宮旁插植后裝治療中晚期宮頸癌

夏巧清，徐宜武，林高美

宮頸癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，它的發(fā)病率及病死率僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅婦女健康。Ⅰa～Ⅱa1期單純手術(shù)與單純根治性放療效果相當(dāng)［1］，Ⅱb期以上中晚期腫瘤放射治療為其主要治療方式。放射治療用于宮頸癌已有一百多年歷史，包括體外放射治療及近距離治療，80%以上的宮頸癌需接受放射治療［2］。放射治療的基本目標(biāo)是努力提高病變區(qū)域的照射劑量，盡量減少正常組織和器官照射劑量，以提高腫瘤局控率，減輕放射治療的不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。針對(duì)Ⅱb、Ⅲb期有宮旁浸潤(rùn)的宮頸癌患者，在近距離治療中，筆者所在醫(yī)院采用宮旁組織間插植技術(shù)，明顯提高腫瘤部位的照射劑量，但未明顯增加正常組織的不良反應(yīng)?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2012年9月—2014年12月55例Ⅱb、Ⅲb期患者分兩組治療的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例患者均為筆者所在醫(yī)院2012年9月—2014年12月初次治療的Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌住院患者，行體外放射治療和近距離治療，患者年齡為31～73歲。55例患者全部經(jīng)MRI及病理組織學(xué)證實(shí)，結(jié)合婦科檢查、CT等輔助檢查明確分期，隨機(jī)分成兩組，治療組30例，對(duì)照組25例，兩組患者年齡、分期、病程無(wú)顯著性差異，病理類(lèi)型均為鱗癌，所有患者均無(wú)放療禁忌證，治療前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 治療組根據(jù)婦科檢查、MRI檢查明確腫瘤大小、位置、宮旁侵犯情況（單側(cè)或雙側(cè)宮旁侵犯）、腫瘤與膀胱、直腸的關(guān)系，體外照射應(yīng)用VARIAN直線加速器于照射30 Gy后每周加1次后裝治療，全盆外照射量48 Gy，后裝30～36 Gy。近距離照射應(yīng)用銥－192高劑量率后裝機(jī)采用宮腔內(nèi)后裝加宮旁插植，參考點(diǎn)插植針源外1 cm處，劑量6 Gy／次；未插植側(cè)宮旁參考點(diǎn)為A點(diǎn)，處方劑量6 Gy。當(dāng)日不進(jìn)行外照射，宮旁插植根據(jù)宮旁侵犯情況插2～6次。對(duì)照組全盆外照射與治療組一致，后裝為常規(guī)照射。

兩組患者均同期行順鉑增敏化療6周期，每周定期行血常規(guī)、肝、腎功能檢查。

組織間插植放療方法：①患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪巾；②探查宮腔深度，根據(jù)宮腔深度放置宮腔管；于陰道穹窿3點(diǎn)和／或9點(diǎn)處各插植各1針，深度1 cm；③固定宮腔管及插植針，將患者送入治療室；④插植側(cè)參考點(diǎn)為插植針源外1 cm處，處方劑量6 Gy；未插植側(cè)宮旁參考點(diǎn)為A點(diǎn)，處方劑量6 Gy；通過(guò)TPS系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化計(jì)劃；⑤按治療計(jì)劃治療；⑥治療結(jié)束后取出宮腔管及插植針，觀察進(jìn)針點(diǎn)無(wú)出血后返病房。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后復(fù)查盆MRI，按照WHO實(shí)體瘤療效統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）為病灶完全消失，至少維持 4周以上；部分緩解（PR）為病灶縮小50%以上，至少維持 4周以上；穩(wěn)定（SD）為病灶縮小不及50%或增大不超過(guò)25%，至少維持4周以上；進(jìn)展（PD）為原病灶增大超過(guò)25%或出現(xiàn)新的病灶。其中CR＋PR為有效（PP）。

并發(fā)癥：近期并發(fā)癥有骨髓抑制、消化道癥狀、泌尿道癥狀、放射性膀胱炎、出血、感染、腸管損傷。根據(jù)RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 55例患者均順利完成治療，治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重放射治療并發(fā)癥。治療結(jié)束后及放療后1個(gè)月均行婦科檢查及盆腔MRI檢查，按照WHO實(shí)體瘤療效統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確檢驗(yàn)，P＝0.037），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥 治療期間最常見(jiàn)不良反應(yīng)為骨髓抑制、放射性腸炎，治療組骨髓抑制與放射性腸炎的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（骨髓抑制 χ2＝2.041，P＝0.564；直腸反應(yīng) χ2＝0.806，P＝0.848；膀胱反應(yīng) χ2＝0.200，P＝0.905），結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組療效比較

表2 兩組近期放射反應(yīng)比較

3 討 論

宮頸癌是婦女常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，高危型HPV感染是其發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。放射治療是宮頸癌治療不可替代的治療方式，體外照射加近距離照射是其標(biāo)準(zhǔn)的放療方式。宮頸癌近距離照射采用高劑量率銥192后裝治療機(jī)，它的劑量分布隨距離平方成反比，宮旁組織因?yàn)榫嚯x宮腔管源較遠(yuǎn)故接受照射劑量明顯不足。組織間插植是將針狀施源器插入腫瘤間進(jìn)行照射，組織間放療的優(yōu)點(diǎn)在于腫瘤可以直接受到高劑量照射，而周?chē)M織受量較?。?］。國(guó)內(nèi)常用于巨塊型宮頸癌術(shù)前放療及復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療，取得了較好效果［4，5］；但在復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥［4，6］。Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌因?qū)m旁組織侵犯如果使用常規(guī)后裝治療計(jì)劃往往造成宮旁腫瘤消退不理想，總有效率下降。只有提高局部放療劑量，才能更好地提高局控率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期及提高治愈率。然而受周?chē)＝M織的限制，單純外照射及腔內(nèi)放療均難以取得滿意效果［7，8］。筆者所在醫(yī)院針對(duì)這一情況使用宮旁組織間插植放療，將放射源直接置入宮旁腫瘤組織，使病變區(qū)域接受的照射劑量和常規(guī)后裝相對(duì)比顯著增高，而周?chē)＝M織受量無(wú)明顯增加。30例治療組患者經(jīng)組織間插植治療后總有效率達(dá)100%，明顯高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而近期并發(fā)癥如骨髓抑制、直腸反應(yīng)與膀胱反應(yīng)等，治療組與對(duì)照組發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，筆者認(rèn)為宮旁組織間插植對(duì)于Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌有宮旁侵犯者是一種有效果的治療方式，局部控制率較常規(guī)近距離放射治療高，近期不良反應(yīng)相似。需要注意的是組織間插植治療無(wú)菌操作，局部清潔，無(wú)急性、亞急性感染；操作醫(yī)師為對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度高能更好地避免因插植導(dǎo)致的膀胱、直腸損傷。但本文觀察的例數(shù)不多，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，還需了解其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥。

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