根管治療約診間疼痛患者血清NO及HS－CRP含量變化

馬江敏，張 鵬，張 真，閆德祺，蘇黎蘭

目前臨床上對牙髓疾病和根尖周疾病的治療以根管治療術(shù)為主，根管治療期間患者會發(fā)生不同程度的疼痛——根管治療約診間疼痛 （endodontic interappointment pain，EIAP）， 發(fā)生率為10%～60%［1，2］，EIAP給患者帶來極大的痛苦，使其正常的工作和生活遭到困擾。EIAP通常與機械、化學(xué)或微生物、細(xì)菌等因素密切相關(guān)，但EIAP及其程度是否與患者血清中一氧化碳（carbon monoxide，NO）、超敏C－反應(yīng)蛋白（high sensitive C－reactive protein，HS－CRP）含量水平有關(guān)，尚待臨床觀察驗證。筆者于2012年6月—2014年6月對EIAP者血清NO、HS－CRP含量水平進行了監(jiān)測，并與同期未發(fā)生EIAP者作對照?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組EIAP患者126例。男71例，女55例；年齡21～60歲，平均（41.29±9.40）歲。 共計145顆患牙，其中前牙 60顆，前磨牙 51顆，磨牙 34顆。入選標(biāo)準(zhǔn)：①無心血管、肝腎、自身免疫性、全身感染等疾病及無口腔黏膜病變及唾液腺病變；②近3個月內(nèi)未做牙周治療，未服用抗生素、免疫抑制劑、還原劑等。另設(shè)未發(fā)生EIAP（對照）組100例，男60例，女40例；年齡20～60歲，平均（41.78±9.63）歲。

1.2 方法 EIAP及對照兩組，均行患牙去腐、開髓、備洞、擴銼根管，3%過氧化氫和生理鹽水交替沖洗，干燥后封入根管消毒藥（甲醛甲酚或樟腦酚），5～7 d后復(fù)診，未服任何藥。均于首次治療后第2天清晨空腹抽靜脈血4 ml，檢測血清中NO、HS－CRP含量 1次。NO采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫（ELISA）法，試劑盒由上海建成生物技術(shù)有限公司提供。HS－CRP采用免疫熒光干式定量法，試劑盒由韓國Boditech Med Inc提供。各種操作嚴(yán)格按試劑盒中說明書進行。

1.3 疼痛評定標(biāo)準(zhǔn) 按照 Mohd Sulong MZ等［3］的標(biāo)準(zhǔn)進行分級評定。0級：無疼痛；1級：輕度不適，但不需要藥物止痛；2級：發(fā)生疼痛，口服止痛藥物即可緩解；3級：疼痛嚴(yán)重或有局部腫脹，止痛藥物不能緩解，需要局部處理如根管換藥、開放引流等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)由SPSS19.0軟件包完成。計量資料用±s表示，組間顯著性采用配對t檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NO、HS－CRP 與對照組比，EIAP組首次治療后第2天血清中NO、HS－CRP含量水平顯著升高（P＜0.01，表1）。

表1 2組血清中NO、HS－CRP各參數(shù)比較（±s）

表1 2組血清中NO、HS－CRP各參數(shù)比較（±s）

注：與對照組比，△P＜0.01

組別 n NO（μmol／L） HS－CRP（mg／L）EIAP組 126 67.97±15.07△ 5.09±1.71△對照組 100 51.84±10.86 2.05±1.14

2.2 疼痛程度 EIAP組疼痛程度越重者，血清中NO、HSCRP含量水平越高（P＜0.05，P＜0.01，表2）。

表2 不同疼痛程度者NO、HS－CRP各參數(shù)比較（±s）

表2 不同疼痛程度者NO、HS－CRP各參數(shù)比較（±s）

注：與1級比△P＜0.05，▲P＜0.01；與其他組級比，☆P＜0.05

疼痛程度 n NO（μmol／L） HS－CRP（mg／L）1級 41 58.14±12.15 3.98±1.26 2級 55 68.01±15.39△☆ 5.21±1.83▲☆3級 30 77.30±18.47 6.40±1.90

3 討 論

EIAP一般為根管治療后引起的急性炎癥反應(yīng)。根管治療引起急性炎癥反應(yīng)主要因素：①根管內(nèi)環(huán)境的改變可能刺激因根管治療中根管清理不徹底殘存細(xì)菌毒素因子的表達(dá)，增強其毒力，進而引起根尖周組織的急性炎癥及疼痛；②在根管治療過程中、約診間或根管治療結(jié)束后滲入到根管內(nèi)的細(xì)菌引起根管內(nèi)二次感染，引起炎性反應(yīng)；③根管預(yù)備中操作粗暴或過分預(yù)備，器械超出根尖孔，沖洗時壓力過大既是一種機械損傷，引起創(chuàng)傷性根尖周炎，又將根管內(nèi)感染的牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔，可刺激根尖周組織釋放大量的前列腺素而加重炎性疼痛［1］。以上炎性反應(yīng)，均可釋放過量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，如血管活性胺、前列腺素、白三烯、腫瘤壞死因子（TNF－α）、神經(jīng)肽、NO等。血清中升高的TNF－α可誘導(dǎo)肝合成急性期反應(yīng)蛋白HS－CRP，表現(xiàn)為HS－CRP的明顯升高。而根管治療約診間無發(fā)生疼痛者，上述炎性反應(yīng)未發(fā)生或炎性反應(yīng)相對較弱，所以發(fā)生EIAP較未發(fā)生者血清中NO、HS－CRP含量水平中較對照組明顯升高。

炎性反應(yīng)不但產(chǎn)生疼痛，也可促進NO的過量釋放，過量的 NO可施加作用于脊髓節(jié)段神經(jīng)元，進而將疼痛信息傳入大腦。NO可以通過從敏感的神經(jīng)元逆向擴散到突觸前PAF末梢而加重疼痛。而疼痛者，隨著痛信號的不斷傳入，痛覺傳遞神經(jīng)元膜上的N－甲基－D－天冬氨酸受體 （NMDA受體）被激活，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度升高，NO合成增多［4］，擴散至周圍細(xì)胞之間的NO即作用于突觸前終末，增強疼痛物質(zhì)，如興奮性氨基酸（EAAs）和P物質(zhì)（SP）進一步釋放［5］。 又作用于突觸后的感覺傳遞神經(jīng)元，使其處于敏化狀態(tài)。EAAs、SP及敏化狀態(tài)下的感覺傳遞神經(jīng)元釋放更多的疼痛物質(zhì)，如NO、緩激肽、細(xì)菌和病毒，進一步加重炎性反應(yīng)及疼痛。炎性反應(yīng)和疼痛均可促進EAAs和SP、NO等產(chǎn)生和釋放，過量的NO可產(chǎn)生及促進疼痛，形成惡性循環(huán)。HS－CRP反映了巨噬細(xì)胞的活化程度，血清中HS－CRP水平的增高，提示血液中促炎因子的含量和活性增加，從而意味著體內(nèi)炎癥反應(yīng)的強烈程度，較強的炎性反應(yīng)可使疼痛加重。所以EIAP組其疼痛程度越高，上述各種反應(yīng)越強烈，血清中NO、HS－CRP含量水平越高。筆者認(rèn)為，血清中NO含量水平的高低與EIAP的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，HS－CRP含量水平的高低一定程度上可反映EIAP程度。所以有效降低EIAP者血清中NO含量水平，避免或減輕根管治療約診間的炎性反應(yīng)，才能降低EIAP的發(fā)生。

［1］達(dá) 躍.37例根管治療期間疼痛的臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：109－110.

［2］姚麗丹，楊 焰，馬凈植.根管治療急癥的發(fā)生機制及其相關(guān)因素研究進展［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（8）：504－506.

［3］Mohd MZ，Abu－Hassan MI，Abdul AA，et al.Incidence of pain after biomechanical preparation：a review of 302 case treated by dental students［J］.Singapore Dent J，1996，21（1）：31－35.

［4］郭張華，陳建平.NMDA受體在神經(jīng)病理性疼痛中作用的研究進展［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（3）：173－176.

［5］李 嵐，郎志峰.疼痛引起的神經(jīng)介質(zhì)的變化機制［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，19（2）：142－144.