神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔入路經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)臨床效果分析

吳鵬昌，蘇永永，白 凱，謝江濤，王世峰

（陜西省咸陽市中心醫(yī)院，咸陽 712000）

垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%~15%，主要治療手段包括放射治療、藥物治療、手術(shù)切除，其中，手術(shù)切除是治療垂體瘤最為有效和最徹底的方法［1］。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，垂體瘤的手術(shù)入路方式向著微侵襲的方向不斷改進(jìn)［2］。1987 年，Griffith 和Veerapan 第一次報(bào)道了單鼻孔入路經(jīng)蝶切除垂體瘤的技術(shù)，隨后，該入路方式得到了廣泛的臨床應(yīng)用和一致認(rèn)可［3］。內(nèi)窺鏡下直接經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)被公認(rèn)為是一種安全、快速、簡(jiǎn)捷、有效的手術(shù)入路方式［4］。近年來，隨著影像技術(shù)和顯微器械的日趨進(jìn)步，借助內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)入路成為了垂體瘤切除術(shù)的大勢(shì)所趨［5］。為更有效的治療垂體瘤患者，我院對(duì)收治的患者開展了應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科與顯微鏡輔助單鼻孔入路經(jīng)蝶切除垂體瘤的研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011 年10 月～2015 年6 月期間在我院及西京醫(yī)院收治的84 例垂體瘤患者作為研究對(duì)象。依照隨機(jī)方法對(duì)患者進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)為研究組，偶數(shù)為對(duì)照組，每組42 例。其中研究組男16 例，女26例；年齡36~75 歲，平均（56.5±6.8）歲；病程6 個(gè)月~9年，平均（4.2±1.1）年；病理類型包括生長(zhǎng)激素腺瘤5例、泌乳素腺瘤15 例、促甲狀腺素腺瘤7 例、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤7 例、無功能腺瘤8 例。研究組男15 例，女27 例；年齡35~74 歲，平均（55.9±6.6）歲；病程4 個(gè)月~10 年，平均（4.3±1.0）年；病理類型包括生長(zhǎng)激素腺瘤4 例、泌乳素腺瘤16 例、促甲狀腺素腺瘤5 例、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤8 例、無功能腺瘤9 例。兩組患者在性別、年齡、病程、病理類型等基本資料方面的差異均未達(dá)顯著水平（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法為患者進(jìn)行全身麻醉，取仰臥位，頭后仰20°，用0.5%碘伏對(duì)鼻腔和面部進(jìn)行消毒。對(duì)照組通過顯微鏡尋找蝶竇入口，剝離部分黏膜，鑿開蝶竇鞍底，并通過顯微鏡辨認(rèn)腫瘤與正常垂體組織，使用垂體瘤鉗、細(xì)吸引器、刮匙緩慢沿腫瘤四周清除腫瘤組織，術(shù)中充分留意以免損傷鞍隔。研究組通過30°內(nèi)鏡在中上鼻甲間的蝶篩隱窩尋找蝶竇開口，使用高速磨鉆在蝶竇前壁切一個(gè)直徑為1.5~2.0 cm 的切口。切除竇內(nèi)間隔與可能影響手術(shù)的黏膜，暴露鞍底，用磨鉆磨開鞍底骨質(zhì)正中隆起的部位，用長(zhǎng)針頭穿刺鞍底硬膜無出血后，以“十”字形切口硬膜，即可見到黃色或魚肉色的腫瘤向外膨出，用取瘤鉗取過標(biāo)本后，用吸引器和環(huán)形刮圈切除腫瘤。將內(nèi)鏡伸入瘤腔中，直視下切除殘留腫瘤，腫瘤切除干凈的標(biāo)志是兩側(cè)海綿竇清晰可見，鞍膈下陷。隨后在鞍內(nèi)填塞明膠海綿止血，并用人工硬膜和肌肉密閉鞍底。鼻腔填塞油紗條，72 h 后取出，并在內(nèi)鏡下清理鼻腔分泌物與壞死組織。

1.3 效果觀察調(diào)查兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后一周，調(diào)查患者的血糖水平和胰島素水平等生理應(yīng)激指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0 軟件處理數(shù)據(jù)，使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，使用t 檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，使用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)。若P<0.05，說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

由表1 可知，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組相比較，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者的生理應(yīng)激指標(biāo)比較治療后1 周，研究組患者的血糖水平明顯低于對(duì)照組，胰島素水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的生理應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療后，研究組出現(xiàn)鼻中隔缺損1 例、尿崩癥2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.15%；對(duì)照組出現(xiàn)鼻中隔缺損4 例、鼻竇感染5 例、腦脊液漏1 例、尿崩癥5 例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.71%。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

垂體瘤在顱內(nèi)腫瘤中的發(fā)病率僅次于神經(jīng)表皮性腫瘤和腦膜瘤，多發(fā)于36~60 歲，育齡婦女是其高發(fā)人群［6］。垂體瘤臨床表現(xiàn)為主要激素異常、腫物相關(guān)癥狀或兩者兼有，激素異常主要表現(xiàn)為激素異常增高或垂體功能不足，腫物相關(guān)癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、視野及視力障礙［7］。垂體瘤的主要治療手段包括放射治療、藥物治療及手術(shù)切除。放射治療適應(yīng)癥相對(duì)較窄，遠(yuǎn)期副作用較多，而藥物治療的患者對(duì)藥物的依賴性較強(qiáng)，一旦停藥或未能規(guī)律用藥，腫瘤會(huì)迅速恢復(fù)至用藥前水平，此外，部分患者對(duì)藥物的耐受性較低，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥［8］。目前，手術(shù)治療主要包括經(jīng)上頜蝶竇手術(shù)、開顱手術(shù)以及經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)等，大量臨床研究顯示90%以上的垂體瘤患者最適合采用蝶竇入路治療［9］。

顯微鏡輔助單鼻孔入路經(jīng)蝶是目前較為成熟的微創(chuàng)手術(shù)，在垂體瘤的治療中得到了廣泛的認(rèn)可［10］。而本文研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，生理應(yīng)激指標(biāo)更優(yōu)，術(shù)中出血量和并發(fā)癥均少于應(yīng)用顯微鏡手術(shù)的患者，說明神經(jīng)內(nèi)科下單鼻孔入路經(jīng)蝶治療垂體瘤的效果是確切、可行的［11］。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)不用切除骨性鼻中隔，不會(huì)引起鼻中隔穿孔；神經(jīng)內(nèi)鏡可直接伸入蝶竇和鞍內(nèi)，施術(shù)者可通過靈活的“多視角觀察”和“魚眼效應(yīng)”清晰的辨別頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)等解剖標(biāo)志，從而細(xì)致的切除腫瘤，最大限度的保留垂體功能，避免并發(fā)癥的發(fā)生；神經(jīng)內(nèi)徑手術(shù)術(shù)后將膨脹海綿放于上鼻甲與蝶竇之間，無需用紗條填塞鼻腔，不會(huì)影響鼻腔的通氣性，患者術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快［12］。然而，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也具有一定的不足之處：其所提供的圖像是二維圖像，缺少顯微鏡下三維圖像的層次感和深度；由于保留鼻中隔，手術(shù)操作空間較小，施術(shù)者必須具備豐富的神經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇外科經(jīng)驗(yàn)；手術(shù)為單手操作，無法邊吸引邊操作，不利于術(shù)中止血。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科輔助下單鼻孔入路經(jīng)蝶是一個(gè)療效確切的垂體瘤切除微創(chuàng)技術(shù)，避免了術(shù)后發(fā)生鼻中隔穿孔，治療顯露更為清晰，且手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)迅速。

［1］ Zemmoura I, Wierinckx A, Vasiljevic A, et al.Aggressive and malignant prolactin pituitary tumors: pathological diagnosis and patient management［J］.Pituitary, 2013, 16(4): 515-522.

［2］ 彭蒙蒙, 梁琳瑯, 邢雪.垂體瘤 509 例臨床特點(diǎn)及術(shù)后長(zhǎng)期隨訪分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2014, 34(5): 488-491.

［3］ 王紅霞, 王旭陽, 陳麗莉, 等.認(rèn)知心理干預(yù)對(duì)垂體瘤患者心理障礙影響的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(2): 101-103.

［4］ 王清, 魯曉杰, 陸風(fēng)旗, 等.CT 仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(3): 252-255.

［5］ 鮑波, 于效良, 邵珠平, 等.經(jīng)單側(cè)鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體瘤的臨床效果研究［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2015, 12(1):100-102.

［6］ Litvack Z N, Zada G, Laws Jr E R.Indocyanine green fluorescence endoscopy for visual differentiation of pituitary tumor from surrounding structures: Clinical article［J］.J Neurosurg, 2012, 116(5): 935-941.

［7］ 羅文軍, 郭偉, 羅甜, 等.侵襲性垂體瘤的 MRI 診斷與影像學(xué)特征［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2014, 22(11): 2724-2726.

［8］ 馮亮, 陳祎招, 杜謀選, 等.術(shù)中 CT 在經(jīng)鼻-蝶神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 13(4): 375-378.

［9］ 張宏敏, 林相和, 陳保忠, 等.顯微鏡下經(jīng)蝶入路鼻腔免填塞垂體瘤切除術(shù)［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2014, 19(8): 370-371.

［10］ 陳偉朝, 李少鵬, 劉斌.顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)切除技巧的研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013, 10(4): 11-13.

［11］ 陳賢斌, 葉盛, 張宇, 等.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療功能型垂體腺瘤的療效觀察及激素評(píng)估［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(8): 828-831.

［12］ 鄭文鍵, 李維平, 紀(jì)濤, 等.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的臨床療效和并發(fā)癥分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 14(006):609-613.