持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在人類輔助生殖技術(shù)助孕患者證件審核中的應(yīng)用

吳嘉齊 黃美玲 譚愛(ài)玲 汪巧敏

吳嘉齊:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)是指通過(guò)對(duì)精子、卵子、受精卵、胚胎的操作處理，實(shí)現(xiàn)治療不孕不育的技術(shù)［1］。依據(jù)2001 年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部頒布《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》的規(guī)定，實(shí)施體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)的機(jī)構(gòu)，必須遵守國(guó)家人口和計(jì)劃生育法規(guī)和條例的規(guī)定，認(rèn)真查驗(yàn)不孕夫婦的三證:即夫婦雙方的身份證，夫婦雙方的結(jié)婚證，符合國(guó)家人口與計(jì)劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的生育證明原件，并保留復(fù)印件備案。這一政策的執(zhí)行，要求生殖中心的工作人員對(duì)ART 助孕患者證件嚴(yán)格管理，但有些助孕夫婦為達(dá)到生育的目的，辦理了與計(jì)劃生育政策相違背的證件，或是因全國(guó)各省、市、縣及直轄市衛(wèi)生部門(mén)在生育證明方面沒(méi)有就其內(nèi)容和格式有統(tǒng)一的規(guī)定等因素［2］，導(dǎo)致證件偽造、涂改，證件與本人不相符，出示證件的雙方非夫妻關(guān)系，計(jì)劃生育證不符合二胎或三胎等問(wèn)題出現(xiàn)。為規(guī)范助孕患者證件的審核流程，進(jìn)一步改善對(duì)其審核的質(zhì)量，降低審證人員的壓力，達(dá)到提高患者滿意度和提高護(hù)士工作效率的目的。本生殖中心就2013 年半年內(nèi)ART 助孕患者證件存在的問(wèn)題作出分析，召開(kāi)科室醫(yī)務(wù)人員專題護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，提出相應(yīng)的改進(jìn)對(duì)策，逐步取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

2013 年6 ～12 月在本中心實(shí)施ART 助孕共1527 周期，患者平均年齡(32±1.5)歲，平均不孕時(shí)間(4±2.3)年，分析這些患者所需證件存在的問(wèn)題，通過(guò)實(shí)施CQI 后，找出相關(guān)原因，進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)，與本中心2014 年1 ～6 月實(shí)施ART助孕共1745 周期的患者所需證件存在的問(wèn)題進(jìn)行比較，患者平均年齡(32±1.8)歲，平均不孕時(shí)間(4±2.5)年。實(shí)施CQI前后患者年齡、不孕時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 查找原因 分析2013 年6 ～12 月在本中心實(shí)施ART助孕患者三證的審核情況，在證件初審過(guò)程中，護(hù)士核對(duì)出不合格證件，表現(xiàn)為證件偽造、涂改，證件與本人不相符，出示證件的雙方非夫妻關(guān)系，計(jì)劃生育證不符合二胎或三胎等問(wèn)題。

2.2 原因分析

2.2.1 證件審核流程有待改進(jìn) ART 助孕患者準(zhǔn)備好三證原件，交給本中心護(hù)士審核后復(fù)印存檔，進(jìn)入治療周期轉(zhuǎn)存檔案，取卵、取精前或是胚胎移植前審核夫妻雙方的三證，要拿檔案內(nèi)復(fù)印件與原件核對(duì)，審核貫穿各個(gè)環(huán)節(jié)，過(guò)程繁瑣，又很難保證復(fù)印件完全無(wú)誤，如果證件初審已經(jīng)存在的問(wèn)題在治療過(guò)程中很難被發(fā)現(xiàn)。

2.2.2 ART 助孕患者證件的偽造、涂改 要求行ART 助孕的患者，可能有助孕的指征，但不一定有生育的指標(biāo)。受中國(guó)人的多子多福傳統(tǒng)觀念影響，很多家庭在計(jì)劃生育外偷生，辦不到相關(guān)證件，只好偽造。很多偽造證件從細(xì)微處可以辨認(rèn)，仍有一些高仿真的證件對(duì)于從事醫(yī)療工作的人員來(lái)說(shuō)，不一定能分辨出，最常見(jiàn)為偽造的身份證。還有些患者的計(jì)劃生育服務(wù)證過(guò)了有效期，沒(méi)有去當(dāng)?shù)赜?jì)生辦查環(huán)查孕，自己直接涂改為有效期內(nèi)，很多時(shí)候都不能辨別出來(lái)。

2.2.3 ART 助孕患者證件與本人不相符 這類證件在復(fù)印時(shí)不存在問(wèn)題，但是在行ART 助孕手術(shù)時(shí)可能有人頂替，如宮腔內(nèi)人工授精時(shí)找其他人取精，特別是凍融胚胎移植時(shí)，因?yàn)闀r(shí)間一長(zhǎng)，人的發(fā)型、體態(tài)、衣著等有了變化，導(dǎo)致有人冒險(xiǎn)代孕而不容易被發(fā)現(xiàn)。甚至有些患者找人代替術(shù)前體檢，怕自身體檢不合格而影響ART 助孕的進(jìn)行。

2.2.4 行ART 助孕出示證件的雙方非真實(shí)夫妻關(guān)系 社會(huì)上不能合法存在的情侶也想擁有自己的小孩，一旦此類人也需借助ART 助孕，就會(huì)想辦法躲過(guò)計(jì)劃生育政策的約束，甚至偽造結(jié)婚證。也存在只為生育而與人假結(jié)婚，在整個(gè)ART助孕周期中扮演夫或妻的角色，完成取精或是取卵。

2.2.5 計(jì)劃生育證不符合二胎或三胎 生二胎或三胎的患者必須持有人口和計(jì)劃生育辦公室開(kāi)出的同意安排生二胎或三胎通知書(shū)及計(jì)劃生育服務(wù)證。很多助孕患者沒(méi)有再生育的指標(biāo)，于是對(duì)醫(yī)務(wù)人員隱瞞已有子女的真實(shí)情況，拿一胎計(jì)劃生育服務(wù)證蒙騙核對(duì)證件人員，在所有人不知情情況下進(jìn)行助孕。

2.3 制定預(yù)期目標(biāo) 2014 年本中心門(mén)診量逐步增多，助孕周期隨著增多，要審核的證件亦增多，在完成工作量的同時(shí)，做到降低審證人員壓力，減少不良事件的發(fā)生，有效改善ART 助孕患者證件審核的質(zhì)量，提高工作效率。

2.4 實(shí)施CQI 方案

2.4.1 規(guī)范三證審核流程 在生殖中心的電子病歷系統(tǒng)輸入助孕患者的基本信息，核對(duì)證件，復(fù)印并掃描證件存檔，方便隨時(shí)打開(kāi)電子檔案進(jìn)行證件查閱。為切實(shí)起到全面、正確、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶徍斯芾硇в?，三證的審核貫穿整個(gè)ART 助孕治療周期［2］:體外受精-胚胎移植技術(shù)患者在垂體降調(diào)節(jié)日、促排卵后肌內(nèi)注射人類絨毛膜促性腺激素日、取卵日及移植日、人工授精助孕患者在進(jìn)行助孕治療前及行宮腔內(nèi)人工授精手術(shù)當(dāng)日，均由患者的主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)證件，沒(méi)有相關(guān)證件不能進(jìn)入ART 助孕治療周期及手術(shù)。特別對(duì)男方取精前身份的核對(duì)，護(hù)士通過(guò)查閱本中心電子系統(tǒng)儲(chǔ)存的雙方合影和無(wú)菌取精杯外貼的標(biāo)簽(包括雙方姓名及年齡)進(jìn)行核對(duì)。移植日重點(diǎn)核對(duì)女方身份，防止代孕。ART助孕患者的證件最后均由病案室管理人員在歸檔時(shí)核對(duì)其真實(shí)性、正確性及有效性。

2.4.2 加強(qiáng)設(shè)備的改善 證件審核有專門(mén)的談話室，內(nèi)設(shè)有監(jiān)控及錄音，保護(hù)患者隱私的同時(shí)保證了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。購(gòu)買(mǎi)了身份證讀卡器，在讀卡器上識(shí)別身份證，可以方便快捷在電子系統(tǒng)上讀出個(gè)人相應(yīng)信息，很好地辨別出偽造證件。備有掃描儀，復(fù)印的同時(shí)將證件掃描入檔案。同時(shí)錄入基本信息時(shí)要求將夫妻雙方的指紋信息存檔，因科室正籌劃改進(jìn)入手術(shù)室的指紋辨別系統(tǒng)，只有指紋相吻合才能入室取卵、取精等手術(shù)。復(fù)印的證件存檔保存，還將夫妻雙方現(xiàn)場(chǎng)拍照，無(wú)論是主治醫(yī)師或手術(shù)室護(hù)士及實(shí)驗(yàn)室人員，隨時(shí)可以在電子系統(tǒng)調(diào)出夫婦雙方的資料包括照片進(jìn)行核對(duì)。

2.4.3 對(duì)審核證件人員的要求 護(hù)士開(kāi)展試管嬰兒健康講座時(shí)單獨(dú)就三證的準(zhǔn)備進(jìn)行講解，反復(fù)強(qiáng)調(diào)沒(méi)有三證不能行ART 助孕。患者術(shù)前檢查時(shí)沒(méi)有復(fù)印三證需簽署證件未齊的知情同意書(shū)，加強(qiáng)對(duì)其約束。證件審核過(guò)程中重視細(xì)節(jié)處理，不少證件患者自行涂改，特別是以往手寫(xiě)證件，有人將有效期修改后延長(zhǎng)，不仔細(xì)辨認(rèn)就蒙混過(guò)關(guān)，為防止類似證件，凡證件有涂改處須出示證明或是重新辦證。審核證件需積累經(jīng)驗(yàn)，所以一般是高年資護(hù)士進(jìn)行審核，好的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量會(huì)增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，愿意透露隱私，避免不符合二胎或三胎的情況出現(xiàn)。而迅速發(fā)展的生殖醫(yī)學(xué)對(duì)?？谱o(hù)士要求很高，必須掌握?？苹纠碚摵透鞣NART 治療程序上的配合，從各方面提高審核證件人員的綜合素質(zhì)，以及借助外援力量，打電話咨詢當(dāng)?shù)厝丝诤陀?jì)劃生育辦公室?guī)椭鉀Q。

2.4.4 CQI 討論會(huì)議的定時(shí)召開(kāi) 全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)交流，并成立了證件審核人員小組，由護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。每2 周召開(kāi)護(hù)理CQI 會(huì)議，其中包括三證審核情況的反饋，將存在的問(wèn)題大家討論分析，提出解決問(wèn)題的方案，實(shí)施于臨床，不斷改進(jìn)與完善。

2.5 效果評(píng)價(jià) 根據(jù)制定預(yù)期目標(biāo)的觀察對(duì)象，結(jié)合每2 周護(hù)理CQI 會(huì)議反饋的內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)分析實(shí)施CQI 后(2014 年1 ～6 月)三證審核情況，與實(shí)施CQI 前存在的問(wèn)題進(jìn)行比較。同時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的審核人員壓力調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)務(wù)人員審核證件的壓力情況，分為壓力增加、壓力減少、壓力變化不確定3 項(xiàng)，調(diào)查對(duì)象為本科室醫(yī)務(wù)人員，共42 名，分別發(fā)放問(wèn)卷42份，分別收回有效問(wèn)卷42 份，有效回收率100%。采用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，分為非常滿意、基本滿意、不全滿意、不滿意，隨機(jī)調(diào)查2013 年6 ～12 月及2014 年1 ～6 月均行ART 助孕的同一患者共62 例，發(fā)放問(wèn)卷62 份，收回有效問(wèn)卷60 份，有效回收率96.77%。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 實(shí)施CQI 前后三證審核存在的問(wèn)題比較(表1)

表1 實(shí)施CQI 前后三證審核存在的問(wèn)題比較 例次(%)

3.2 實(shí)施CQI 前后醫(yī)務(wù)人員審核證件壓力情況比較(表2)

表2 實(shí)施CQI 前后醫(yī)務(wù)人員審核證件壓力情況比較(名)

3.3 實(shí)施CQI 前后患者對(duì)審證滿意度比較(表3)

表3 實(shí)施CQI 前后患者對(duì)審證滿意度比較(例)

4 討 論

4.1 實(shí)施CQI 有效改善ART 助孕患者證件審核的質(zhì)量 由于ART 助孕患者證件關(guān)乎國(guó)家計(jì)劃生育政策，一旦違反將觸及國(guó)家倫理法則，如有一例不符要求就會(huì)影響到整個(gè)生殖中心的業(yè)務(wù)運(yùn)行，因此核對(duì)證件是非常嚴(yán)肅認(rèn)真的職責(zé)，而且每個(gè)崗位都相互關(guān)聯(lián)，要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)助精神，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的相互溝通［3］，及時(shí)了解患者的相關(guān)信息。運(yùn)用CQI 改善證件審核流程，在現(xiàn)代科技基礎(chǔ)上審核貫穿整個(gè)ART 助孕治療周期，加強(qiáng)配套的設(shè)施，從硬件條件上改善(購(gòu)買(mǎi)驗(yàn)證的證件掃描系統(tǒng)、身份證讀卡器、指紋采集系統(tǒng)、攝像頭等)，談話進(jìn)行錄音監(jiān)控。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)審核證件人員的職業(yè)培訓(xùn)，開(kāi)展三證審核交流會(huì)議，提出常遇到的如證件偽造、涂改，證件與本人不相符等問(wèn)題，不斷改進(jìn)。審核證件配套設(shè)施不斷完善的同時(shí)，我們的審核人員綜合素質(zhì)亦有新的要求。生殖中心的護(hù)士要求具有系統(tǒng)的生殖醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和扎實(shí)的業(yè)務(wù)水平，更要求具有高度責(zé)任心和良好的職業(yè)道德，對(duì)不孕不育患者耐心細(xì)致的護(hù)理，向他們?cè)敿?xì)介紹每個(gè)治療步驟需要準(zhǔn)備的事宜［4］，其中重點(diǎn)宣教準(zhǔn)備三證及審核證件的嚴(yán)格性。重視護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真聽(tīng)取患者的需要，增加患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和安全感［5］，了解患者實(shí)際問(wèn)題，使患者提供正確醫(yī)療信息，減少患者找人代替、偽造證件的動(dòng)機(jī)，從而減少證件不相符合的情況發(fā)生，有效改善證件審核質(zhì)量。

4.2 實(shí)施CQI 提高了護(hù)理臨床工作效率 通過(guò)開(kāi)展CQI 活動(dòng)，進(jìn)行ART 助孕治療前采用健康宣教等方式告知患者證件準(zhǔn)備的重要性，減少了因證件不齊而不予患者助孕的情況，亦方便了醫(yī)務(wù)人員的工作。CQI 活動(dòng)中改進(jìn)的獨(dú)立審核場(chǎng)地和專業(yè)的審核人員，給患者隱私予以保護(hù)，治療得到尊重。當(dāng)遇到有關(guān)計(jì)劃生育政策疑問(wèn)時(shí)，護(hù)士會(huì)借助外援力量，打電話咨詢當(dāng)?shù)厝丝诤陀?jì)劃生育辦公室?guī)椭颊呓鉀Q，獲得了患者的滿意。若要求提供的證件不相符或無(wú)法提供上述有效證件我中心將不予患者進(jìn)行助孕或立即停止助孕術(shù)。同時(shí)CQI 活動(dòng)促使本中心電子病歷系統(tǒng)的不斷完善，改進(jìn)了證件審核程序，使包括證件審核在內(nèi)的大量、多種類護(hù)理信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)等都借助醫(yī)院信息處理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)了易于護(hù)士操作的臨床信息系統(tǒng)平臺(tái)及精準(zhǔn)、全面的護(hù)理文書(shū)、電子檔案體系，實(shí)現(xiàn)了資源共享，如實(shí)驗(yàn)室胚胎情況的傳閱，減少了手術(shù)通知單的傳送等，將傳統(tǒng)復(fù)雜的手工操作通過(guò)計(jì)算機(jī)處理，大大降低了工作量，提高了工作效率［6］，為患者提供了更多、更快、更好的服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理科學(xué)化和信息化管理，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。

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