老年性社區(qū)獲得性肺炎病原菌及藥敏結(jié)果分析

趙 爽，鄧 旺，王導(dǎo)新*

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老年性社區(qū)獲得性肺炎病原菌及藥敏結(jié)果分析

趙 爽1,2，鄧 旺1，王導(dǎo)新1*

（1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400010；2重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 401520）

分析老年性社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病原菌分布及藥物敏感情況，為臨床治療和科學(xué)使用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)支持。對(duì)2012～2014年重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院收治的165例老年性CAP患者的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。共分離出細(xì)菌112株，前5位分別是肺炎克雷伯菌28株（25.0%）、大腸埃希菌17株（15.1%）、銅綠假單胞菌12株（10.7%）、肺炎鏈球菌11株（9.8%）、流感嗜血菌10株（8.9%）。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌均對(duì)β?內(nèi)酰胺類/β?內(nèi)酰胺酶抑制劑及亞胺培南有良好敏感性，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率較高。老年CAP以革蘭陰性桿菌感染為主，在經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)以含β?內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑較為恰當(dāng)。

老年人；社區(qū)獲得性肺炎；病原菌；藥敏

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]，是威脅人類健康的主要疾病之一，也是導(dǎo)致老年患者高致殘率和死亡率的重要原因，給社會(huì)及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時(shí)間的推移又不斷變遷，因此調(diào)查本地區(qū)老年人CAP的病原學(xué)特點(diǎn)及耐藥性，以針對(duì)性地采取防治措施，對(duì)于提高臨床治愈率，具有十分重要的意義?，F(xiàn)對(duì)重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院自2012年1月到2014年6月收治的老年CAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取該院2012年1月至2014年6月收治住院的165例老年性CAP患者為調(diào)查對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男92例（55.8%），女73例（44.2%），年齡60～92歲，平均年齡74歲。有140例（占84.8%）合并≥1種基礎(chǔ)疾病，其中慢性阻塞性肺病85例、中（重）度營養(yǎng)不良36例、糖尿病25例、冠心病20例、腦卒中后遺癥18例、高血壓17例、惡性腫瘤10例、肺結(jié)核6例；有50例患者在入院前90d內(nèi)曾口服或靜脈使用抗菌藥物，其中12例患者在90d內(nèi)曾住院接受治療。所有調(diào)查對(duì)象CURB-65評(píng)分均≥2，符合住院標(biāo)準(zhǔn)，其中有18例患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）或病程中因病情惡化轉(zhuǎn)入ICU治療。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集方法 所有患者均在開始使用抗菌藥物前采集痰液標(biāo)本做常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，采集前囑患者用清水漱口，在患者深咳后取痰液標(biāo)本，并置于無菌痰液盒中；行氣管切開或者氣管插管患者，用無菌吸痰管將痰液從氣管中吸出，痰直接涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)、白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞/白細(xì)胞＜1/2.5，可作污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)，不合格者重新留取痰液。

1.2.2 細(xì)菌檢測方法 一次性密閉式防污染痰液收集器收集患者的痰液標(biāo)本做常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，標(biāo)本的接種分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[3]，細(xì)菌鑒定采用ATB-Experession型儀器，ID32C、ID32STREP、ID32STAPH等細(xì)菌鑒定板（法國生物梅里埃公司）。

1.2.3 藥物敏感試驗(yàn) 采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，將糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922作為質(zhì)控菌株。

2 結(jié) 果

2.1 患者分離菌株情況

165例患者痰培養(yǎng)結(jié)果陽性者有92例，占55.8%；92例患者共分離出病原菌112株。

2.2 細(xì)菌分布和構(gòu)成比

共檢出病原菌112株，其中革蘭陰性菌82株（占73.2%），革蘭陽性菌26株（占23.2%），真菌4株（占3.6%）。病原菌分布見表1。

表1 病原菌分布情況

2.3 主要致病菌

體外藥敏分析結(jié)果顯示：主要幾種革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南（imipenem）、頭胞哌酮/舒巴坦（cefoperazone/sulbactam）、哌拉西林/三唑巴坦（piperacillin/tazobactam）、左氧氟沙星（levofloxacin）、阿米卡星（amikacin）敏感性較高，對(duì)頭孢噻肟（cefotaxime）、頭孢哌酮、頭孢呋辛（cefuroxime）、哌拉西林（piperacillin）的敏感性較低，對(duì)氨芐西林（ampicillin）、頭孢呋辛的耐藥性較高（表2）。主要革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素（vancomycin）全部敏感，肺炎鏈球菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸（amoxicillin/clavulanate）、克林霉素（clindamycin）敏感性較高，對(duì)青霉素（penicillin）、頭孢呋辛耐藥性高；金黃色葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星、阿米卡星、替考拉寧（teicoplanin）敏感性較高，對(duì)青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素耐藥性高（表3）。

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球每年大約有4.5億的肺炎患者，而死于該疾病的患者大約有400萬，占全球年總死亡人口的7%，因此，肺炎已經(jīng)成為繼缺血性心臟病以及腦血管疾病之后的第3大主要致死疾病[4,5]。近年報(bào)道，我國每年患肺炎病例數(shù)達(dá)250萬例，其中老年人占70%[6]，隨著社會(huì)老齡化，我國老年CAP的發(fā)病率正在逐年增加，老年人存在呼吸道黏膜及腺體萎縮、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、免疫球蛋白A的分泌減少、巨噬細(xì)胞吞噬功能減弱、合并癥多，致使呼吸道抵抗力降低，老年人肌力減退，易將胃內(nèi)容物及口咽部分泌物吸入氣管內(nèi)，上述因素使老年人肺部感染的患病率升高[7]，加上抗菌藥物使用不合理，使得老年人感染病原菌復(fù)雜，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象普遍，給診治帶來較大的困難。

表2 主要革蘭氏陰性菌藥敏分析結(jié)果

S: susceptible; I: intermediate; R: resistance. “?”: not test; SMZ-TMP: sulfamethoxazole-trimethoprim

表3 主要革蘭氏陽性菌藥敏分析結(jié)果

S: susceptible; I: intermediate; R: resistance. SMZ-TMP: sulfamethoxazole-trimethoprim; “?”: not test

國外文獻(xiàn)報(bào)道成人CAP患者的病原菌以肺炎鏈球菌最多見，占15%～17%，其次為流感嗜血菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬和不典型病原體（包括肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌），約占總數(shù)25%～50%[8?11]。本研究結(jié)果顯示，老年人CAP致病菌中主要以革蘭陰性桿菌為主（占73.2%），其中以肺炎克雷伯菌所占比例最高（25.0%），這與國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[12,13]，其次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及流感嗜血菌，而肺炎鏈球菌的檢出率低，至于老年CAP患者革蘭陰性桿菌感染增高的原因，可能因一些老年人在家如有不適就長期或經(jīng)常擅自濫用抗生素治療，特別是廣泛應(yīng)用抑制革蘭陽性球菌的抗生素，從而使正常菌群中球菌減少，革蘭陰性桿菌增多。形成菌群失調(diào)，常使條件致病菌造成二重感染[14]。體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌對(duì)第二、三代頭孢菌素耐藥率高，對(duì)加酶復(fù)合制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類及碳青霉烯類耐藥率低，這可能與近年來第二、三代頭孢菌素的廣泛使用，導(dǎo)致耐藥性變遷，產(chǎn)ESBLs菌株增加有關(guān)。鄒輝等[15]的研究指出，產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類加酶抑制劑的復(fù)合制劑比不加酶抑制劑的藥重耐藥率有所降低，說明了產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥不僅僅是產(chǎn)超廣譜β?內(nèi)酰胺酶，可能還存在其他的耐藥機(jī)制。在本組研究中發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類抗生素敏感性仍然達(dá)到60%～80%，這與國內(nèi)幾個(gè)大規(guī)模臨床研究[16,17]數(shù)據(jù)（耐藥率＞60%）差異較大，考慮原因首先為本地區(qū)上述兩類藥物臨床使用較少，延緩了耐藥性的產(chǎn)生，其次樣本量偏小，有待進(jìn)行本地區(qū)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查以取得更為準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果提示，本單位老年CAP感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，在經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)，宜選用價(jià)格較低的β?內(nèi)酰胺類/β?內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑或喹諾酮類。

老年性肺炎合并癥多，病情重，病死率高，在制定抗感染方案時(shí)應(yīng)綜合考慮患者最可能的致病菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，然而，CAP病原體的構(gòu)成譜及耐藥情況，隨著各國各地區(qū)、人群、季節(jié)、當(dāng)?shù)卦\治方法不同而不同[18]，了解本地區(qū)老年CAP病原菌的流行趨勢及耐藥性對(duì)獲得病原菌之前經(jīng)驗(yàn)性用藥有著重要的指導(dǎo)意義。但無論采取什么方法CAP最終只有約50%可確定致病原，原因包括采集標(biāo)本前應(yīng)用抗菌藥降低了肺炎鏈球菌與流感嗜血菌等“苛養(yǎng)菌”的分離率，無痰、少痰的患者很難得到合格的痰標(biāo)本，目前對(duì)某些病毒、非典型致病原的檢測手段尚不完善等[1]。因此我們需要提高醫(yī)院病原檢測水平，地區(qū)內(nèi)各醫(yī)院之間互相共享實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，以取得較為準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，同時(shí)我們必須嚴(yán)格執(zhí)行抗生素管理制度，做到合理用藥，才能延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，延長抗生素的使用壽命。

[1] Zhong NS, Liu YN. Respiratory Medicine[M]. 2nd ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2012: 396?397. [鐘南山, 劉又寧. 呼吸病學(xué)[M]. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 396?397.]

[2] Society of Respiratory Disease, Chinese Medical Association. Guidelines of Diagnosis and Treatment for Community-acquired Pneumonia[J]. Chin J Tuberculosis Respir Dis, 2006, 29(10): 651?655. [中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(10): 651?655.]

[3] Ministry of Health of People’s Republic of China. Diagnostic Criteria for Nosocomial infections (Proposed)[J]. Natl Med J Chin, 2001, 81(5): 314?320. [中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 81(5): 314?320.]

[4] Lin X, Huang DY, Lin QC,. Distribution and analysis of pathogens causing nosocomial infection during 2008?2010[J]. Chin J Nosocomiol, 2011, 21(18): 3950?3953. [林 曉, 黃東煜, 林其昌, 等. 2008?2010年醫(yī)院感染細(xì)菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(18): 3950?3953.]

[5] Wen XM, Ren N, Wu AH. Distribution of pathogens and antimicrobial resistance: an analysis of China healthcare-associated infection cross-sectional survey in 2010[J]. Chin J Infect Control, 2012, 11(1): 1?6. [文細(xì)毛, 任 南, 吳安華. 2010年全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查感染病例病原分布及其耐藥性[J]. 中國感染控制雜志, 2012, 11(1): 1?6.]

[6] Jian ZJ, Liao JN. Etiology and clinical features of pneumonia in the elderly[J]. Chin J Geriatr, 2004, 23(10): 758?760. [賽在金, 廖紀(jì)南. 老年人肺炎的病因與臨床[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 23(10): 758?760.]

[7] Principi N, Esposito S, Blasi F,. Role ofandin children with community-acquired lower respiratory tract infections[J]. Clin Infect Dis, 2001, 32(9): 1281?1289.

[8] Simonetti AF, Viasus D, Garcia-Vidal C,. Management of community-acquired pneumonia in older adults[J]. Ther Adv Infect Dis, 2014, 2(1): 3?16.

[9] Moran GJ, Rothman RE, Volturo GA. Emergency management of community-acquired bacterial pneumonia: what is new since the 2007 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Guidelines[J]. Am J Emerg Med, 2013, 31(3): 602?612.

[10] Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF,. Update of practice Guidelines for Management of community-acquired Pneumonia in immunocompetent adults[J]. Clin Infect Dis, 2003, 37(11): 1405?1433.

[11] Watanabe A, Goto H, Kohno S,. Nationwide survey on the 2005 Guidelines for the Management of Community-Acquired Adult Pneumonia: validation of differentiation between bacterial pneumonia and atypical pneumonia[J]. Respir Invest, 2012, 50(1): 23?32.

[12] Tian JX, Chen XX, Wang JP. Analysis of pathogenic bacteria and medicine sensitivity in community acquired pneumonia in the elderly[J]. J Clin Pulm Med, 2012, 17(10): 1819?1821. [田建霞, 陳曉香, 王繼蘋. 老年社區(qū)獲得性肺炎的病原菌及藥敏分析[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(10): 1819?1821.]

[13] Yu LX, Wang JP. The etiology survey on elderly patients with community-acquired pneumonia[J]. J Clin Pulm Med, 2010, 15(6): 786?787. [余連香, 王京萍. 老年人社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)的調(diào)查[J]. 臨床肺科雜志, 2010, 15(6): 786?787.]

[14] Wen YM. Modern Medical Microbiology[M]. Shanghai: Shanghai Medical University Press, 1999: 97?111. [聞?dòng)衩? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[M]. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1999: 97?111.]

[15] Zou H, Gao XH, Xue KD. Analysis of bacterial resistance and ESBLs producing strains ofand2009?2010[J]. Chin J Trauma Disability Med, 2014, 22(15): 203?204. [鄒 輝, 高小紅, 薛克棟. 2009～2010年大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌耐藥性及產(chǎn)ESBLs菌株的分析[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2014, 22(15): 203?204.]

[16] Liu YN, Chen MJ, Zhao TM,. A multicentre study on the pathogenic agents in 665 adult patients with community-acquired pneumonia in cities of China[J]. Chin J Tuberculosis Respir Dis, 2006, 29(1): 3?8. [劉又寧, 陳民鈞, 趙鐵梅, 等. 中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(1): 3?8.]

[17] Hu FP, Zhu DM, Wang F,. CHINET 2013 surveillance of bacterial resistance in China[J]. Chin J Infect Chemother, 2014, 14(5): 369?378. [胡付品, 朱德妹, 汪 復(fù), 等. 2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志, 2014, 14(5): 369?378.]

[18] Liu YN. Modern Clinical Medical Progress. Respiratory Medicine Volume[M].Beijing: Science and Technology Publishing House, 2006: 3?17. [劉又寧. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進(jìn)展.呼吸內(nèi)科分冊[M]. 北京: 科學(xué)技術(shù)出版社, 2006: 3?l7.]

（編輯: 周宇紅）

Analysis of pathogens and drug sensitivity of community-acquired pneumonia in the elderly

ZHAO Shuang1,2, DENG Wang1, Wang Dao-Xin1*

(1Department of Respiratory Diseases, the Second Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China;2Department of Respiratory Diseases, People’s Hospital of Hechuan District, Chongqing 401520, China)

To investigate the pathogen distribution and antibiotic sensitivity of community-acquired pneumonia (CAP) from the elderly patients in order to provide references for clinical treatment and scientific use of the antibacterial drugs.A retrospective analysis was carried out on the results of sputum culture of 165 elderly with CAP in the People’s Hospital of Hechuan District from 2012 to 2014.Among the 112 totally-isolated strains of bacteria, the leading 5 bacteria were(28 strains, 25.0%),(17 strains, 15.1%),(12 strains, 10.7%),(11 strains, 9.8%), and(10 strains, 8.9%). The results of drug sensitivity test showed that,,,andhad good sensitivity to beta lactam/beta lactamase inhibitor and imipenem. But most strains ofwere resistant to penicillin.Gram-negative bacteria are the main pathogenic bacteria in CAP in the elderly. Empirical selection of antibiotics with beta lactam/beta lactamase inhibitor compound preparation is more appropriate for the treatment.

elderly; community-acquired pneumonia; pathogen; drug sensitivity

R563.1; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.03.049

2014?10?08;

2015?02?02

王導(dǎo)新, E-mail: wangdaoxing2011@126.com