應(yīng)用品管圈實(shí)施無創(chuàng)接生技術(shù) 降低會(huì)陰切開率

李桂平 王坤昌 周秀榮 周萍萍

李桂平:女，大專，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

會(huì)陰切開術(shù)是產(chǎn)科擴(kuò)大陰道出口的手術(shù)，在20 世紀(jì)70年代引入產(chǎn)科實(shí)踐，但其引入并未經(jīng)過嚴(yán)格的臨床實(shí)踐證實(shí)其有效性，而是在應(yīng)用多年后，才有學(xué)者評(píng)估其有效性和合理性。循證結(jié)果表明，會(huì)陰側(cè)切預(yù)想的作用，如預(yù)防胎頭受壓、預(yù)防胎頭顱內(nèi)出血、預(yù)防三度裂傷并無研究證據(jù)支持［1］。1996 年WHO 提出，分娩是一個(gè)正常的生理過程，不宜采用常規(guī)干預(yù)措施，必須有指征才能使用。因此，降低會(huì)陰切開率，減少醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩，已逐漸成為產(chǎn)科工作者所關(guān)注的問題。2014 年1 ～8 月我院產(chǎn)房應(yīng)用“品管圈”活動(dòng)，實(shí)施無創(chuàng)接生技術(shù)，降低會(huì)陰切開率，取得一定效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組 品管圈由10 名助產(chǎn)人員組成，其中主管護(hù)師3 人，護(hù)師5 人，護(hù)士2 人。選出圈長(zhǎng)1 名(由助產(chǎn)?？谱o(hù)士擔(dān)任)，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員。圈名為“自然圈”。

1.2 確立主題 召開品管圈圈員會(huì)議，圈員針對(duì)本科存在的問題，提出幾個(gè)待選課題，通過腦力激蕩法，小組全體成員從問題的上級(jí)政策、迫切性、可行性、圈能力等方面分別用5，3，1 分3 個(gè)等級(jí)打分，總分最高者為本次要解決的問題，即“降低產(chǎn)婦會(huì)陰切開率”。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃書 將本次圈主題活動(dòng)周期定為8 個(gè)月，使用甘特圖將每個(gè)步驟進(jìn)行人員分工及時(shí)間分配。

1.4 現(xiàn)狀調(diào)查 近年來，我國(guó)相當(dāng)多的醫(yī)院產(chǎn)科幾乎把會(huì)陰切開術(shù)作為常規(guī)處理方法［2］，甚至?xí)幥虚_率高達(dá)90%［3］。WHO 推薦的合理會(huì)陰切開率≤20%。本研究對(duì)品管圈活動(dòng)前即2013 年5 ～12 月在我院陰道分娩的產(chǎn)婦1459 例進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，其會(huì)陰切開率為62.71%。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及回顧性歷史數(shù)據(jù)分析，在討論的基礎(chǔ)上確立了此次活動(dòng)要達(dá)到的目標(biāo):將陰道分娩的產(chǎn)婦會(huì)陰切開率降為31.31%。

1.6 原因解析 列出特性要因分析圖綜合分析找出導(dǎo)致產(chǎn)婦會(huì)陰切開率高的因素，針對(duì)因果關(guān)系制作會(huì)陰切開率因果分析魚骨圖，從產(chǎn)婦、助產(chǎn)士、環(huán)境、方法4 個(gè)方面進(jìn)行了分析。最終確立導(dǎo)致問題的4 個(gè)要因，即助產(chǎn)士觀念陳舊、助產(chǎn)技術(shù)不熟練、對(duì)會(huì)陰條件評(píng)估不足、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦配合程度不高。

1.7 對(duì)策擬定 針對(duì)4 個(gè)要因思考對(duì)策，全體圈員討論出很多對(duì)策，按照可行性、安全性、圈能力等指標(biāo)評(píng)價(jià)，選出針對(duì)性最明顯、執(zhí)行性最強(qiáng)、有一定創(chuàng)新并具有長(zhǎng)期可操作的對(duì)策，確定最終方案:實(shí)施無創(chuàng)接生技術(shù)，降低會(huì)陰切開率。

1.8 對(duì)策實(shí)施 選擇2014 年1 ～8 月開展品管圈活動(dòng)后入住我院陰道分娩的產(chǎn)婦1617 例，實(shí)施無創(chuàng)接生技術(shù)，觀察實(shí)施后對(duì)降低會(huì)陰切開率的影響。

1.8.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變助產(chǎn)士陳舊觀念 對(duì)產(chǎn)房全體助產(chǎn)士進(jìn)行助產(chǎn)新理念和新技術(shù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)新模式，了解助產(chǎn)發(fā)展新趨勢(shì)，減少醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩。無創(chuàng)接生是促進(jìn)自然分娩的適宜技術(shù)之一。無創(chuàng)接生技術(shù)即不保護(hù)會(huì)陰，按照分娩的自然過程，助產(chǎn)人員通過控制胎頭的娩出速度，不加以無效的人工干預(yù)，讓胎兒緩慢經(jīng)陰道娩出的分娩方式。實(shí)施無創(chuàng)接生的前提是要求助產(chǎn)士做到轉(zhuǎn)變陳舊觀念，提高助產(chǎn)技術(shù)，掌握會(huì)陰條件評(píng)估的技能和產(chǎn)程中產(chǎn)婦的配合。這些與解決導(dǎo)致產(chǎn)婦會(huì)陰切開率高的4 個(gè)要因相一致。使助產(chǎn)士對(duì)實(shí)施無創(chuàng)接生技術(shù)和降低會(huì)陰切開率達(dá)成共識(shí)。

1.8.2 提高助產(chǎn)技能，掌握無創(chuàng)接生新技術(shù) 由于年輕助產(chǎn)士助產(chǎn)技術(shù)不熟練，怕出醫(yī)療事故導(dǎo)致會(huì)陰切開率增高，我科加強(qiáng)資深助產(chǎn)士對(duì)年輕助產(chǎn)士的傳、幫、帶教育，幫助她們盡快掌握接生技能，并設(shè)定每月接生數(shù)量目標(biāo)，提高她們的技術(shù)水平。組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由圈長(zhǎng)把在參加助產(chǎn)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班上學(xué)習(xí)到的無創(chuàng)接生相關(guān)知識(shí)進(jìn)行專題授課，并通過觀看視頻資料和現(xiàn)場(chǎng)示教無創(chuàng)接生操作對(duì)全體助產(chǎn)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握無創(chuàng)接生的方法和技巧。

1.8.3 提高對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰條件評(píng)估的準(zhǔn)確性 制定會(huì)陰條件客觀量化指標(biāo)，即會(huì)陰彈性指標(biāo)、會(huì)陰與胎兒大小適應(yīng)性指標(biāo)及會(huì)陰體伸展長(zhǎng)度測(cè)量指標(biāo)。具體指標(biāo)如下:(1)會(huì)陰彈性度測(cè)量。在胎頭撥露時(shí)，由助產(chǎn)士左手的示指、中指插入先露與會(huì)陰之間向下向外緩緩牽拉會(huì)陰部組織，如無會(huì)陰水腫，無處女膜、陰道黏膜出血撕裂，皮膚色澤正常，表示彈性好;若向下向外牽拉會(huì)陰部組織，感覺堅(jiān)韌，或已有陰道黏膜撕裂出血，會(huì)陰皮膚發(fā)亮或水腫，或細(xì)紋狀的破裂紋，表示彈性度差［4］。(2)產(chǎn)時(shí)胎兒大小與陰道松緊度適應(yīng)性測(cè)量。若會(huì)陰彈性好，在胎頭撥露3 ～4 cm 時(shí)，助產(chǎn)士用左手的示指、中指插入先露與會(huì)陰之間向四周觸摸胎頭的頂骨，能夠順利的分別觸摸到胎兒頂骨兩側(cè)部的4 ～5 cm，則表示胎兒不是很大或者說是陰道不緊，胎兒大小與陰道松緊度能適應(yīng)［5］。(3)會(huì)陰體伸展長(zhǎng)度測(cè)量。在胎頭撥露3 ～4 cm 時(shí)進(jìn)行測(cè)量，采用接生人員的手指寬度，即示指、中指、無名指橫放于會(huì)陰部，測(cè)量點(diǎn)的上緣為會(huì)陰6 點(diǎn)部位，測(cè)量點(diǎn)下緣相當(dāng)于肛門的會(huì)陰12 點(diǎn)部位。一般會(huì)陰體的長(zhǎng)度為3 ～4 cm［5］。若會(huì)陰體伸展長(zhǎng)度＜3 cm，裂傷容易靠近肛門。接生時(shí)運(yùn)用會(huì)陰切開指征與會(huì)陰條件客觀量化指標(biāo)相結(jié)合的方法對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰條件進(jìn)行評(píng)估，正確實(shí)施無創(chuàng)接生技術(shù)，保障母嬰安全。

1.8.4 開展連續(xù)性的健康教育，提高產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的配合程度制定孕期、分娩期連續(xù)性的健康教育計(jì)劃。孕期通過孕婦學(xué)校宣講無創(chuàng)接生的方法及好處，對(duì)孕婦進(jìn)行分娩期健康行為的宣教，講解產(chǎn)時(shí)與助產(chǎn)人員配合的重要性，講解腹壓與呼吸的運(yùn)用技巧，引導(dǎo)孕婦主動(dòng)參與互動(dòng)訓(xùn)練;在分娩期，助產(chǎn)士積極與產(chǎn)婦溝通交流，為產(chǎn)婦講解分娩的整個(gè)過程，重點(diǎn)講解配合助產(chǎn)士無創(chuàng)接生的要領(lǐng)，教會(huì)產(chǎn)婦配合宮縮屏氣用力和哈氣的方法，使產(chǎn)婦有充分的心理準(zhǔn)備，正確認(rèn)識(shí)到分娩為自然過程，只要配合得好，可以不用施行會(huì)陰切開手術(shù);而且分娩的疼痛感也會(huì)減輕，使分娩過程產(chǎn)婦與助產(chǎn)士充分配合，順利完成分娩。

1.9 效果評(píng)價(jià) 每月品管圈活動(dòng)小組討論1 次，公布科內(nèi)個(gè)人成功無創(chuàng)接生例數(shù)和會(huì)陰切開率的情況，進(jìn)行總結(jié)分析和交流接產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)執(zhí)行較好者進(jìn)行表揚(yáng)并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以提高助產(chǎn)士的工作積極性和職業(yè)自豪感，形成“趕學(xué)幫帶”的良好氛圍，并將討論結(jié)果、成功經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理內(nèi)容，以鞏固成果。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2014 年1 ～8 月，我院開展品管圈活動(dòng)后陰道分娩產(chǎn)婦共1617 例，實(shí)施無創(chuàng)接生1128 例。全體助產(chǎn)士均能掌握無創(chuàng)接生技巧，會(huì)陰切開率逐月下降，產(chǎn)后回訪產(chǎn)婦滿意率達(dá)100%。應(yīng)用品管圈活動(dòng)后(2014 年1 ～8 月)會(huì)陰切開率明顯較實(shí)施前(2013 年5 ～12 月)降低。見表1。

表1 應(yīng)用品管圈活動(dòng)前后會(huì)陰切開率比較 例(%)

3 討 論

正常分娩是自然生理現(xiàn)象，促進(jìn)自然分娩、減少不必要的干涉，達(dá)到最好的母嬰結(jié)局是助產(chǎn)人員的工作目標(biāo)［6］。本次品管圈圈名命名為“自然圈”，其意義就是讓產(chǎn)婦的分娩過程最大限度的回歸自然，促進(jìn)自然分娩。自然分娩是指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干預(yù)手段，不采用任何助產(chǎn)手術(shù)，讓胎兒經(jīng)陰道娩出的分娩方式。無創(chuàng)接生在這種理念下應(yīng)運(yùn)而生，是促進(jìn)自然分娩提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的一種產(chǎn)時(shí)服務(wù)新模式。無創(chuàng)接生技術(shù)改變了傳統(tǒng)接生時(shí)使用會(huì)陰保護(hù)的方法，使產(chǎn)婦在分娩中最常見的損傷(會(huì)陰切開)得以控制。本次應(yīng)用品管圈活動(dòng)，制定了降低會(huì)陰切開率的目標(biāo)值，通過制定并落實(shí)改進(jìn)措施后，完成了“降低會(huì)陰切開率控制目標(biāo)”。

降低會(huì)陰切開率，可以提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量［7］，也給助產(chǎn)人員帶來極大的職業(yè)成就感。會(huì)陰切開縫合術(shù)是一種創(chuàng)傷性操作，相對(duì)會(huì)陰自然裂傷者出血多、疼痛劇、愈合較慢且感染率高，給產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的康復(fù)帶來不利影響。會(huì)陰切開術(shù)雖有手術(shù)指征，但由于目前管理制度上無嚴(yán)格的控制指標(biāo)，加之會(huì)陰Ⅲ°裂傷屬四級(jí)醫(yī)療事故，多數(shù)助產(chǎn)士在對(duì)產(chǎn)婦接生時(shí)選擇了會(huì)陰切開術(shù)，從而導(dǎo)致會(huì)陰切開率居高不下。我院在這次品管圈活動(dòng)中，對(duì)陰道分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行充分評(píng)估，實(shí)施無創(chuàng)接生技術(shù)，降低了會(huì)陰切開率和會(huì)陰損傷的程度，但并未增加會(huì)陰Ⅲ°裂傷的危險(xiǎn)。無創(chuàng)接生技術(shù)減少了分娩中創(chuàng)傷，減輕產(chǎn)婦疼痛，增加產(chǎn)婦舒適度［8］。無創(chuàng)接生能夠使產(chǎn)婦在自然、舒適、低創(chuàng)的條件下進(jìn)行分娩，不僅促進(jìn)了產(chǎn)婦的身心健康，還可提高產(chǎn)婦的滿意度。產(chǎn)婦的滿意度提高可提升助產(chǎn)士的工作熱情，從而給產(chǎn)婦提供更高質(zhì)量的服務(wù)，而高質(zhì)量的服務(wù)，可使助產(chǎn)士有工作成就感，形成了良性循環(huán)。

通過本次品管圈活動(dòng)，制定了標(biāo)準(zhǔn)的無創(chuàng)接生流程，增進(jìn)了團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力，有利于助產(chǎn)士及時(shí)找出并解決問題，提升了助產(chǎn)士的技術(shù)水平，從而提高了產(chǎn)房護(hù)理管理工作質(zhì)量。為了鞏固本次品管圈的成果，達(dá)到助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，我院制定了相關(guān)的鞏固措施。將無創(chuàng)接生的技術(shù)流程規(guī)范納入助產(chǎn)士分層培訓(xùn)安排中，將會(huì)陰切開率納入產(chǎn)科助產(chǎn)專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。通過對(duì)會(huì)陰切開率作為質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，明確質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)和評(píng)價(jià)效果，提高了產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量，用更高的技術(shù)和更好的服務(wù)保障母嬰安全。

綜上所述，在陰道分娩產(chǎn)婦中應(yīng)用品管圈活動(dòng)，實(shí)施無創(chuàng)接生技術(shù)，能夠有效地降低會(huì)陰切開率，減輕會(huì)陰產(chǎn)后疼痛，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量，促進(jìn)自然分娩，使產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)和提高。但在實(shí)施過程中也有很多影響因素，若要成功推廣無創(chuàng)接生技術(shù)，最重要的是需要上級(jí)政策的支持來降低助產(chǎn)士的工作壓力和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

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