良肢位擺放與早期肢體功能鍛煉在急性腦卒中患者預(yù)防足下垂中的應(yīng)用

牟 丹 馮麗沂 何斯思 黃淑儀

牟丹:女，本科，主管護(hù)師

伴隨我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的日益加快，腦梗死的發(fā)病數(shù)亦日益增多，有資料顯示［1］，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中人群約為200 萬(wàn)，有70%～80%的腦卒中由于殘疾將無(wú)法生活，足下垂是腦卒中偏癱人群引發(fā)步態(tài)異常的主要原因，將嚴(yán)重降低患者的日常生活能力［2］。腦卒中時(shí)期的康復(fù)治療是降低致殘率的有效方法，亦是腦卒中組織化管理中不可或缺的重要關(guān)節(jié)，科學(xué)、高效的康復(fù)鍛煉可降低腦卒中引發(fā)的殘疾程度，加速腦的康復(fù)進(jìn)展，提升腦卒中患者的生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量［3-4］。本文回顧性分析我院急性腦卒中患者采用早期康復(fù)鍛煉，滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2012 年6 月～2014 年5 月收治的96 例急性腦卒中患者臨床資料，所有患者均符合急性腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):采用CT、MRI 等影像學(xué)手段檢查提示有明確出血病灶或梗死病灶的偏癱患者，且發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)將短暫性腦缺血發(fā)作，神智不清，伴有腦腫瘤、顱腦損傷、腦寄生蟲(chóng)、代謝性脹氣及房顫引發(fā)的類(lèi)似腦梗死癥狀患者。(2)將發(fā)病至入院時(shí)間＞7d 的患者。(3)深度昏迷、伴有其他嚴(yán)重的臟器官病變、惡性血液病、非急性腦卒中原因所引發(fā)的肢體偏癱患者。(4)護(hù)理依從性差、無(wú)法配合早期護(hù)理干預(yù)的患者。將2012 年6 月～2013 年5 月收治的44 例患者作為對(duì)照組，2013 年6 月～2014 年5 月收治的52 例患者作為觀察組。對(duì)照組男29 例，女15 例;年齡52 ～81 歲，平均年齡(66.7±8.2)歲;左側(cè)偏癱26 例，右側(cè)偏癱18 例;病程0 ～7 d，平均病程(3.6±1.9)d;NIHSS 評(píng)分(17.6±4.3)分，肌力分級(jí)0 ～I(xiàn)II 級(jí)。觀察組男34 例，女18 例;年齡53 ～84 歲，平均年齡(67.2±8.6)歲;左側(cè)偏癱29 例，右側(cè)偏癱23 例;病程0 ～7 d，平均病程(3.4±2.1)d;NIHSS 評(píng)分(17.2±4.5)分，肌力分級(jí)0 ～I(xiàn)II 級(jí)。兩組患者在性別、年齡、左右側(cè)偏癱、病程、NIHSS 評(píng)分、肌力分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)及指導(dǎo)，具體內(nèi)容包含密切監(jiān)測(cè)患者血壓、體溫、脈搏、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)，待患者病情穩(wěn)定48 h 后進(jìn)行如下護(hù)理干預(yù):(1)生活護(hù)理。保持病房?jī)?nèi)干凈整潔、病室內(nèi)空氣流通、飲食指導(dǎo)。(2)心理護(hù)理。耐心、細(xì)致地與患者保持日常溝通，建立密切護(hù)患關(guān)系，尊重、關(guān)心、關(guān)愛(ài)患者的日常生活，協(xié)助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提升患者配合治療的依從性。(3)用藥指導(dǎo)。指導(dǎo)患者及家屬正確的用藥方法、用藥原則、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)。待患者病情穩(wěn)定3 ～4 d 后說(shuō)明康復(fù)指導(dǎo)對(duì)提升生活活動(dòng)能力、預(yù)防肢體肌肉萎縮的意義，指導(dǎo)患者及家屬正確的康復(fù)方法，直至患者及家屬基本掌握康復(fù)方法。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期肢體鍛煉，具體方法如下:

1.2.1 良好肢體擺放 觀察組患者入院當(dāng)天給予良好肢體擺放，包含以下三種肢體位:(1)仰臥位。頭下置枕頭，面部保持朝上，保持枕頭適當(dāng)高度，胸椎部不得出現(xiàn)屈曲，于患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方置一枕頭，肩胛骨向前，上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭位置，腕關(guān)節(jié)處于背伸位，將掌心朝上，手指盡可能完全伸展，于患側(cè)臀部墊一海綿墊，使患側(cè)骨盆向前突，預(yù)防髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋，足底與床板間置一硬枕，保持足部處于中空位。(2)患側(cè)臥位。將患側(cè)置于肢體下方，保持側(cè)臥位，頭部下墊枕頭，患者肩胛骨保持前傾、肩關(guān)節(jié)屈曲、前臂后旋、手指保持伸展，下肢伸展，膝關(guān)節(jié)前屈10°～30°。(3)健側(cè)臥位?；紓?cè)肢體位于身體上方，患者上肢向前伸展，保持肩關(guān)節(jié)前屈90°，患側(cè)下肢的髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊一軟枕，膝關(guān)節(jié)向前屈曲10°～30°，背部墊置海綿翻身墊，保持軀干的放松狀態(tài)。入院后三種肢體位置交替進(jìn)行，仰臥位時(shí)間持續(xù)時(shí)間較短，保持約2 h 左右、健側(cè)臥位及患側(cè)臥位保持時(shí)間約3 h 左右。

1.2.2 早期被動(dòng)訓(xùn)練 患者病情穩(wěn)定48 h 后，患者取仰臥位，護(hù)理人員由健側(cè)至患側(cè)對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，被動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容如下:(1)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練。護(hù)理人員一手將健側(cè)肢體充分屈曲，保持骨盆固定后，另一手下壓患側(cè)膝關(guān)節(jié)，保持髖關(guān)節(jié)充分伸展，利用肩部上扛動(dòng)作協(xié)助患者完成髖關(guān)節(jié)屈曲，使得肱二頭肌獲得有效牽拉;保持患者下肢屈曲位，護(hù)理人員一手托起小腿近端，另一手協(xié)助足跟外側(cè)緩慢、小幅度擺動(dòng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋訓(xùn)練;保持下肢固定，護(hù)理人員一手托起患者大腿內(nèi)側(cè)，另一手將足跟或膝關(guān)節(jié)下方托起進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的外展運(yùn)動(dòng)。(2)踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練。護(hù)理人員一手固定患側(cè)足底前外側(cè)緣，利用身體重力向下方施加壓力，使踝關(guān)節(jié)獲得背曲運(yùn)動(dòng);護(hù)理人員左手固定前腳掌，右手對(duì)跖趾關(guān)節(jié)及趾趾關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練。(3)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練。首先對(duì)肩胛骨壁關(guān)節(jié)進(jìn)行充分活動(dòng)，一手將肱骨近端固定，另一手將肩胛下角固定，被動(dòng)進(jìn)行各方向活動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍在正常范圍的40%以?xún)?nèi)。(4)手關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。保持手部諸關(guān)節(jié)均進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)，單手固定腕關(guān)節(jié)，另一手扶持手掌部，牽拉進(jìn)行手部腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸運(yùn)動(dòng);協(xié)助患者進(jìn)行拇指屈曲、伸展、對(duì)指、掌側(cè)外展等運(yùn)動(dòng)。

1.2.3 早期主動(dòng)訓(xùn)練 患者進(jìn)入痙攣期后，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的主動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容有:坐位平衡、坐站交替訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練(5 ～8 d)、護(hù)理人員協(xié)助下進(jìn)行步行訓(xùn)練，長(zhǎng)時(shí)間坐位訓(xùn)練，降低手臂張力，日常簡(jiǎn)單生活訓(xùn)練，如刷牙、洗臉、吃飯、整理衣物。

1.2.4 早期矯形器運(yùn)用 患者入院7 ～9 d 肌力恢復(fù)至III級(jí)后，患者進(jìn)行臥位、坐位及站立位訓(xùn)練時(shí)，要求佩戴裸足矯形器(AFO)，首先要求患側(cè)下肢穿戴AFO 后于平行杠內(nèi)進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，要求患側(cè)肢體進(jìn)行下肢負(fù)重訓(xùn)練、強(qiáng)化步行訓(xùn)練、下肢強(qiáng)化分離訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者住院2 周后的足下垂發(fā)生情況，保持患者處于坐位，雙腿懸空，觀察患者的踝關(guān)節(jié)是否可以進(jìn)行主動(dòng)背屈、主動(dòng)內(nèi)翻、主動(dòng)外翻及是否出現(xiàn)下肢肌肉痙攣。(2)比較兩組患者住院2 周后的Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)及日常生活功能評(píng)分(Barthel 指數(shù)評(píng)分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2 周后兩組患者主動(dòng)背屈、主動(dòng)內(nèi)翻、主動(dòng)外翻，下肢肌肉痙攣情況比較(表1)

表1 2 周后兩組患者主動(dòng)背屈、主動(dòng)內(nèi)翻、主動(dòng)外翻，下肢肌肉痙攣發(fā)生情況比較(例)

2.2 2 周后兩組患者FMA 評(píng)分及Barthel 評(píng)分比較(表2)

表2 2 周后兩組患者FMA 評(píng)分及Barthel 評(píng)分比較(分

表2 2 周后兩組患者FMA 評(píng)分及Barthel 評(píng)分比較(分

組別 例數(shù) FMA 評(píng)分 Barthel 評(píng)分觀察組52 59.1±9.18 70.5±14.2對(duì)照組 44 50.6±8.3 64.9±12.8 t 值6.908 5.128 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

足下垂是骨外科體征之一，保持患者坐位，雙下肢自然下垂，若可見(jiàn)足處于跖屈位且完全無(wú)法進(jìn)行自動(dòng)的內(nèi)、外翻，則可診斷為足下垂。足下垂主要以小腿三頭肌痙攣及小腿前側(cè)及外側(cè)肌肉群肌力減退，導(dǎo)致足背伸肌及背屈間肌力不平衡，引發(fā)步態(tài)的異常出現(xiàn)，日常生活活動(dòng)能力下降及站位不平衡的癥狀。

本結(jié)果顯示，觀察組早期采用良好肢體擺放、被動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練及早期矯形器運(yùn)用等肢體功能鍛煉方式，與對(duì)照組比較，觀察組主動(dòng)進(jìn)行背屈、主動(dòng)內(nèi)翻及主動(dòng)外翻情況明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，下肢肌肉痙攣的發(fā)生情況低于對(duì)照組(P ＜0.05)，住院2 周后的FMA 評(píng)分及Barthel 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，表明采用早期功能鍛煉的方式可有效降低急性腦卒中患者足下垂的發(fā)生率，提升下肢活動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力。早期良好肢體擺放又被稱(chēng)為抗痙攣體位，其主要通過(guò)靜止性的反射抑制及持續(xù)性控制方式對(duì)抗異常運(yùn)動(dòng)模式，降低肌肉痙攣的發(fā)生率，引發(fā)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)［5］，急性腦卒中患者由于長(zhǎng)時(shí)間的臥床、大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損將會(huì)引發(fā)明顯的下肢肌肉痙攣，臨床癥狀上以典型性偏癱下肢伸肌痙攣為表現(xiàn)。而通過(guò)早期的良好肢體擺放可有效保持下肢的屈曲位，抑制異常肌痙攣，促使其與拮抗肌處于平衡性狀態(tài)，預(yù)防下肢偏癱肢體出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛、足內(nèi)翻、足下垂等并發(fā)癥，早期良好的肢體擺放有3 個(gè)體位，分別為仰臥位、患側(cè)臥位及健側(cè)臥位，通過(guò)3 種體位的不斷循環(huán)，交替應(yīng)用，可給予大腦足夠的刺激，減輕急性腦卒中患者大腦對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的抑制，恢復(fù)上下肢肢體的部分功能。早期的髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及手關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練可向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供足夠的本體感覺(jué)沖動(dòng)性輸入，促進(jìn)患者全身的血液循環(huán)，改善肢體痙攣、肌肉萎縮癥狀，且被動(dòng)活動(dòng)還可加強(qiáng)肢體神經(jīng)功能向大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)大腦支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

早期的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包含有坐位平衡、坐站交替訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練，上述運(yùn)動(dòng)均為患者恢復(fù)日常生活活動(dòng)的基礎(chǔ)，亦是預(yù)防足下垂，恢復(fù)正常步態(tài)及小腿肌肉群功能的根本，通過(guò)上述主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的反復(fù)刺激神經(jīng)功能，在預(yù)防足下垂的同時(shí)亦提升了FMA 運(yùn)動(dòng)功能。早期佩戴裸足矯形器是預(yù)防足下垂、尖足、足內(nèi)翻、足趾/跖屈曲痙攣、膝屈曲和膝過(guò)伸等異常步行模式的有效方式［6-7］，在早期應(yīng)用于急性腦卒患者中可有效改善著地的穩(wěn)定性，行走訓(xùn)練時(shí)保持身體重心在健側(cè)及患側(cè)間有利的交換，一方面減少了肌肉的不必要活動(dòng)，減少了步行狀態(tài)時(shí)的能量消耗，提升步行訓(xùn)練的效果;另外可加強(qiáng)雙側(cè)肌肉群伸展肌平衡，提升肌力，在患者依從性良好的情況下可極大預(yù)防足下垂的發(fā)生。

綜上所述，急性腦卒中發(fā)病后，足下垂及日常活動(dòng)功能受限多伴隨發(fā)生，嚴(yán)重降低了急性腦卒中患者日后的生活質(zhì)量，通過(guò)對(duì)急性腦卒中患者的早期肢體康復(fù)鍛煉，可最大限度地促進(jìn)腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)，減少足下垂的發(fā)生，提升下肢功能及日常生活活動(dòng)能力，最大限度地改善患者生活質(zhì)量。

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