抗栓泵與壓力帶聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的研究

朱小芳 李德鳳 張福珍 吳雪琴 黃小紅 陳娟慧

朱小芳:女，本科，副主任護(hù)師

深靜脈血栓形成(DVT)是深靜脈形成血栓或其脫落引起血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致其所灌流組織器官的缺血性改變并出現(xiàn)相應(yīng)機(jī)能障礙，是臨床常見的靜脈回流障礙性疾病，是影響外科手術(shù)愈合的嚴(yán)重威脅之一［1］。其多發(fā)生于下肢，尤以左側(cè)常見。下肢深靜脈血栓(LEDVT)在妊娠期的發(fā)生率是非孕期的2 ～4 倍，尤其剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)病率更高［2］。本文旨在通過對產(chǎn)婦LEDVT 各項(xiàng)觀測指標(biāo)的密切監(jiān)測，探討剖宮產(chǎn)患者術(shù)后LEDVT 的發(fā)病率、發(fā)病特點(diǎn)以及采用常規(guī)護(hù)理，單純壓力帶以及壓力帶結(jié)合抗栓泵預(yù)防LEDVT 三組之間的效果差異，以確定適宜的預(yù)防指南，為醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同危險(xiǎn)程度患者采用不同的預(yù)防方案提供科學(xué)依據(jù)，以降低剖宮產(chǎn)患者術(shù)后LEDVT 發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年3 ～5 月在我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)且有一個(gè)以上危險(xiǎn)因素的135 例患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn):血凝抗凝、預(yù)防深靜脈血栓、靜脈功能不全、貧血、應(yīng)用止血藥、肥胖(超過正常體重20%)、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過2 h、全身麻醉患者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重的心血管疾病、周圍血管病變者，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓者。入院時(shí)進(jìn)行Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估，將產(chǎn)婦隨機(jī)等分為常規(guī)護(hù)理組、單純壓力帶組以及抗栓泵+壓力帶組，單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組共有3 例產(chǎn)婦因個(gè)人原因退出研究，三組產(chǎn)婦年齡20 ～42 歲;Autar 危險(xiǎn)因素評分12 ～20 分;孕1 次45 例，孕2 次40 例，孕2 次以上47 例。孕周35+2～43 周。三組產(chǎn)婦在年齡、Autar 危險(xiǎn)因素評分、孕次、產(chǎn)次、孕周、手術(shù)方式和麻醉方式等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 剖宮產(chǎn)術(shù)后立即進(jìn)行雙下肢股四頭肌舒縮、踝泵運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。術(shù)后6 h 內(nèi)給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，6 h 后以患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，術(shù)后6 h 即給患者墊上枕頭，并增加翻身次數(shù)，每2 h 翻身1 次，鼓勵(lì)患者深呼吸、雙上肢外展等。

1.2.2 單純壓力帶組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用T，E，D 壓力帶(GCS)進(jìn)行預(yù)防。即術(shù)前根據(jù)患者小腿的粗細(xì)，選擇適合的壓力帶，從手術(shù)開始使用至術(shù)后患者完全下床活動(dòng)為止，白天穿著，夜間休息時(shí)脫下，使用壓力帶4 d。

1.2.3 抗栓泵+壓力帶組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用抗栓泵結(jié)合壓力帶進(jìn)行預(yù)防，應(yīng)用SCD 感應(yīng)抗栓泵，麻醉成功后按下肢周徑給患者穿上型號合適的壓力帶和壓力腿套，手術(shù)開始后充氣機(jī)通過連接管間歇向腿套內(nèi)充入氣體(每過30 min，系統(tǒng)會對患者的靜脈充盈時(shí)間重新檢測和調(diào)整加壓頻率)，按摩雙下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓發(fā)生。術(shù)中持續(xù)使用，術(shù)后間隔6 h 使用1 次，每次使用時(shí)間0.5 ～1 h。壓力帶和抗栓泵均使用至患者下床活動(dòng)為止。

1.3 LEDVT 觀測指標(biāo) (1)術(shù)后48 h 內(nèi)檢測D-二聚體水平、凝血四項(xiàng)、血小板計(jì)數(shù)。(2)對有雙下肢疼痛或有腫脹者行彩色多普勒無創(chuàng)檢查，依次檢查股總靜脈、大隱靜脈、股深靜脈，坐位檢查脛前靜脈，記錄靜脈內(nèi)徑、流速，觀察靜脈內(nèi)有無異?；芈?，記錄血栓位置、大小、形態(tài)、范圍、回聲強(qiáng)度。同時(shí)觀察LEDVT 陽性體征，比較三組患者LEDVT 發(fā)生率、D-二聚體和凝血功能檢測指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測量資料設(shè)計(jì)的方差分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用多樣本率的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者干預(yù)前一般資料比較(表1)

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 三組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血功能檢測指標(biāo)比較 常規(guī)護(hù)理組和抗栓泵+壓力帶組術(shù)后D-二聚體、TT、PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組術(shù)后APTT 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;常規(guī)護(hù)理組和壓力帶組術(shù)后纖維蛋白原比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)前后凝血功能檢測指標(biāo)比較)

表2 三組產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)前后凝血功能檢測指標(biāo)比較)

組別 例數(shù) D術(shù)-前二 聚體(μg/ml，x術(shù)±后s)術(shù)前血 小板(×109/L術(shù))后凝術(shù)前血 酶原時(shí)間(s，x術(shù)±后s)常規(guī)護(hù)理組 45 2.61±1.75 3.47±1.82 205.27±44.18 220.18±43.45 12.23±0.50 13.04±0.77單純壓力帶組 44 2.89±1.78 2.73±1.51 210.09±45.71 185.61±40.32 12.49±0.56 13.31±0.46抗栓泵+壓力帶組 43 2.87±1.83 2.33±1.39 211.24±46.83 170.13±39.18 12.45±0.64 13.58±0.64組別 例數(shù) 活術(shù)化前部 分凝血活酶時(shí)術(shù)間后(s)術(shù)凝前血 酶時(shí)間(s，x±術(shù)s)后纖術(shù)維前蛋白原(g/L，x術(shù)±后s)常規(guī)護(hù)理組 45 33.27±2.07 34.50±1.85 14.68±2.37 14.81±1.48 4.95±1.28 5.27±1.42單純壓力帶組 44 32.80±1.36 34.43±2.21 14.79±0.59 14.34±1.06 4.90±1.29 4.42±0.67抗栓泵+壓力帶組 43 33.48±1.75 35.80±2.29 15.36±0.77 13.89±1.48 4.89±1.27 4.40±0.83

2.3 三組產(chǎn)婦LEDVT 發(fā)生率比較(表3)

表3 三組產(chǎn)婦LEDVT 發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為LEDVT 的高發(fā)人群 LEDVT 為凝血機(jī)制活化所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)、靜脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷，孕產(chǎn)婦妊娠期體內(nèi)激素水平的變化可加重高凝狀態(tài)，妊娠25 ～29 周后下肢血流速度降低50%，至產(chǎn)褥期結(jié)束恢復(fù)至孕前狀態(tài)，下肢深靜脈血栓疾病在妊娠期的發(fā)生率是非孕期的2 ～4 倍，尤其剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)病率更高［2］。剖宮產(chǎn)手術(shù)在盆腔操作，由于盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，易使盆腔淤血、血流緩慢;孕期由于凝血因子濃度增加，抗凝血因子水平下降，纖溶活性降低，血小板激活增加，從而使得孕期出現(xiàn)高凝狀態(tài)。剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中禁食時(shí)間長，術(shù)后飲水少，臥床時(shí)間長，活動(dòng)少，引起下肢和盆腔靜脈血流緩慢，使血液的黏滯度改變，導(dǎo)致血液凝固性增高，極易形成下肢深靜脈血栓。妊娠有合并癥的孕產(chǎn)婦如子癇前期、輔助生殖、胎盤早剝、前置胎盤等，另外高齡產(chǎn)婦、既往靜脈血栓病史、家族性血栓病史、體態(tài)較肥胖等患者在產(chǎn)后較容易并發(fā)LEDVT。在產(chǎn)后尤其剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)病率更高，Chan 等［3］報(bào)道達(dá)1.88‰，Heit 等［4］報(bào)道產(chǎn)后DVT 的發(fā)病率為5.11‰，遠(yuǎn)高于妊娠期DVT 的發(fā)病率0.96‰。DVT 輕者可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、增粗、疼痛、皮溫升高、皮膚潮紅，未及時(shí)處理和治療可發(fā)生潰瘍和壞疽，重者可引起致死性肺栓塞，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

3.2 壓力帶與抗栓泵聯(lián)合使用可使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后D-二聚體下降 D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII 交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會升高［5］。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)和腫瘤等都會導(dǎo)致D-二聚體升高，臨床上D-二聚體一般用于深靜脈血栓的篩查，血漿D-二聚體陰性可排除DVT 的可能性。表2 顯示，常規(guī)護(hù)理組術(shù)后D-二聚體濃度升高，而單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組術(shù)后D-二聚體下降，本研究結(jié)果與王曉陽的研究相似［6］。這可能與抗栓泵和壓力帶的作用有關(guān)。本研究抗栓泵選用SCD Express 感應(yīng)抗栓泵，其原理是由計(jì)算機(jī)監(jiān)測調(diào)控循環(huán)功能，能自動(dòng)感知血管充盈，調(diào)整充排氣時(shí)間和加壓頻率。氣泵以不同壓力從遠(yuǎn)側(cè)氣囊開始向近側(cè)氣囊進(jìn)行充氣加壓和放氣減壓，從而形成對下肢從遠(yuǎn)心端向近心端擠壓的過程。通過充氣腿套對腿部進(jìn)行圓周壓力，有效清除靜脈瓣后血液淤積，避免靜脈瓣受損。壓力一般設(shè)計(jì)在30 ～45 mmHg，保證血液單向流動(dòng)，血流速度增加200%，確保血流速度穩(wěn)定在一個(gè)較高水平。壓力帶通過產(chǎn)生由腳踝部開始向上漸次遞減的梯度壓力效果，加快下肢深靜脈血液回流速度，增強(qiáng)動(dòng)脈回流的動(dòng)力，減少血液在下肢淤積，加之抗栓泵以不同壓力從遠(yuǎn)側(cè)氣囊開始向近側(cè)氣囊進(jìn)行充氣加壓和放氣減壓，形成下肢從遠(yuǎn)心端向近心端擠壓的過程，這種物理干預(yù)可以抵消手術(shù)后臥床、肢體不能活動(dòng)所帶來的潛在損害。

3.3 壓力帶與抗栓泵聯(lián)合使用可使產(chǎn)婦凝血功能保持在正常范圍 聯(lián)合使用壓力帶與抗栓泵在改善血液緩慢狀態(tài)的同時(shí)，除纖維蛋白原外，其他凝血功能的改變均在正常范圍內(nèi)，從而發(fā)揮安全有效的預(yù)防作用，尤其值得圍手術(shù)期患者早期、全程使用。術(shù)后三組的凝血功能指標(biāo)如血小板、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間和纖維蛋白原差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前術(shù)后相比，常規(guī)護(hù)理組中多項(xiàng)凝血功能指標(biāo)都朝著不利于預(yù)防血栓形成的方向發(fā)展，而單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后較術(shù)前有所改善。這與黃小紅的研究相似［7］。凝血酶原時(shí)間正常參考值為12 ～16 s，縮短則代表有血液高凝狀態(tài)和/或血栓性疾病的可能。表2顯示，三組中該指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，均沒有小于12 s，而且術(shù)后較術(shù)前有所增加，說明三組對血栓的預(yù)防都有所作用，但術(shù)后三組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗栓泵+壓力帶組該指標(biāo)的值最大，說明該組的預(yù)防作用最大，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)最小。活化部分凝血活酶時(shí)間正常參考值在24 ～36 s，其縮短也見于血液高凝和/或血栓性疾病，本研究三組該值均在參考范圍內(nèi)，且術(shù)后該值增高，抗栓泵+壓力帶組增高幅度最大，說明其降低了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。凝血酶時(shí)間正常參考值為16 ～18 s，超過正常對照3 s 以上為異常，三組該指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，但術(shù)后該值均有不同程度的減少，可能與手術(shù)對機(jī)體來說是一個(gè)應(yīng)激，致使機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子，從而促進(jìn)機(jī)體對抗而影響到凝血機(jī)制，使血液往高凝狀態(tài)發(fā)展。纖維蛋白原正常參考值為2 ～4 g/L，其增加是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)，常見于感染、無菌炎癥和手術(shù)、妊娠等其他方面。術(shù)前三組該指標(biāo)均大于4 g/L，可能與研究對象處于妊娠的生理狀態(tài)有關(guān)。如上述所述，妊娠期由于各種因素使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)，常規(guī)護(hù)理組在經(jīng)過手術(shù)的影響，術(shù)后該值增大，說明手術(shù)增加了血液高凝狀態(tài)的程度，而單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組術(shù)后該值減少，說明單純壓力帶和抗栓泵產(chǎn)生的作用不僅抵制了手術(shù)帶來的影響，而且在原有程度上改善了凝血狀況。

3.4 壓力帶與抗栓泵聯(lián)合使用可預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生LEDVT 深靜脈血栓的形成主要由三大方面的因素導(dǎo)致，一是靜脈血流滯緩，二是靜脈損傷，三是血液高凝狀態(tài)。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于特殊生理狀態(tài)，血液處于高凝狀態(tài);而術(shù)時(shí)、術(shù)后因失血、失水、血液濃縮、長時(shí)間臥床以致血流緩慢等增大了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Caprini 等［8］臨床觀察發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)單一因素都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，易引起血栓形成。本研究采用壓力帶和抗栓泵旨在對抗術(shù)后活動(dòng)量不足的客觀事實(shí)，旨在改善凝血狀態(tài)。表3 顯示，常規(guī)護(hù)理組與非常規(guī)組對術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單純壓力帶組和抗栓泵+壓力帶組發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理組。說明這種機(jī)械性預(yù)防血栓形成的方法是科學(xué)有效的，有很大的臨床價(jià)值?？顾ū妙A(yù)防DVT的機(jī)制是因?yàn)槟芗铀傧轮o脈血的流速，改善靜脈淤血狀態(tài)，促使淤血靜脈排空，而下一個(gè)減壓階段使血液充分回流，并由于周期性加壓、減壓的機(jī)械作用產(chǎn)生搏動(dòng)性血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán);此外，尚能增加纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性引起血流動(dòng)力學(xué)及纖溶系統(tǒng)迅速及短暫的改變［9］;還能抑制促凝血物質(zhì)的激活，防止凝血因子的聚集及其對血管內(nèi)膜的粘附［10］。在預(yù)防深靜脈血栓形成的研究中，有人比較了藥物預(yù)防(肝素/低分子肝素)和機(jī)械性方法預(yù)防的利與弊，發(fā)現(xiàn)藥物預(yù)防存在一定的安全隱患，如果藥物使用不當(dāng)有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后使用低分子肝素等抗凝劑時(shí)容易引起產(chǎn)后出血，在產(chǎn)科應(yīng)慎用低分子肝素。機(jī)械性預(yù)防深靜脈血栓形成研究中，有人單獨(dú)使用壓力帶/彈力襪，而有人使用間歇?dú)怏w加壓裝置，兩種方法都有利于預(yù)防深靜脈血栓的形成，本研究聯(lián)合壓力帶和抗栓泵，使兩種方法互補(bǔ)，增大預(yù)防效果。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后早期下肢深靜脈血栓的預(yù)防至關(guān)重要，臨床上僅僅是被動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、按摩四肢遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠形成預(yù)防機(jī)制，應(yīng)該要尋求新的且無不良反應(yīng)的預(yù)防方法，例如壓力帶、間歇?dú)怏w加壓裝置和抗栓泵等機(jī)械性方法。多種方法聯(lián)合使用能有效降低深靜脈血栓發(fā)生，利于產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)。

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