老年患者帶狀皰疹后遺痛的臨床特點(diǎn)和綜合治療

楊 靜，劉智慧，趙國利，路桂軍，孫永海

老年患者帶狀皰疹后遺痛的臨床特點(diǎn)和綜合治療

楊 靜，劉智慧，趙國利，路桂軍，孫永海*

（解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心疼痛治療科，北京 100853）

分析老年帶狀皰疹后遺痛（PHN）患者的臨床發(fā)病特點(diǎn)，總結(jié)其綜合治療方法和預(yù)后?；仡櫺苑治?013年1月至2014年12月期間于解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心疼痛治療科就診的帶狀皰疹后遺痛患者的個(gè)人資料、臨床特點(diǎn)、治療和預(yù)后等資料。共納入39例帶狀皰疹后遺痛患者，男性26例，女性13例，年齡（71.3±8.3）歲，＞60歲患者33例。皮損及疼痛區(qū)域以胸肋及腰背部最多（74.4%）。入院時(shí)視覺模擬評分（VAS）為（6.9±0.8）分。經(jīng)系統(tǒng)藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯等綜合治療后，39例患者出院時(shí)VAS降至（2.9±0.7）分。長期隨訪發(fā)現(xiàn)分別有21%和56%的患者獲得≥90%和≥50%的疼痛緩解。老年人為PHN的高危人群，藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯的綜合治療對老年P(guān)HN患者具有良好療效。

老年人；神經(jīng)痛，帶狀皰疹后；治療；預(yù)后

帶狀皰疹是由于潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘?帶狀皰疹病毒被激活后造成的，由于周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致受累神經(jīng)支配區(qū)的皮膚損傷和劇烈疼痛。帶狀皰疹后遺痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見的慢性并發(fā)癥，通常被定義為皮疹消退后仍持續(xù)≥1～3個(gè)月的頑固性神經(jīng)病理性疼痛，常表現(xiàn)為皮損區(qū)的燒灼樣、電擊樣、刀割樣及針刺樣疼痛，并常伴有失眠、抑郁、煩躁等精神癥狀，嚴(yán)重影響患者作為個(gè)體人和社會人的生活質(zhì)量和身心健康[1]。帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺痛的發(fā)生率均隨年齡的增高而上升，＞50歲人群中的患病率明顯上升，＞90歲的人群可高達(dá)11‰[2]。老年人不但是帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺痛的高發(fā)人群，而且神經(jīng)破壞和皮膚損害往往嚴(yán)重、疼痛程度嚴(yán)重，遷延時(shí)間長。在接受治療的PHN患者中，只有＜50%疼痛癥狀減輕了＞50%，而老年患者的預(yù)后更差，給個(gè)人和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。本研究通過回顧性分析在解放軍總醫(yī)院住院的老年P(guān)HN患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，分析綜合治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年1月至2014年12月期間于我院疼痛科就診的PHN患者。由于無法詳細(xì)記錄治療情況以及隨訪困難，門診帶狀皰疹/PHN患者不納入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 PNH診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的急性帶狀皰疹病史；皮損痊愈后相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)仍存在持續(xù)或發(fā)作性劇烈疼痛≥1～3個(gè)月，以自發(fā)性刀割樣或電擊樣疼痛或麻刺感或持續(xù)性燒灼痛為主?；继幙赡苡叙W、麻木、感覺過敏及感覺異常。

1.2.2 入院后標(biāo)準(zhǔn)治療程序及策略 進(jìn)行初步病情評估后行全身藥物+皮損區(qū)神經(jīng)阻滯治療。藥物治療主要包括：神經(jīng)營養(yǎng)類藥物（牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液或甲鈷胺注射液）＋抗癲癇類藥物[加巴噴?。╣abapentin）0.1～0.4g，3次/d、普瑞巴林（pregabalin）75～150mg，2次/d]，若疼痛癥狀嚴(yán)重影響睡眠則加用三環(huán)類抗抑郁藥[阿米替林（amitriptyline）]，若以上藥物聯(lián)用后疼痛癥狀控制不佳[視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）＞4分]，加用阿片類藥物[鹽酸羥考酮（oxycodone hydrochloride）10～40mg，口服2次/d；鹽酸曲馬多（tramadol hydrochloride）50mg，口服2次/d]，氨酚羥考酮（oxycodone peracetamol）用于暴發(fā)痛的控制。經(jīng)評估有明顯焦慮或抑郁等心理變化者酌情用奧氮平（olanzapine）或度洛西?。╠uloxetine）。而后根據(jù)病情需要進(jìn)行局部及神經(jīng)阻滯治療，方法主要包括肋間神經(jīng)阻滯、椎旁脊神經(jīng)阻滯或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，主要用藥為：局部麻醉藥[羅哌卡因（ropivacaine）]＋糖皮質(zhì)激素（地塞米松棕櫚酸酯或復(fù)方倍他米松），1次/7～10d。疼痛指標(biāo)評定采用VAS；睡眠質(zhì)量評定采用24h持續(xù)睡眠時(shí)間（h）。

1.2.3 觀測指標(biāo) 采用統(tǒng)一的調(diào)查表格分類采集記錄以下觀測指標(biāo)。（1）患者流行病學(xué)信息：包括年齡、性別、合并癥；（2）疾病臨床特點(diǎn)：病程（及皮損和疼痛的持續(xù)時(shí)間），急性期疼痛最嚴(yán)重時(shí)VAS評分，入院時(shí)VAS評分，皮損區(qū)及疼痛部位，入院時(shí)平均睡眠時(shí)間；（3）治療相關(guān)因素：發(fā)病后是否接受過正規(guī)治療（抗病毒藥物治療、糖皮質(zhì)激素治療或中醫(yī)理療），入院期間所用的相關(guān)藥物，是否接受局部注射或神經(jīng)阻滯治療，不良反應(yīng)，住院時(shí)間，出院時(shí)VAS評分，出院時(shí)平均睡眠時(shí)間；（4）患者出院后每3個(gè)月由專人對患者進(jìn)行一次電話隨訪，通過記錄的隨訪內(nèi)容總結(jié)以下信息：目前的VAS評分，PHN疼痛癥狀是否減輕及減輕時(shí)間，出院后是否堅(jiān)持服用相關(guān)藥物及服藥時(shí)間，服藥相關(guān)的并發(fā)癥，相關(guān)藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，停藥原因，能否生活自理，是否恢復(fù)社交生活，心理情況評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息

2013年1月至2014年12月共有42例PHN患者于我院住院診治，排除3例未接受正規(guī)治療的患者，共有39例患者納入本研究。男性26例（66.7%），女性13例（33.3%），年齡55～88（71.3±8.3）歲。＜60歲6例（15.4%），60～70歲6例（15.4%），70～80歲20例（51.3%），≥80歲7例（17.9%）。39例患者中有29例患有高血壓、冠心病、糖尿病和哮喘等疾病，3例患有不同系統(tǒng)的癌癥。

2.2 帶狀皰疹/帶狀皰疹后遺痛相關(guān)病史及入院時(shí)疼痛評分

39例患者均有急性帶狀皰疹發(fā)作病史，疼痛持續(xù)時(shí)間最短2個(gè)月，最長為72個(gè)月，病程為（4.87±0.80）個(gè)月。36例患者在急性期進(jìn)行了抗病毒藥物治療，3例患者未進(jìn)行正規(guī)抗病毒治療，急性期疼痛發(fā)作時(shí)最高VAS評分為（7.1±0.6）分。皮損區(qū)及疼痛區(qū)域包括：頭面部4例（10.3%）；頸部及上肢2例（5.1%）；胸肋及腰背部29例（74.4%），其中3例涉及至頸部；下肢4例（10.3%）。入院時(shí)VAS評分為（6.9±0.8）分。39例患者均有不同程度的睡眠障礙，入院時(shí)睡眠時(shí)間為（3.2±0.9）h。與＜70歲患者相比，≥70歲患者合并全身系統(tǒng)疾病的發(fā)生率較高（＝0.032），平均病程長（＝0.041），入院時(shí)VAS評分高（＝0.028），皮損及疼痛部位無明顯差異（＝1.67）。

2.3 治療相關(guān)信息以及患者預(yù)后情況

39例患者住院時(shí)間為（11.8±5.1）d，最短11d，最長24d。入院后所有患者均接受了系統(tǒng)藥物治療。住院治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)按照發(fā)生率的高低依次為服藥初期短暫的眩暈惡心18例（46%）、便秘14例（36%）、嗜睡11例（28%）、胃腸道不適6例（15%）、如肢體不自主抖動(dòng)等共濟(jì)失調(diào)癥狀6例（15%）、小便不暢4例（10%）、外周水腫4例（10%）。39例患者中有32例（82%）在住院期間接受了1～3次神經(jīng)阻滯治療。神經(jīng)阻滯治療后所有患者血糖均有不同程度的短暫上升，但均自行下降或恢復(fù)至原有水平?；颊叱鲈簳r(shí)VAS評分為（2.9±0.7）分，明顯低于入院時(shí)VAS評分（＝0.002）。睡眠時(shí)間為（4.9±0.7）h，較入院時(shí)明顯增加（＝0.012）。

出院后隨訪結(jié)果：5例患者因電話失聯(lián)等原因失訪；19例（19/34，56%）患者獲得≥50%的疼痛緩解，其中7例（21%）＞90%疼痛得到緩解，且19例中7例患者停服所有藥物、12例間斷服用＞1種相關(guān)藥物；15例患者疼痛緩解＜50%，70%為≥70歲患者，其中4例疼痛復(fù)發(fā)較治療前無明顯緩解?；颊唛L期服用（2.5±1.2）種藥物，按服用頻率高低依次為抗加巴噴丁/普瑞巴林＞羥考酮類/曲馬多類=阿米替林。長期服藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括嗜睡、便秘、口干、眩暈、外周水腫、手抖。80%的患者無法工作已退休，但85%能夠生活自理。自訴存在重/中/輕度焦慮或抑郁情緒的患者分別為33%，50%和17%。

3 討 論

在未來的50年里，≥80歲的人口會逐漸增長至目前的4倍[3]。＞70歲是PHN的獨(dú)立相關(guān)高危因素[4]，因此提高老年P(guān)HN患者的診治療效具有重要意義。

PHN的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、急性發(fā)病期的劇烈疼痛、感覺神經(jīng)損傷程度、情緒心理和異常、疼痛的前驅(qū)癥狀、嚴(yán)重的皮疹、糖尿病、營養(yǎng)不良和免疫缺陷等[5?7]。但其中最直接相關(guān)的高危因素還是高齡。83%的PNH患者都＞50歲[8]。我院收治的患者中最年輕者為55歲，≥70歲患者占近70%，≥80歲患者約占18%，符合高齡患者為PHN高危人群的特點(diǎn)。本研究結(jié)果提示，≥70歲PHN患者的疼痛遷延時(shí)間更長，而且入院時(shí)VAS評分也較＜70歲的患者更高，一方面源于老年人免疫力差，病毒復(fù)制量大導(dǎo)致的神經(jīng)受損嚴(yán)重，另一方面也可能與老年患者正常愈合能力下降所造成的神經(jīng)損傷后異常愈合、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)重塑性改變有關(guān)[9]。此外，PHN等神經(jīng)病理性疼痛患者常伴有失眠、抑郁、煩躁等精神癥狀，本研究中所有老年P(guān)HN患者均伴有不同程度的睡眠障礙。

有研究報(bào)道PHN涉及病變部位的發(fā)生率從高到低依次為胸肋部（66.4%）、頭頸部（49.3%）、腹部（31.6%）、上肢（6.6%）和下肢（4.6%）[2]。本研究結(jié)果與其相似，胸肋部（74.4%）為最常見的皮損和疼痛區(qū)域，遠(yuǎn)高于頭面部和上下肢，與其他研究一致。

目前已有研究證實(shí)有效的PHN治療方法包括：（1）局部用藥，特別是針對輕中度PHN，歐美國家最常使用的如5%利多卡因貼劑（最多3貼/d）、0.075%辣椒素軟膏（4次/d）或8%辣椒素貼劑（30～90min/次）[11?13]；（2）口服藥物，主要包括加巴噴丁（100mg/次，3次/d）、普瑞巴林（50～75mg/次，2次/d）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林，10～25mg，睡前）、嗎啡或羥考酮類（5～15mg/4h或按需，嗎啡最多90mg/d，羥考酮類45mg/d）、曲馬多（50mg/4～6h）。其中阿片類藥物應(yīng)當(dāng)作為三線藥物在其他藥物使用無效時(shí)再酌情使用[14?16]。此外，較為一致的認(rèn)識是非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對于PHN效用不大[17]。由于老年患者代謝功能下降且基礎(chǔ)疾病較多，用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量簡化，而且應(yīng)酌情減量并密切監(jiān)測不良反應(yīng)。除口服藥物，中、重度PHN可用神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療。神經(jīng)阻滯可以減輕初級傳入感受器產(chǎn)生異位電活動(dòng)，阻滯交感神經(jīng)，改善局部微循環(huán)，改善受損神經(jīng)的營養(yǎng)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解對神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的損害，達(dá)到減輕神經(jīng)病理痛的目的。由于缺乏嚴(yán)格的前瞻性臨床研究驗(yàn)證，神經(jīng)阻滯和硬膜外腔注射治療PHN在歐美國家沒有得到推廣，一項(xiàng)RCT研究提出硬膜外腔內(nèi)反復(fù)注射甲潑尼龍對PHN有效[18]。我科較常使用的神經(jīng)阻滯治療主要以肋間神經(jīng)阻滯、椎旁脊神經(jīng)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯為主，且常規(guī)與口服藥物聯(lián)合使用，39例患者出院時(shí)療效滿意，VAS評分明顯降低，提示藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯的綜合治療對PHN具有良好的短期效果。但本研究為回顧性研究，應(yīng)行嚴(yán)格的前瞻性研究后才能對神經(jīng)阻滯治療PHN的療效進(jìn)行評價(jià)。

PHN的治療并非疾病調(diào)控式，而是癥狀調(diào)控式[10]。因?yàn)橥枰L期服藥，通過監(jiān)測疼痛強(qiáng)度的變化調(diào)整治療策略非常必要，特別是患者出院后的正規(guī)醫(yī)療監(jiān)測和指導(dǎo)仍有很大缺陷，這也是造成部分PHN遷延不愈的原因之一。多數(shù)PHN患者在發(fā)病1年后癥狀可緩解，但少數(shù)患者的嚴(yán)重疼痛會持續(xù)＞5年甚至終身。PHN嚴(yán)重影響了患者的工作能力，僅13%患者可參與少量工作，79%的患者已無法參與工作。每月平均有6.4d無法進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)[2]。部分PHN患者需要長期服用多種藥物。UK一項(xiàng)關(guān)于PHN患者生活質(zhì)量的研究報(bào)道PHN患者平均服用5種藥物，其中抗抑郁藥物（阿米替林）和抗癲癇藥（加巴噴丁/普瑞巴林）最為常用，約有60%的PHN患者持續(xù)服用。其后為第一、二階梯鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉鎮(zhèn)痛藥[1]。本研究隨訪結(jié)果提示，僅有21%的患者得到＞90%的疼痛緩解，多數(shù)患者需要長期服用＞3種的藥物才能控制疼痛癥狀，仍有部分患者的藥物治療效果不佳，約有50%的患者因PHN反復(fù)就醫(yī)。

老年P(guān)HN患者的診治仍存在很多問題，還需要有更多隨機(jī)、對照和雙盲的前瞻性研究探討各種藥物以及神經(jīng)阻滯技術(shù)對老年P(guān)HN患者的療效。此外，還應(yīng)加強(qiáng)針對PHN的患者教育，不但應(yīng)告知其治療策略的優(yōu)勢和潛在副作用，還應(yīng)幫助其理解PHN的遷延性以及規(guī)律復(fù)查和在醫(yī)師指導(dǎo)下科學(xué)用藥的必要性。

[1] Johnson RW, Rice AS. Clinic practice: postherpetic neuralgia[J]. N Engl J Med, 2014, 371(16): 1526?1533.

[2] Serpell M, Gater A, Carroll S,. Burden of post-herpetic neuralgia in a sample of UK residents aged 50 years or older: findings from the Zoster Quality of Life (ZQOL) study[J]. Health Qual Life Outcomes, 2014, 12: 92.

[3] Johnson RW, Wasner G, Saddier P,. Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology and management[J]. Expert Rev Neurother, 2007, 7(11): 1581?1595.

[4] Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR,. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults[J]. N Engl J Med, 2005, 352 (22): 2271?2284.

[5] Gauthier A, Breuer J, Carrington D,. Epidemiology and cost of herpes zoster and post-herpetic neuralgia in the United Kingdom[J]. Epidemiol Infect, 2009, 137 (1): 38?47.

[6] Drolet M, Brisson M, Schmader K,. Predictors of postherpetic neuralgia among patients with herpes zoster: a prospective study[J]. J Pain, 2010, 11 (11): 1211?1221.

[7] Balfour HH Jr. Varicella zoster virus infections in immunocompromised hosts. A review of the natural history and management[J]. Am J Med, 1988, 85(2A): 68?73.

[8] Insinga RP, Itzler RF, Pellissier JM,. The incidence of herpes zoster in a United States administrative database[J]. J Gen Intern Med, 2005, 20(8): 748?753.

[9] Du DP. Clinical features of the aged patients with neuropathic pain[J]. Geriatr Health Care, 2012, 18(5): 266?267. [杜冬萍. 老年患者神經(jīng)病理性疼痛的臨床特點(diǎn)[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健, 2012, 18(5): 266?267.]

[10] van Wijck AJ, Opstelten W, Moons KG,. The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial[J]. Lancet, 2006, 367(9506): 219?224.

[11] Binder A, Bruxelle J, Rogers P,. Topical 5% lidocaine (lignocaine) medicated plaster treatment for post-herpetic neuralgia: results of a double-blind, placebo-controlled, multinational efficacy and safety trial[J]. Clin Drug Investig, 2009, 29(6): 393?408.

[12] Derry S, Sven-Rice A, Cole P,Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 2: CD007393.

[13] Derry S, Moore RA. Topical capsaicin (low concentration) for chronic neuropathic pain in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 9: CD010111.

[14] Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW,Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review[J]. PLoS Med, 2005, 2(7): e164.

[15] Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M,Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations[J]. Pain, 2007, 132(3): 237?251.

[16] Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain[J]. Pain, 2010, 150(3): 573?581.

[17] Vo T, Rice AS, Dworkin RH. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for neuropathic pain: how do we explain continued widespread use[J]? Pain, 2009, 143(3): 169?171.

[18] Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H,. Intrathecal methylprednisolone for intractable postherpetic neuralgia[J]. N Engl J Med, 2000, 343(21): 1514?1519.

（編輯: 周宇紅）

Clinical features and comprehensive treatment for postherpetic neuralgia in the elderly

YANG Jing, LIU Zhi-Hui, ZHAO Guo-Li, LU Gui-Jun, SUN Yong-Hai*

(Department of Pain Management, Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

To retrospectively analyze the clinical features and summarize comprehensive treatment and outcome for postherpetic neuralgia (PHN) in the aged patients.Clinical data of all hospitalized elderly patients with PHN admitted in our hospital between January 2013 and December 2014 were collected and retrospectively analyzed for the clinical features, treatment and outcome of the disease.A total of 39 PHN patients were enrolled in this study, and they were 26 males and 13 females, at an average age of (71.3±8.3) years, and 33 of them were older than 60 years. Most PHN (74.4%, 29 cases) presented on the chest/rib cage. Their visual analogue score (VAS) was 6.9±0.8 at the time of admission and then decreased to 2.9±0.7 when being discharged after comprehensive treatment including systemic medication and nerve block anesthesia. Long-term follow-up indicated that 21% patients obtained a reduction in pain by 90%, and 56% of them by 50% relief.The elderly are high-risk population for PHN. Systemic medication and nerve block show therapeutic effect on the disease in the elderly.

aged; neuralgia, postherpetic; therapy; prognosis

R745

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.06.094

2015?03?23;

2015?04?15

孫永海，E-mail: sunyonghai68@aliyun.com