眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)48例應(yīng)用Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣I期修復(fù)眼瞼缺損的臨床觀察

毛立林湖南省岳陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000

眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)48例應(yīng)用Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣I期修復(fù)眼瞼缺損的臨床觀察

毛立林
湖南省岳陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000

目的： 觀察眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣I期修復(fù)眼瞼缺損的臨床效果。 方法：將收治的96例眼瞼惡性腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，每組48例。觀察組行Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣I期修復(fù)眼瞼損傷；對(duì)照組直接進(jìn)行縫合。分析兩組眼瞼惡性腫瘤患者手術(shù)傷口的愈合情況、皮瓣的存活狀況以及對(duì)患者視力的影響情況等。 結(jié)果：觀察組48例眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后患者的眼瞼修復(fù)情況良好，皮瓣可全部成活，優(yōu)良率達(dá)到87.5%，Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣I期修復(fù)眼瞼缺損對(duì)視力無明顯影響(P>0.05)。結(jié)論：眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣I期修復(fù)眼瞼缺損，在保持眼瞼外形以及術(shù)后愈合方面均存在一定的優(yōu)勢(shì)，在臨床中已經(jīng)被推廣應(yīng)用，值得繼續(xù)探索。

眼瞼；惡性腫瘤；Z形皮瓣；推進(jìn)皮瓣

在眼瞼腫瘤中只有部分(約20%～36%)可為惡性腫瘤，例如：惡性黑素瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、皮脂腺癌、基底細(xì)胞癌等等。但是，一旦有眼瞼惡性腫瘤的形成，首要治療方案便是切除[1]。眼瞼惡性腫瘤的切除可造成眼瞼外觀的缺損，在眼科專業(yè)中，眼瞼的缺損導(dǎo)致眼球失去保護(hù)屏障，可引發(fā)角膜炎，嚴(yán)重者或?qū)е率?。所以，眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)中的眼瞼整形，即眼瞼淺層缺損的修復(fù)在生理學(xué)和美學(xué)上都具有重要意義。

近年，眼科和整形外科的臨床上均出現(xiàn)過Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣I期修復(fù)眼瞼缺損的技術(shù)，Z形皮瓣是整形外科廣泛應(yīng)用的基本手術(shù)方法之一，其靈活多變性有利于與其他手術(shù)進(jìn)行聯(lián)合實(shí)施，筆者對(duì)Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣I期修復(fù)眼瞼缺損技術(shù)進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2014年1月我院眼科收治的48例(96眼)眼瞼惡性腫瘤患者，其中觀察組男27例，女21例，年齡28～77周歲，平均年齡在(48±23.43)歲；上瞼36例，下瞼12例，患者癥狀為眼瞼皮膚、瞼板內(nèi)可見有結(jié)節(jié)腫物隆起，經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)無觸痛，但腫物表面存在潰瘍或出血情況。腫瘤摘除后其中14例為重度缺損(眼瞼缺損>2/3)，34例為中度缺損(眼瞼缺損1/2～2/3)。

另選取48例直接縫合的患者為對(duì)照組，通過查閱其病例資料可知：對(duì)照組中男25例，女23例，年齡30～72周歲，平均年齡在(50±24.29)歲；上瞼31例，下瞼17例，患者均存在眼瞼皮膚或瞼板內(nèi)隆起結(jié)節(jié)腫物等癥狀，觸碰無疼痛，腫物表面伴隨潰瘍、出血。腫瘤摘除后其中11例為重度缺損(眼瞼缺損>2/3)，37例為中度缺損(眼瞼缺損1/2～2/3)。

所有樣本均為初發(fā)病例進(jìn)行的首次手術(shù)，病理確診為黑色素瘤30例，基底細(xì)胞癌42例，皮脂腺癌24例，兩組瞼位、受損程度、年齡、性別等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法 ①切除腫瘤：首先，在腫瘤外邊緣5mm處標(biāo)記筆劃線，超過病灶邊緣1mm的組織均切下，止血；②標(biāo)本檢查：切除腫瘤組織的過程中，取病灶基底部少許連同瘤體一起送病理科進(jìn)行病理切片檢查，如果病灶基底部樣本呈陽(yáng)性則須繼續(xù)切除，直到所有切除邊緣的病理報(bào)告表現(xiàn)為陰性為止；③眼瞼損傷修復(fù)[2]：對(duì)照組——行直接縫合術(shù)；觀察組—— 首先進(jìn)行Z形皮瓣矯正，根據(jù)中央切口長(zhǎng)度計(jì)算斜切口的角度及長(zhǎng)短，進(jìn)行臨近皮瓣轉(zhuǎn)移；然后配合以雙側(cè)推進(jìn)皮瓣，使創(chuàng)口閉合。被轉(zhuǎn)移皮瓣須提前進(jìn)行有效消毒(0.75%布比卡因+2%利多卡因)及阻滯性麻醉，根據(jù)所缺失眼瞼板的范圍大小進(jìn)行切取，大約深2mm，腺體和脂肪組織被去除后移植縫合至眼瞼，代替瞼板和結(jié)膜。所有眼瞼惡性腫瘤患者在術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及愈合判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)兩組眼瞼惡性腫瘤患者的治療方式對(duì)患者實(shí)施治療，并對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪12個(gè)月，觀察并記錄所有眼瞼惡性腫瘤患者手術(shù)傷口的愈合情況、皮瓣的存活狀況以及對(duì)患者視力的影響情況等。

1.3.2 愈合判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察眼瞼惡性腫瘤患者的術(shù)后修復(fù)情況，將其分為三個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：

愈合效果好：患者在修復(fù)手術(shù)后，患者眼部皮膚的色澤、質(zhì)地與原正常眼瞼皮膚的膚色基本無異，縫合的瘢痕相對(duì)比較隱蔽，眼瞼外形完整美觀，患者眼瞼活動(dòng)自如，預(yù)后效果好。

愈合效果一般：患者在修復(fù)手術(shù)后，患者眼部皮膚的色澤、質(zhì)地與原正常眼瞼皮膚的膚色相似度高，眼瞼外形接近正?；蛴形⑿¤Υ?，患者眼瞼能夠達(dá)到基本活動(dòng)狀態(tài)，并發(fā)癥等情況偶有出現(xiàn)。

愈合效果不好：患者在修復(fù)手術(shù)后，患者的眼瞼外形畸形、眼瞼的基本活動(dòng)功能存在障礙，嚴(yán)重者甚至眼球失去保護(hù)屏障，炎癥、并發(fā)癥頻發(fā)。

愈合優(yōu)良率=(愈合效果好的例數(shù)+愈合效果一般的例數(shù))/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

將兩組數(shù)據(jù)結(jié)果分析進(jìn)行對(duì)比，觀察組48例，視力變化為(0.22±0.11)；對(duì)照組48例，視力變化為(0.23±0.10)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

但在外觀愈合的優(yōu)良率以及并發(fā)癥的發(fā)生率方面比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組樣本對(duì)比情況[例(%)]

3 討論

眼瞼的惡性腫瘤切除手術(shù)中，首要原則是把瘤體切除干凈，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，但是又要同時(shí)考慮外觀的可觀性[5]。對(duì)于具體手術(shù)方案的選擇，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者仍然存在分歧，但希望確保最大限度正常眼瞼組織能夠得到保留的同時(shí)，又能夠根治腫瘤，故在臨床上推薦的是冰凍切緣控制方案。

但是，術(shù)后的眼瞼缺損在一定程度上給患者的心理和生理上都會(huì)帶來負(fù)面的影響，在傳統(tǒng)的手術(shù)中，或者臨床手術(shù)醫(yī)生推測(cè)切口周圍皮瓣距離允許，很多患者的眼瞼惡性腫瘤切除后便被直接縫合，結(jié)果導(dǎo)致眼瞼外形畸形、眼瞼的基本活動(dòng)功能障礙，更有甚者，患者的眼球失去保護(hù)屏障，炎癥、并發(fā)癥頻發(fā)[6]。

在Z形皮瓣方案中主要包括兩個(gè)等大的角和3條等長(zhǎng)的線，角度會(huì)隨著線的長(zhǎng)度增加而增加，但是超出一定角度后(一般75°為臨界值)，皮瓣周圍組織的張力會(huì)較大，不容易轉(zhuǎn)位。此時(shí)聯(lián)合推進(jìn)皮瓣方法，借助鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移，行推進(jìn)皮瓣術(shù)，幫助Z形皮瓣方案的合理性。

本研究結(jié)果表明，眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用Z形皮瓣及推進(jìn)皮瓣I期修復(fù)眼瞼損傷，不僅術(shù)后患者的眼瞼外形恢復(fù)良好，而且手術(shù)皮瓣可完全成活，說明該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)可成熟應(yīng)用于眼科的眼瞼整形方面，并發(fā)癥的發(fā)生率極低，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)低。尤其術(shù)后的并發(fā)癥情況，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于直接縫合手術(shù)，修復(fù)后，皮膚的色澤、質(zhì)地與原正常眼瞼皮膚的膚色基本無異，縫合的瘢痕相對(duì)比較隱蔽，眼瞼外形完整美觀，這樣患者在手術(shù)后對(duì)外觀更滿意，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]姜冬，徐乃江，王浩瑾. 自體硬腭粘膜移植與異體鞏膜在眼瞼全層缺損修復(fù)中的療效觀察[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2012, 20(22): 84～85.

[2]馮潔，王志安，殷巖，等. 眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后I期眼瞼重建的手術(shù)方法探討[J]. 臨床眼科雜志, 2010, 18(3): 235～236.

[3]董莉莉，曹國(guó)平，俞學(xué)群. 眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后中重度眼瞼缺損的I期修復(fù)[J]. 國(guó)際眼科雜志, 2013, 13(5): 977～979.

[4]董坤峰,張印博.去上皮瓣的Epi-LASIK治療中高度近視的短期效果[J].眼科,2012,21(1):65-68.

[5]秦毅,陳濤,李冬梅，等.外傷性眼瞼缺損的急診處理[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35(1):17-21.

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