障用血安全和彌補(bǔ)供血緊張方面有著積極的作用，在減少異體血液的使用，避免異體血液對(duì)患者的不良影響，有很好的應(yīng)用價(jià)值［1-2］。IBS 技術(shù)在各類手術(shù)中應(yīng)用的情況如何，在哪些種類手術(shù)中使用頻率更為突出，以及如何正確理解IBS 適應(yīng)征，更大的拓寬其使用范圍是本文探討的主要問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2012 年1 月～2015 年5 月所有手術(shù)病例35459 臺(tái)（不包括門診手術(shù)和介入室所行介入手術(shù)），其中術(shù)中用血1211 臺(tái)（包括自體及異體輸血）；男性765 例，女性450 例；年齡2～96 歲，平均年齡：47.34±17.67 歲。

1.2 專業(yè)分布及分組根據(jù)專業(yè)分布，1211 例術(shù)中用血病例中神經(jīng)外科367 例，婦產(chǎn)科124 例，脊柱外科115 例，創(chuàng)傷外科342 例，心胸外科139 例，普通外科52例，泌尿外科17 例，腫瘤外科52 例，耳鼻喉科1 例，其他2 例。根據(jù)不同種類手術(shù)將1211 例分為27 類。

1.3 分析方法分別統(tǒng)計(jì)各類術(shù)中自體血回輸、異體輸血（單指紅細(xì)胞成分）及混合輸血（同時(shí)輸注自體血和異體血）例數(shù)及所占比例，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)合IBS 技術(shù)適應(yīng)證評(píng)價(jià)其在各類手術(shù)中的使用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組率的比較。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)輸血情況調(diào)查對(duì)2012 年1 月～2015 年5 月所有手術(shù)臺(tái)次、輸血例次，自體、異體及混合輸血例次統(tǒng)計(jì)顯示，IBS 占術(shù)中用血例次的43.10%（522/1211），522 例自體血回輸病例中有103 例同時(shí)輸注異體血，占19.73%，純自體血回輸419 例，占術(shù)中用血例次的34.60%（419/1211）；同期自體血回輸量占術(shù)中用血總量的35.21%（表1）。

表1 2012年1月～2015年5月我院手術(shù)輸血情況調(diào)查

2.2 自體血回輸在不同類手術(shù)中的分布1211 例術(shù)中用血病例，按手術(shù)種類共分為27 類。522 例自體血回輸分布在其中的19 類之中，以神經(jīng)外科手術(shù)（包括顱骨修補(bǔ)，顱腦外傷和非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血）、異位妊娠、脊柱手術(shù)、骨折內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換、胸腹部閉合性損傷組自體輸血病例較為集中（501/522 例）。而感染性手術(shù)、污染性手術(shù)和腫瘤類手術(shù)自體輸血率幾乎為零（表2）。

表2 522例自體血回輸在不同類手術(shù)中的分布

2.3 集中運(yùn)用IBS 技術(shù)類手術(shù)中純自體輸血情況對(duì)比分析將術(shù)中IBS 技術(shù)應(yīng)用頻率較高且混合輸血占純自體輸血比率較低（＜40.00%）的神經(jīng)外科手術(shù)（包括顱骨修補(bǔ)，顱腦外傷和非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血）、異位妊娠、脊柱手術(shù)、骨折內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換、胸腹部閉合性損傷共8 類手術(shù)與其余種類手術(shù)中純自體輸血和純異體輸血例次進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示IBS 應(yīng)用集中的8 類手術(shù)純自體輸血率（56.50%）遠(yuǎn)高于其余種類手術(shù)的純自體輸血率（1.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=318.87，P<0.001）（表3）。

表3 集中運(yùn)用IBS技術(shù)類手術(shù)中純自體輸血情況對(duì)比分析

3 討論

異體輸血不但存在傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)大量研究顯示異體輸血通過(guò)對(duì)患者的免疫干擾還可增加術(shù)后感染，腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［3-47-12］。由于異體輸血對(duì)患者健康影響的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及異體血液需求日益增加，血液供應(yīng)日趨緊張，近幾年自體輸血技術(shù)得到長(zhǎng)足的發(fā)展和廣泛應(yīng)用［5-613-15］。在對(duì)自體血回輸后的有效性、安全性，包括機(jī)體凝血功能、免疫功能、器官功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境等方面的研究顯示，自體血回輸能達(dá)到輸注異體血液的同等效果，而且自體紅細(xì)胞的攜氧能力更強(qiáng)，同時(shí)避免了因輸注異體血液可能發(fā)生的溶血、污染和疾病傳播等不良后果，減輕了對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境和免疫功能的干擾，是一種較異體輸血更為安全的輸血技術(shù)［7-816，17］。我院開展IBS 以來(lái)，尚未見到不良事件的報(bào)告。

本次調(diào)查在1211 例術(shù)中用血病例中，IBS 技術(shù)使用522 例，使用比例43.10%，其回輸血量占術(shù)中用血量的35.21%，在一定程度上起到了保護(hù)血源，減少異體輸血的作用。在調(diào)查的27 類手術(shù)中，IBS 使用率在神經(jīng)外科手術(shù)（3 類）中占63.78%，異位妊娠手術(shù)中占75.82%，胸、腹部閉合性創(chuàng)傷手術(shù)中占65.47%，骨折內(nèi)固定手術(shù)中占47.73%，椎板減壓、椎間盤摘除等脊柱手術(shù)中占54.17%，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中占38.71%。以上8 類手術(shù)中自體血回輸病例占全部IBS 病例的95.98%，使用頻率明顯偏高。該8 類手術(shù)的術(shù)中用血共819 例，占到同期術(shù)中用血病例（1211 例）的67.63%，是術(shù)中用血的主要病種。因此，我們認(rèn)為該8類手術(shù)術(shù)中IBS 技術(shù)的應(yīng)用較其他種類手術(shù)有更強(qiáng)的適應(yīng)證，對(duì)減少異體血的使用有更為顯著的效果。在神經(jīng)外科等8 類手術(shù)與其余種類手術(shù)術(shù)中純自體輸血率存在明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也反映出該8 類手術(shù)是IBS 技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)術(shù)種。在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯污染的開放性顱腦損傷手術(shù)未進(jìn)行自體血回輸，部分骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定、脊柱手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）術(shù)中輸注異體血液而未應(yīng)用IBS 技術(shù)，反映出我們部分醫(yī)師對(duì)盡量使用自體血減少異體用血的理念不夠強(qiáng)烈，也反映出在IBS 技術(shù)運(yùn)用方面還存在一定空間。

IBS 技術(shù)的禁忌證包括［918］：開放性損傷超過(guò)4 小時(shí)以上或有明顯細(xì)菌等污染者；被腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液、羊水污染者；消毒劑污染或使用微纖維膠原止血?jiǎng)┱撸挥酶嗡乜鼓齽┯忠赡X、肺、腎盂損傷或有大面積組織損傷者。我們對(duì)神經(jīng)外科等8 類手術(shù)以外進(jìn)行了自體血回輸?shù)?1 類手術(shù)（210 例）用血分析表明，210例術(shù)中用血采用IBS 技術(shù)的僅21 例（10.00%），純異體輸血達(dá)189 例（90.00%）。其主要原因是該11 類手術(shù)大部分是二類切口手術(shù)，如普胸手術(shù)、胃腸手術(shù)和婦科手術(shù)因術(shù)中涉及到支氣管、胃腸道和宮腔的開放。而刀砍傷或剌傷、肢體撕毀傷的傷口直接與外界相通，屬于IBS 技術(shù)的禁忌。其實(shí)，對(duì)于擇期手術(shù)，術(shù)中的失血往往都發(fā)生在對(duì)組織、器官或病變部位的分離過(guò)程中，由于現(xiàn)代外科器械（吻合器等）的使用，組織、器官切除后一般沒(méi)有太大量的失血。因此，正確領(lǐng)會(huì)IBS 應(yīng)用指征，正確判斷術(shù)中積血有無(wú)污染的狀況，雖然同是二類切口手術(shù)，但在手術(shù)進(jìn)程的不同階段，仍然存在應(yīng)用IBS 技術(shù)的可能。刀剌傷致體腔內(nèi)出血，只要所用刀具不存在明顯污染，傷后一定時(shí)間內(nèi)的積血也是有使用價(jià)值的。當(dāng)前使用的自體血液回收設(shè)備是將手術(shù)創(chuàng)面或體腔內(nèi)的積血回收后通過(guò)洗滌、過(guò)濾、濃縮后再予以回輸，通過(guò)洗滌、過(guò)濾能夠清除積血中的大顆粒物質(zhì)和污染成分，使回輸血液的潔凈度有了保障。本組中有幾例因情況緊急，對(duì)伴有膽汁污染和尿液污染的血液進(jìn)行回收處理后回輸，未發(fā)現(xiàn)明顯輸血不良反應(yīng)。51例心臟手術(shù)，僅5 例實(shí)施了IBS 技術(shù)，是因體外循環(huán)機(jī)內(nèi)的血液回輸未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，納入統(tǒng)計(jì)的只是術(shù)野積血進(jìn)行的回輸?shù)牟±?，異體用血大多是對(duì)體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行預(yù)充所用。有研究者指出在心臟直視手術(shù)中儲(chǔ)存式自體輸血和回收式自體輸血都值得推廣應(yīng)用［1019］。

如表2 所示，未進(jìn)行IBS 的另外8 類182 例手術(shù)均為腫瘤手術(shù)，感染手術(shù)（如脊柱結(jié)核、胸肺結(jié)核）和與外界相通的腔道手術(shù)（如前列腺電切術(shù)），是IBS 技術(shù)禁忌證中所明確提出的幾類手術(shù)。雖然腫瘤手術(shù)術(shù)中IBS被列為相對(duì)禁忌證［18］，由于我院未使用白細(xì)胞濾器，也沒(méi)有對(duì)回收血液進(jìn)行輻照的條件，出于審慎，沒(méi)有一例應(yīng)用IBS。剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)野有明顯的羊水和胎糞污染，同樣被視為禁忌。通過(guò)對(duì)自體輸血技術(shù)的進(jìn)一步研究，有研究者提出：隨著設(shè)備的改進(jìn)，技術(shù)的推廣、經(jīng)驗(yàn)的積累以及白細(xì)胞濾器的聯(lián)合使用，產(chǎn)科手術(shù)、污染手術(shù)將不被視為絕對(duì)禁忌證［1120］。

綜上所述，IBS 技術(shù)在顱腦外傷，胸、腹創(chuàng)傷，異位妊娠等急診手術(shù)中具有較高的使用優(yōu)勢(shì)，在骨折、脊柱手術(shù)和關(guān)節(jié)置換等骨科手術(shù)也有很高的使用價(jià)值。利用血液回收儀進(jìn)行IBS，作為自體輸血技術(shù)的一種，具有操作方便，使用安全，能快速供血的特點(diǎn)，較儲(chǔ)存式自體備血和等容稀釋備血更為方便、快捷，且基本上不受患者自身?xiàng)l件的約束。本調(diào)查僅以我院病例為對(duì)象，相對(duì)較為局限。對(duì)象中二類切口手術(shù)的IBS 技術(shù)運(yùn)用病例較少，如何增加IBS 技術(shù)在二類切口手術(shù)中的應(yīng)用是下一步研究的方向。

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