超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)與傳統(tǒng)PICC 置管技術(shù)的臨床效果比較

鐘春嫦 王恩禮 陳 玉 肖 宏 劉海英

鐘春嫦:女，本科，主管護(hù)師

近年來，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)在臨床上尤其是癌癥患者的化療中越來越重要［1］。PICC 相對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管而言，極大程度上減少了患者胸膜腔內(nèi)積氣、創(chuàng)傷性血胸以及動(dòng)脈穿刺等置管并發(fā)癥。雖然PICC 置管技術(shù)操作方法簡(jiǎn)單、患者痛苦小并在一定程度上減少了不良反應(yīng)，但是它仍會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，例如局部血腫、置管后感染、穿刺點(diǎn)出血以及機(jī)械性靜脈炎等［2］。為減少以上并發(fā)癥發(fā)生，臨床上運(yùn)用B 超和改良Seldinger 技術(shù)來改進(jìn)PICC 置管術(shù)。本研究對(duì)我科乳腺癌女性患者術(shù)后化療運(yùn)用傳統(tǒng)PICC置管術(shù)與改良Seldinger PICC 置管技術(shù)進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，探討超聲下改良Seldinger 技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012 年1 月～2014 年2 月被診斷為乳腺癌且化療前行PICC 置管術(shù)進(jìn)行輔助治療的女性患者100 例，年齡26 ～69 歲。臨床期為I 期患者52 例，臨床II 期48 例。其中非浸潤(rùn)性癌4 例，早期浸潤(rùn)性癌7 例，浸潤(rùn)性特殊癌4 例，浸潤(rùn)性非特殊癌85 例。將其等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者都經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查，并告知患者研究?jī)?nèi)容，保證其完全自愿的情況下簽署知情同意書。兩組患者年齡、臨床分期、診斷等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組方法 B 超采用Site-Rite 5 型號(hào)的手提式超聲診斷系統(tǒng)。PICC 置管使用4 Fr 導(dǎo)管。在超聲下對(duì)患者實(shí)行Seldinger PICC 置管術(shù)，首先使用手提式超聲儀對(duì)患者血管進(jìn)行定位選擇，一般選擇貴要靜脈，少數(shù)選擇頭靜脈。將血管移至屏幕中心的圓點(diǎn)標(biāo)記上，以15°～30°對(duì)血管進(jìn)行穿刺，觀察到回血后握住穿刺針，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)探頭。打開針槽，使針與針架分離。將導(dǎo)絲通過針鞘送入血管5 ～10 cm 左右。將針鞘緩慢回撤，并在穿刺點(diǎn)處做一個(gè)切口植入擴(kuò)張器。緩慢地將PICC 通過擴(kuò)張器送入血管。預(yù)計(jì)導(dǎo)管尖端快到肩部時(shí)，讓患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部貼近肩部，推進(jìn)導(dǎo)管至目的位置?；爻吠馓坠懿⒕徛烦鲋螌?dǎo)絲。進(jìn)一步修正導(dǎo)管長(zhǎng)度，保留5 cm 外露，安裝連接器。抽回血保證管道暢通，并正壓封管。經(jīng)X 光片檢查位置正確后，固定導(dǎo)管。操作過程均由兩人配合完成。

1.2.2 對(duì)照組方法 PICC 置管4 Fr 導(dǎo)管，直接選擇患者可觸摸到的、可視的血管后，于穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，穿刺后松開止血帶。使患者手臂外展90°，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3 肋間的距離和臂圍。以穿刺點(diǎn)為中心直徑20 cm，先用75%酒精消毒3 遍，再用碘伏消毒3 遍，在患者臂下鋪墊無菌治療巾。在消毒部位鋪帶洞手術(shù)巾，建立無菌區(qū)并暴露預(yù)定穿刺部位。用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、連接器和肝素帽。扎止血帶，以15°～30°對(duì)血管進(jìn)行穿刺，觀察到回血后保持鋼針位置，向前推進(jìn)外套管，使之進(jìn)入血管。撤出刺針后置入并推送導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)患者肩部(約15 cm左右)時(shí)，使患者頭部貼近肩部，推進(jìn)導(dǎo)管至目的位置。回撤外套管并緩慢撤出支撐導(dǎo)絲。進(jìn)一步修正導(dǎo)管長(zhǎng)度，保留5 cm 外露，安裝連接器。抽回血保證管道暢通，并正壓封管。經(jīng)X 光片檢查位置正確后，固定導(dǎo)管。操作過程均由兩人配合完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者一次置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者一次置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可顯著提高PICC 穿刺和置管成功率 表1 顯示，利用超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)進(jìn)行置管的1 次置管成功率，相比運(yùn)用傳統(tǒng)置管技術(shù)的對(duì)照組成功率高。這表明超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可顯著提高置管成功率。根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，PICC 置管成功率與患者的血管狀況、操作者的技術(shù)以及PICC 導(dǎo)管本身密切相關(guān)。相比于傳統(tǒng)置管技術(shù)，改良Seldinger 技術(shù)可以通過超聲更好地了解置管前患者的血管狀況，例如血管在目標(biāo)置管和穿刺部位的分布狀況、內(nèi)徑、橫截面以及分支狀況等，這有助于操作人員選擇內(nèi)徑寬、深度淺、分支少的血管進(jìn)行穿刺［3］。同時(shí)，利用超聲引導(dǎo)可以對(duì)穿刺導(dǎo)管針進(jìn)針過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，這明顯地降低了操作者在穿刺和置管過程中的技術(shù)難度，具體表現(xiàn)在超聲監(jiān)測(cè)可以幫助操作者更好地選擇穿刺深度和角度，極大地提高了穿刺成功率。當(dāng)導(dǎo)管針進(jìn)入血管后，可以通過超聲即時(shí)地觀測(cè)針管的前進(jìn)方向，減少對(duì)血管壁的損傷。在穿刺后的送管過程中，超聲引導(dǎo)下的改良Seldinger 技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)導(dǎo)管行進(jìn)的實(shí)時(shí)觀測(cè)，這是傳統(tǒng)置管方法所無法實(shí)現(xiàn)的，也因如此，傳統(tǒng)方法常常因?yàn)闊o法判斷導(dǎo)管的行進(jìn)而導(dǎo)致置管的失敗。借助超聲的幫助，操作人員可以準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管在血管內(nèi)的情況，例如是否發(fā)生彎折，或是否位于正確的血管，若在導(dǎo)管行進(jìn)過程中進(jìn)入了分支血管，也可以借助超聲監(jiān)測(cè)將導(dǎo)管緩慢撤出，然后重新送入鎖骨下靜脈，最后送達(dá)上腔靜脈，進(jìn)而提高置管的成功率［4］。

3.2 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可降低PICC 并發(fā)癥結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)降低了穿刺后出血發(fā)生率。穿刺點(diǎn)出血的原因在于穿刺針較粗，對(duì)毛細(xì)血管損傷較大，從而引起穿刺點(diǎn)附近不同程度的血管破損，因而出血。超聲引導(dǎo)下操作者能夠更好地觀察血管狀態(tài)和監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的實(shí)時(shí)行進(jìn)，進(jìn)而能夠更好地避免血管破損，減少穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率［5］。

對(duì)于局部血腫和置管后感染，試驗(yàn)組局部血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，試驗(yàn)組置管后感染發(fā)生率低于對(duì)照組8%。由于人體內(nèi)血管絕大多數(shù)并非直行而是成一定角度，傳統(tǒng)置管的方法僅憑操作者的經(jīng)驗(yàn)，很難把握正確的角度和深度，導(dǎo)致穿刺過程中穿刺針穿破血管，造成局部血腫。相比之下，超聲技術(shù)可以在術(shù)前和術(shù)中實(shí)時(shí)地評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者血管狀態(tài)以及導(dǎo)管走向，避免血管損傷，降低軟組織受傷的發(fā)生率，進(jìn)而減少局部血腫的形成。置管后發(fā)生局部感染與穿刺的選擇區(qū)域相關(guān)，穿刺選擇區(qū)域又與穿刺方法緊密相聯(lián)。超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)主要選擇肘上區(qū)域，傳統(tǒng)置管主要選擇肘窩和肘下區(qū)域［6］，相比之下，肘上區(qū)域汗液少，摩擦小，從而降低了置管后感染的發(fā)生率。

PICC 置管另一大容易發(fā)生的并發(fā)癥為機(jī)械性靜脈炎，常發(fā)生在術(shù)后48 ～72 h。靜脈炎的發(fā)生與穿刺針過粗以及穿刺血管過細(xì)相關(guān)，同時(shí)，傳統(tǒng)置管方法由于無法準(zhǔn)確判斷血管狀況和導(dǎo)管行進(jìn)狀況，容易在反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置的同時(shí)增加對(duì)血管內(nèi)膜的損傷［7］，增加靜脈炎發(fā)生概率。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率僅為2%(1/50)，這是由于超聲引導(dǎo)下的置管可以選擇更易穿行的血管，Seldinger 技術(shù)穿刺針較傳統(tǒng)置管相比更細(xì)，能有效增加導(dǎo)管與血管內(nèi)壁間的空間，增加1 次成功概率，減少調(diào)整位置的次數(shù)和其對(duì)血管的損傷，有效降低靜脈炎的發(fā)生概率。此外，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)主要選擇肘上區(qū)域，這也減少了由肘部活動(dòng)引起的機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率［8］。

3.3 超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可提高患者置管后的舒適度 改良Seldinger 技術(shù)主要選擇肘上區(qū)域進(jìn)行穿刺，此部位對(duì)患者的正常生活以及肢體活動(dòng)的影響相對(duì)較小，有效地避免了活動(dòng)時(shí)所造成的導(dǎo)管牽拉感，肘屈時(shí)導(dǎo)管不會(huì)打折，也減少了患者害怕活動(dòng)引起的置管側(cè)肢體麻木、腫脹，同時(shí)肘上區(qū)域的選擇也減少了患者沐浴時(shí)的護(hù)理難度，患者的肢體活動(dòng)對(duì)留置導(dǎo)管的影響也較小。相比之下，傳統(tǒng)PICC 置管技術(shù)選擇肘下區(qū)域會(huì)影響患者手臂的伸屈，進(jìn)而影響患者的正?；顒?dòng)和睡眠質(zhì)量，同時(shí)產(chǎn)生一定的美觀上的問題，尤其是在夏季，導(dǎo)管不易遮蔽，在患者進(jìn)行戶外活動(dòng)時(shí)，易影響患者外在形象，造成不良的心理影響，而改良Seldinger技術(shù)選擇的肘上區(qū)域即使在夏天，導(dǎo)管也可以被短袖遮蓋。因此，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger 技術(shù)可提高患者置管后的舒適度。

4 小 結(jié)

與傳統(tǒng)置管方式相比，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger PICC 置管技術(shù)能夠更好地定位和評(píng)估患者血管狀況，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管行進(jìn)狀態(tài)，能有效提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，提高患者接受治療時(shí)的舒適程度，減少患者的痛苦，應(yīng)得到臨床廣泛推廣。

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