腺泡狀軟組織肉瘤的針吸細(xì)胞學(xué)診斷

朱思國(guó)等

[摘要] 目的 探討針吸細(xì)胞學(xué)對(duì)腺泡狀軟組織肉瘤的診斷要點(diǎn)與價(jià)值。 方法 回顧11例ASPS的FNAC資料及相關(guān)臨床表現(xiàn)，觀察ASPS的細(xì)胞學(xué)特征，分析其診斷價(jià)值。 結(jié)果 11例中男4例，女7例，平均年齡27.2歲，10例腫塊位于下肢，1例在乳房與下肢各有一腫塊。ASPS的細(xì)胞學(xué)具有一定的共同特征：吸出血性標(biāo)本、瘤細(xì)胞胞漿豐富嗜酸、部分為裸核、核圓形、核仁明顯，最為明顯的特征是有多種形態(tài)的結(jié)晶小體。 結(jié)論 利用ASPS的細(xì)胞學(xué)特征，尤其是多種形態(tài)的結(jié)晶小體可與化學(xué)感受器瘤、透明細(xì)胞肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、透明細(xì)胞癌等鑒別。FNAC是術(shù)前診斷ASPS的極為有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 腺泡狀軟組織肉瘤；針吸細(xì)胞學(xué)；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R738.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0063-04

Cytological diagnosis of alveolar soft part sarcoma needle aspiration

ZHU Siguo1 WANG Fei2 YU Bo3

1.Department of Clinical Laboratory of Hubei province Jianli County People's Hospital，Jianli 433300， China；2.Department of Pathology， Yichang Central Hospital of Hubei Province，Yichang 443000，China；3.Laboratory of the First People's Hospital of Xiangyang City in Hubei Province，Xiangyang 441000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic criteria and clinical value of fine needle aspiration cytology （FNAC） for alveolar soft part sarcoma （ASPS）. Methods The data of FNAC and related clinical manifestations of 11 ASPS cases were reviewed， and cytological features were observed， in order to analyze the diagnostic value of FNAC in ASPS. Results Among the 11 ASPS cases， four were males and seven were females， with the average age of 27.2 years old. The locations of the ASPS in ten cases were found in lower extremity， and one case in both breast and lower extremity. The cytological features of ASPS were similar in some aspects， such as suction of hemorrhagic specimen， tumor cells with abundant cytoplasm， part of tumor cells characterized with bare nucleus， rounded nucleus， and distinct nucleolus in nuclei， and the most obvious characterization with multi-morphological crystalline particles. Conclusion Cytological features of ASPS， especially multi-morphological crystalline particles can distinguish ASPS from chemodectoma， clear cell sarcoma， alveolar rhabdomyosarcoma， and clear cell carcinoma. Therefore， FNAC is an extremely effective method for preoperative diagnosis of ASPS.

[Key words] Alveolar soft part sarcoma；Fine needle aspiration cytology；Diagnosis

腺泡狀軟組織肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS）是一種少見(jiàn)的惡性軟組織肉瘤，由Christopherson等于1952年首先進(jìn)行描述后，人們對(duì)其研究不斷，爭(zhēng)論不斷，在2013年的世界衛(wèi)生組織（WHO）軟組織腫瘤分類(lèi)中，仍將其歸為不能確定分化的惡性腫瘤中。多年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)ASPS的研究主要集中于免疫表型與遺傳學(xué)等方面，但術(shù)前診斷一直缺乏好的手段，以至術(shù)前誤診率高達(dá)97%[1]。本人在多年的工作中體會(huì)到針吸細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）是術(shù)前診斷ASPS的極好方法，但國(guó)內(nèi)介紹其細(xì)胞學(xué)診斷的文獻(xiàn)卻極少：2005年在全國(guó)細(xì)胞病理學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集中，有一位日本同仁用英文簡(jiǎn)單介紹了一例個(gè)案[2]，但無(wú)任何細(xì)胞學(xué)圖片；2008年，林凡、晉雯等[3]在專(zhuān)著中對(duì)其進(jìn)行了診斷描述，但圖文簡(jiǎn)單，且在圖片中沒(méi)有展示其極具診斷特征的結(jié)晶小體；本人曾在2009年對(duì)其4例進(jìn)行過(guò)探討[4]，但不全面欠深入。我們現(xiàn)在收集整理了三家醫(yī)院共11例經(jīng)FNAC診斷的ASPS的相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集1996年～2015年1月19年間本文三位署名作者所在的三家醫(yī)院共有11例患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、免疫組化確診為ASPS，同時(shí)又有詳細(xì)的FNAC診斷資料，回顧性分析其細(xì)胞學(xué)標(biāo)本片、組織病理學(xué)特征及相關(guān)臨床資料。11例中男4例，女7例，年齡15～41歲，平均27.5歲，中位年齡26歲，8例在21～32歲。

1.2方法

針吸方法：對(duì)腫塊采用配有七號(hào)針頭的5 mL一次性注射器，用0.5～1.5 mL的小負(fù)壓徒手常規(guī)針吸法。涂片干燥后用Wright-Ginemsa染色液染色10 min，流水沖洗自然干燥后，使用OLYMPUS-BX51顯微鏡，遵循從低倍到高倍到油鏡的順序，仔細(xì)觀察涂片，分析總結(jié)細(xì)胞學(xué)特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

11例患者均因發(fā)現(xiàn)腫塊而就診。1例41歲女性患者在乳房與下肢各有一腫塊，共對(duì)11例患者的12處腫塊進(jìn)行針吸。腫塊的具體位置：在大腿內(nèi)、外側(cè)各兩例，左臀部1例，小腿腓腸肌處6例，左乳外上象限1例。腫塊多為圓形與橢圓形，最大直徑4～12 cm，腫塊質(zhì)地中等或偏軟，均位于肌層內(nèi)，位置較固定，不易移動(dòng)，邊界相對(duì)清楚，無(wú)皮膚紅腫，皮溫不高，腫塊均無(wú)疼痛，患者也未感不適。由于缺乏癥狀，腫塊均為偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)間2天～2個(gè)月。進(jìn)針時(shí)感腫塊質(zhì)地柔軟，無(wú)明顯阻力感，多數(shù)腫塊進(jìn)針即出血，部分變換角度針吸后也出血。有4例彩超提示血管瘤。

2.2 細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)

①每例標(biāo)本中的瘤細(xì)胞多少不一，但總體細(xì)胞不甚豐富，以片尾分布為主。有6處腫塊第一次針吸瘤細(xì)胞數(shù)均較少或極少，行再次針吸，有1例腫塊針吸4次。②瘤細(xì)胞多散在分布，也有部分松散成團(tuán)成片。有1例瘤細(xì)胞數(shù)較少，呈帶形分布。成團(tuán)的細(xì)胞呈地磚樣平鋪狀，難見(jiàn)堆集現(xiàn)象，之間分布有少許紅染的纖維絲樣成分（封三圖1）。③完整的瘤細(xì)胞胞漿豐富，染淡紅色，但多數(shù)細(xì)胞胞漿不完整或彼此界限不清，只表現(xiàn)為幾個(gè)細(xì)胞核周?chē)谐善臏\紅色，有相當(dāng)部分呈裸核狀（封三圖2）。④瘤細(xì)胞核的形狀大小比較一致，但也有少許胞核明顯偏大，核呈泡狀、圓形，核染深紅色，核膜光滑，所有涂片中未能見(jiàn)到核分裂像，大多數(shù)胞核中有一個(gè)十分明顯的大核仁（封三圖3）。⑤12處腫塊涂片中均可見(jiàn)到紅色結(jié)晶小體，有棒狀、桿狀、針狀、顆粒狀、菱形、長(zhǎng)條形、多邊形等多種形態(tài)，多分布于胞漿內(nèi)，很多細(xì)胞胞漿不完整或核與漿分離，但結(jié)晶小體總是存在于淺紅色的胞漿中（封三圖4）。結(jié)晶小體的數(shù)量與瘤細(xì)胞數(shù)量的多少不成比例，有3例瘤細(xì)胞較多，但結(jié)晶小體卻少，乳腺腫塊的共4張涂片中只在3個(gè)瘤細(xì)胞內(nèi)可以見(jiàn)到（封三圖5）；有2例瘤細(xì)胞少，但結(jié)晶小體卻大量的分布于瘤細(xì)胞周?chē)?。有時(shí)多量散在的結(jié)晶小體在低倍鏡很容易誤認(rèn)為是污染物或染液中的殘?jiān)仨氃谟顽R下才能認(rèn)清此是有一定形態(tài)的結(jié)晶顆粒（封三圖6）；在每一個(gè)瘤細(xì)胞中的結(jié)晶小體的形態(tài)一般較為一致，但排列不整齊，雜亂分布，胞漿不完整時(shí)，結(jié)晶小體的分布更是零亂，近乎無(wú)意義的垃圾。

3討論

3.1 臨床特點(diǎn)

ASPS盡管少見(jiàn)，但其獨(dú)特的病理和臨床特點(diǎn)曾引起不少病理學(xué)家和臨床腫瘤學(xué)家的興趣。ASPS其發(fā)病率占軟組織肉瘤的0.4%～1%。本瘤多見(jiàn)于青少年，好發(fā)年齡15～35歲，5歲以下或50歲以上均少見(jiàn)?？砂l(fā)生于身體的任何部位，成年人好發(fā)于四肢，特別是下肢深部軟組織，30歲以前女性多于男性。兒童和嬰兒最常見(jiàn)的發(fā)病部位是頭頸部，尤其是眼眶和舌[5-7]。臨床上通常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的軟組織無(wú)痛性腫物，多無(wú)功能障礙，由于缺乏癥狀而易被忽視。早期轉(zhuǎn)移是此瘤的特征，肺、骨、腦是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位[5-8]。劉躍平等[6]報(bào)道的腫瘤最大直徑達(dá)20 cm，ASPS 5年與10年生存率分別為81.7%和63.6%。腫瘤大者、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、手術(shù)切除不徹底者預(yù)后差，并且腫瘤越大，生長(zhǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，就越有機(jī)會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6，7，9]。根據(jù)很多學(xué)者長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果分析，一致認(rèn)為ASPS是一種惡性程度較高的致死性疾病。腫瘤多通過(guò)血道轉(zhuǎn)移，與腫瘤內(nèi)部及瘤體周邊的的血管豐富應(yīng)有密切關(guān)系。

3.2 組織病理學(xué)特征

低倍鏡下，腫瘤由排列成“器官樣”或“腺泡樣”的瘤細(xì)胞巢組成，并間隔有纖細(xì)的纖維血管，腺泡狀結(jié)構(gòu)的形成是由位于細(xì)胞巢中央的細(xì)胞失去黏附性后發(fā)生脫落所致，因此而得“腺泡狀”這一描述名稱(chēng)（封三圖7）。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞的大小和形態(tài)較為一致，呈多角形與圓形，體積較大，細(xì)胞邊界清楚，具有豐富的嗜酸性顆?；蛲该靼|(zhì)（封三圖8）；腫瘤細(xì)胞的核呈泡狀，核仁明顯，核分裂少見(jiàn)[5，8，10，11]。但需要與副神經(jīng)節(jié)瘤（即化學(xué)感受器瘤）、腺泡狀橫紋肌肉瘤、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞瘤、透明細(xì)胞肉瘤等相鑒別[8，10，12]。

3.3免疫表型

利有免疫組化方法對(duì)ASPS進(jìn)行大量研究，但至今未發(fā)現(xiàn)有一致性的陽(yáng)性結(jié)果。陽(yáng)性主要表現(xiàn)于以下幾項(xiàng)：MyoD1、desmin、S-100、NSE、TFE3、Vin。下列幾項(xiàng)一般為陰性：CK、EMA、Syn、actin、MSA、SMA、AE1/AE3、CgA[8，10，11，12]。長(zhǎng)期以來(lái)，ASPS缺乏特異且敏感的免疫組化標(biāo)記物。由于肌源性標(biāo)記物在ASPS中具有不同程度表達(dá)，該腫瘤一度被認(rèn)為具有肌性分化的肌源性腫瘤。其實(shí)，desmin陽(yáng)性并不限于肌源性腫瘤，也可見(jiàn)于許多其他類(lèi)型腫瘤（如黑色素瘤、尤文肉瘤和腱鞘巨細(xì)胞瘤等）[11]。蔣萍[8]等認(rèn)為T(mén)FE3在ASPS的診斷中及鑒別診斷中有重要的參考價(jià)值?，F(xiàn)在研究認(rèn)為，一些與TFE3融合基因無(wú)關(guān)并且需要與ASPS鑒別的腫瘤（如顆粒細(xì)胞瘤、副節(jié)瘤、腎上腺皮質(zhì)癌等）也可存TFE3核表達(dá)[13，14]。

3.4 影像學(xué)檢查

趙曉娟[15]、高文華[16]等分別總結(jié)了ASPS在MRI、MSCT檢查中的一些特征：MRI檢查中 T1WI等或高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，伴瘤體內(nèi)、外血管流空，增強(qiáng)后顯著且不均勻強(qiáng)化；MSCT平掃軟組織內(nèi)ASPS以等或稍高密度為主，壞死區(qū)呈相對(duì)低密度，增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

3.5 決定性的鑒別手段

至今為止，ASPS與其他腫瘤進(jìn)行鑒別的決定性方法有三種：①組織切片行PAS染色，瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)結(jié)晶體，耐淀粉酶消化；②電鏡下找到結(jié)晶小體；③ASPL-TFE3融合基因檢測(cè)[11]。

3.6 FNAC檢查

腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，局部擴(kuò)大徹底切除是防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的最重要因素，也是治療ASPS的關(guān)鍵與主要手段，并且ASPS局部充分切除后很少?gòu)?fù)發(fā)[6，7，9]。但臨床一直苦于本病沒(méi)有好的術(shù)前檢查手段和特異性標(biāo)記物，影像學(xué)仍是術(shù)前的主要檢查方法，以至術(shù)前誤診率極高[17]。說(shuō)明FNAC是術(shù)前診斷ASPS的極好方法。

3.6.1 FNAC的診斷要點(diǎn) ①腫塊的針吸出物均為血性樣標(biāo)本。由于吸出物均為血性，閱片前往往會(huì)以為穿刺取材不成功。每例標(biāo)本中的瘤細(xì)胞數(shù)量多少不一，多分布于片尾，也有少量在片中或邊緣呈條帶樣分布，這些特點(diǎn)與血性樣標(biāo)本的涂片有關(guān)。如果在片尾見(jiàn)到個(gè)別圓形的可疑瘤細(xì)胞，一定要再次針吸，在此11例中有幾例再次取材瘤細(xì)胞相當(dāng)豐富。針吸見(jiàn)到出血就應(yīng)立即拔針，盡量避免稀釋。②瘤細(xì)胞多散在分布，也有部分松散成團(tuán)，如地磚樣平鋪。在病理組織學(xué)中瘤細(xì)胞均呈典型的腺泡狀與器官樣結(jié)構(gòu)，但在細(xì)胞學(xué)中此種表現(xiàn)并不是十分明顯。③瘤細(xì)胞形態(tài)均較一致，有很豐富的嗜酸性胞漿，圓形的泡狀核染成深紅色，相當(dāng)部分瘤細(xì)胞有一個(gè)大而明顯、著色較淺、甚至透亮的核仁，在深紅色的胞核中非常顯眼，甚至在低倍鏡下就能見(jiàn)到；也有少量核體仁呈紫藍(lán)色。同時(shí)存在很多裸核細(xì)胞，所有病例中幾乎見(jiàn)不到核分裂。④多種形態(tài)的結(jié)晶小體是診斷ASPS最顯著的細(xì)胞學(xué)特征。結(jié)晶小體原本在胞漿內(nèi)，如果瘤細(xì)胞核漿分離，結(jié)晶小體則會(huì)雜亂無(wú)章地散落在淡紅色的胞漿區(qū)內(nèi)。結(jié)晶小體與瘤細(xì)胞的數(shù)量不成比例：乳腺腫塊涂片中瘤細(xì)胞豐富，但4張涂片中只在3個(gè)瘤細(xì)胞內(nèi)找到了單一典型的長(zhǎng)條形結(jié)晶小體，而此患者腓腸肌處的腫塊涂片中細(xì)胞相對(duì)較少，卻可見(jiàn)大量的多種形態(tài)的結(jié)晶小體。所以一定要從低倍到高倍到油鏡全片仔細(xì)尋找結(jié)晶小體，只要在一個(gè)瘤細(xì)胞內(nèi)找到了典型的結(jié)晶小體，都可以作出ASPS診斷。當(dāng)大量的結(jié)晶小體雜亂散在分布時(shí)，一定要引起注意，這不是無(wú)意義的污染物與染料殘?jiān)?/p>

3.6.2 FNAC的診斷成功率 我們第一次遇到ASPS時(shí)，束手無(wú)策，甚至不知良惡性，提示臨床：細(xì)胞形態(tài)接近化學(xué)感受器瘤。但第一例經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診明確診斷為ASPS后，復(fù)習(xí)總結(jié)了此例的細(xì)胞學(xué)特征，此后所有病例均明確考慮為ASPS。掌握了ASPS的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，尤其是找到了極具診斷意義的結(jié)晶小體后，可順利與化學(xué)感受器瘤、透明細(xì)胞肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、透明細(xì)胞癌等進(jìn)行鑒別，診斷成功率可以接近100%。

3.6.3 FNAC診斷ASPS的優(yōu)勢(shì)與意義 FNAC診斷ASPS有快速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)勢(shì)。組織病理學(xué)是術(shù)后診斷，并且缺乏特異性的免疫標(biāo)記物；由于腫塊血供非常豐富，出血明顯，術(shù)前行粗針活檢也不合適；影像學(xué)不可能作出明確的提示診斷；一般醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)展的PAS染色與復(fù)雜昂貴的電鏡檢查均是為了找到結(jié)晶小體，并且只有70%～80%病例在PAS染色的瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)結(jié)晶體[10]，但結(jié)晶小體在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本上卻很容易找到。實(shí)際工作中，往往是在術(shù)前行FNAC檢查1 h就作出了明確診斷，但術(shù)后的病理診斷卻在數(shù)家醫(yī)院反復(fù)會(huì)診才得出結(jié)論。Wright-Ginemsa染色中結(jié)晶小體呈十分鮮艷的紅色（HE與巴氏染色中結(jié)晶小體不明顯），此染色法不用封片，方便使用油鏡觀察，所以需要特別強(qiáng)調(diào)：Wright-Ginemsa染色對(duì)ASPS的診斷有著HE、巴氏等染色法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。FNAC是術(shù)前診斷ASPS極為有效的方法，給臨床對(duì)腫塊進(jìn)行擴(kuò)大廣泛切除術(shù)提供了有力診斷依據(jù)，對(duì)術(shù)后的病理診斷、免疫標(biāo)記也具有指導(dǎo)性意義。

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（收稿日期：2015-01-20）