拇指皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)方法的臨床選擇初論*

劉飛 陳偉明 陳桂全 黃彬 鐘子敏

拇指損傷是手外科常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷，拇指在全手活動(dòng)功能中占據(jù)了非常重要的作用，拇指和其他手指相互配合可共同完成抓、握、捏、持等活動(dòng)[1]。拇指皮膚軟組織創(chuàng)傷極易對(duì)患者的正常生活及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，因此，為有效地恢復(fù)患者拇指功能，提高患者的生活質(zhì)量，臨床上必須要及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療[2]。本院為探討拇指皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)的方法及效果，對(duì)接收的60例拇指皮膚軟組織損傷患者分別采用游離皮瓣修復(fù)、局部皮瓣修復(fù)及帶蒂修復(fù)3種方式進(jìn)行治療，且效果顯著，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2014年6月本院接收的60例拇指皮膚軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，以治療方式的不同將其分為觀察組、研究組和對(duì)照組三組，每組20例；觀察組中男12例，女8例，年齡18~65歲，平均（35.6±3.6）歲；受傷原因：2例電鋸傷，10例擠壓傷，8例沖壓傷；研究組中男11例，女9例，年齡17~62歲，平均（33.2±1.9）歲；受傷原因：5例電鋸傷，8例擠壓傷，7例沖壓傷；對(duì)照組中男13例，女7例，年齡20~66歲，平均（34.5±3.1）歲；受傷原因：6例電鋸傷，9例擠壓傷，5例沖壓傷。三組患者的年齡、性別、受傷原因等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組20例患者采用游離皮瓣修復(fù)方式進(jìn)行治療，即采用 趾腓側(cè)游離皮瓣或踇甲皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療；研究組20例患者采用局部皮瓣修復(fù)治療，即采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣（雙蒂轉(zhuǎn)移皮瓣或單蒂轉(zhuǎn)移皮瓣）進(jìn)行修復(fù)治療；對(duì)照組20例患者采用帶蒂皮瓣修復(fù)治療，即采用斷蒂皮瓣（腹部皮瓣及鄰指皮瓣）或不斷蒂皮瓣（拇指背側(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣）進(jìn)行修復(fù)治療。治療后比較三組患者的治療優(yōu)良率。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以手指總活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)為依據(jù)對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：治療后患者手指可正常活動(dòng)；良：治療后患者手指總活動(dòng)度大于健側(cè)手指的75%；可：治療后患者手指總活動(dòng)度為健側(cè)手指的50%~75%；差：治療后患者手指總活動(dòng)度低于健側(cè)手指的50%，甚至惡化[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者治療后皮瓣血運(yùn)情況均良好，患者手均可完成基本日常生活及工作，其中僅1例患者因皮瓣外形不佳需行整形手術(shù)治療。對(duì)照組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)青紫、水腫現(xiàn)象，給予其針對(duì)性處理后好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)虎口瘢痕攣縮現(xiàn)象。觀察組20例患者中僅1例患者發(fā)生靜脈壞死現(xiàn)象，經(jīng)再次手術(shù)修復(fù)治療后好轉(zhuǎn)；其余患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；且三組患者治療優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者治療優(yōu)良率的比較 例（%）

3 討論

拇指損傷時(shí)常見(jiàn)的一種手外科損傷，拇指在人類(lèi)正常的工作及生活中發(fā)揮著非常重要的作用，人們?nèi)粘Ｉ钪兴璧淖?、持、捏、握等操作通常都需要由拇指和其他手指相互配合，共同完成[4]。一旦患者拇指皮膚軟組織發(fā)生缺損現(xiàn)象則極易對(duì)拇指的正常功能造成影響，從而影響患者的正常工作及生活[5]。因此，為有效的改善患者拇指軟組織缺損現(xiàn)象，促進(jìn)患者日常生活及工作質(zhì)量提高，臨床上就必須要不斷探討更加安全有效的治療方式。

臨床研究表明皮膚軟組織缺損往往會(huì)合并肌腱、關(guān)節(jié)及骨外露現(xiàn)象，因此，臨床上通常將皮瓣修復(fù)手術(shù)作為治療拇指皮膚軟組織缺損的常用方式。同時(shí)應(yīng)注意的是在給予拇指皮膚軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)手術(shù)治療時(shí)應(yīng)盡可能保留受傷手指的長(zhǎng)度[6]。且拇指皮膚軟組織缺損行皮瓣修復(fù)治療時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格按照以下原則進(jìn)行：第一，應(yīng)確?；颊邆谶_(dá)到一期愈合，且應(yīng)盡可能保留患者患指長(zhǎng)度[7]。第二，應(yīng)確保進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療的部分保持較好的耐磨性及良好的外觀，確保皮瓣豐滿(mǎn)但不臃腫。第三，應(yīng)確?；颊吣粗钢父垢杏X(jué)功能恢復(fù)良好[8-9]。

筆者認(rèn)為為有效的提高拇指皮膚軟組織缺損的治療效果，提高手術(shù)成功率，在給予患者皮瓣修復(fù)手術(shù)治療室還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以下幾點(diǎn)的重視：第一，在給予拇指皮膚軟組織缺損患者皮瓣手術(shù)治療時(shí)應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷較小的方式對(duì)缺損組織進(jìn)行修復(fù)，且應(yīng)嚴(yán)格按照“寧簡(jiǎn)勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，能同勿異，寧帶蒂勿游離”的原則進(jìn)行治療[10]。第二，在選用血管蒂皮瓣修復(fù)方式進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)確保皮下隧道寬松，應(yīng)保證血管蒂呈弧形，且應(yīng)盡可能不扭轉(zhuǎn)血管蒂，逆行轉(zhuǎn)位應(yīng)小于180°，蒂應(yīng)保留足夠的長(zhǎng)度[11]。第三，操作者應(yīng)熟練掌握各種皮瓣的解剖要點(diǎn)及技巧，以確保手術(shù)順利完成，避免因操作者技術(shù)問(wèn)題而對(duì)手術(shù)效果造成影響；同時(shí)由于血管較細(xì)小，因而在給予患者皮瓣修復(fù)治療時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血管蒂保護(hù)的重視，避免對(duì)血管蒂造成損傷[12]。第四，臨床研究表明在徹底清除壞死組織及污染、徹底清創(chuàng)是確保手部皮膚軟組織損傷皮瓣修復(fù)手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，第五，在有條件的情況下盡量吻合神經(jīng)重建感覺(jué)。因此，在給予患者皮膚修復(fù)手術(shù)治療時(shí)必須要徹底將壞死組織及污染清除，做到徹底清創(chuàng)，以有效的提高手術(shù)成功率[13]。

游離踇趾腓側(cè)皮瓣是游離皮瓣修復(fù)的主要代表，該修復(fù)方式通常對(duì)皮膚缺損較大的患者較為適用，在給予患者手術(shù)治療時(shí)應(yīng)確保動(dòng)作輕柔，以盡可能減少刺激，避免血管痙攣現(xiàn)象發(fā)生[14]。臨床研究表明該治療方式還具供區(qū)隱蔽、血管固定、皮瓣血運(yùn)良好、長(zhǎng)期感覺(jué)恢復(fù)良好、外形飽滿(mǎn)、耐磨性好等多種優(yōu)點(diǎn)，因而該治療方式逐漸得到醫(yī)生及患者的認(rèn)可。然而該治療方式還具有術(shù)中或術(shù)后血管痙攣、栓塞等發(fā)生率高、對(duì)顯微設(shè)備及技術(shù)要求較高的等不足之處，這也就在一定程度上對(duì)其手術(shù)成功率造成了較大的影響[15]。帶蒂皮瓣的主要代表為鄰指皮瓣，該治療方式多適用于拇指末節(jié)指端皮膚軟組織缺損。臨床研究表明該治療方式具有患者舒適性高、皮瓣耐磨性高、外形滿(mǎn)意、對(duì)重要血管神經(jīng)損傷性低、操作簡(jiǎn)單、成活率高等多種優(yōu)點(diǎn)；但其也具有供區(qū)、受區(qū)均無(wú)感覺(jué)、患者術(shù)后不能進(jìn)行早期活動(dòng)、術(shù)后易發(fā)生不同程度的肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象，供區(qū)美觀性不高、修復(fù)面積受限等不足之處。局部皮瓣主要代表則為局部皮瓣轉(zhuǎn)移，該手術(shù)方式多適用于拇指指背皮膚軟組織缺損，該治療方式具有外形及感覺(jué)良好、操作簡(jiǎn)單、皮瓣成活率高等優(yōu)點(diǎn)；其缺點(diǎn)則為供區(qū)需植皮覆蓋，且修復(fù)面積有效，因而通常只適用于拇指背側(cè)的修復(fù)治療。

本次研究結(jié)果顯示觀察組患者的治療優(yōu)良率為80.0%，研究組患者的治療優(yōu)良率為75.0%，對(duì)照組患者的治療優(yōu)良率為85.0%；三組患者治療優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這就表明拇指皮膚軟組織缺損患者行皮瓣修復(fù)治療時(shí)應(yīng)以患者拇指缺損程度及醫(yī)療水平為依據(jù)選擇最佳修復(fù)方法，盡可能恢復(fù)患者拇指功能及外觀。

[1]孫雪峰，張衛(wèi)東，陳寶霞，等.耳后皮下蒂島狀推進(jìn)皮瓣修復(fù)耳廓病理缺損并瘢痕干預(yù)治療臨床應(yīng)用觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（22）：127-128.

[2]建華，劉廷剛，王和平，等.逆行腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足背大面積軟組織缺損中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（4）：363-363.

[3]連偉飛，吳建斌，高招文.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損早期并發(fā)癥原因分析及防治措施[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（14）：2160-2161.

[4]齊識(shí).小腿腓腸神經(jīng)和隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)脛前及足部軟組織缺損20例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，（7）：832-833.

[5] Fu D，Zhou L，Yang S，et al.Surgical technique：repair of forefoot skin and soft tissue defects using a lateral tarsal flap with a reverse dorsalis pedis artery pedicle：a retrospective study of 11 patients[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471（1）：317-323.

[6]欒兆新，潘朝暉，李洪飛，等.重建感覺(jué)的指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣與指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指指端缺損效果比較[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（4）：282-284.

[7]王洪勛，孫強(qiáng).有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架聯(lián)合VSD技術(shù)治療伴有嚴(yán)重皮膚軟組織缺損的重度開(kāi)放性脛腓骨骨折的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（7）：115-116.

[8]吳偉熾，張大衛(wèi)，黃東，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與足底內(nèi)側(cè)皮瓣治療足跟部皮膚軟組織缺損效果比較[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（11）：16-18.

[9]朱麗萍，胡銀華，錢(qián)丹.20例伴大面積皮膚軟組織缺損的斷臂再植術(shù)后創(chuàng)面行負(fù)壓封閉引流的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（2）：154-156.

[10] Bradley A， Erickson，Benjamin N，et al.Single-stage segmental urethral replacement using combined ventral onlay fasciocutaneous flap with dorsal onlay buccal grafting for long segment strictures[J].BJU International，2012，109（9）：1392-1396.

[11]宋強(qiáng)，蔣宏魁.負(fù)壓封閉引流術(shù)在四肢創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2012，16（5）：462-464.

[12]季廣偉.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在修復(fù)皮膚軟組織缺損及潰瘍創(chuàng)面的臨床療效[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29（3）：187-189.

[13]張惠茹，黃東，江奕恒，等.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣修復(fù)脛骨下1/3段骨折伴有軟組織缺損的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（11）：1720-1721.

[14] Anaka S，Nohara T，Nakatani S，et al.Esthetic result of rhomboid flap repair after breast-conserving surgery for lower quadrant breast cancer lesion with skin invasion：Report of two cases[J].Surg Today，2011， 41（6）：832-836.

[15]陳英.專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)在圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療手指皮膚軟組織缺損感染患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（4）：794-796.