肛門皮下組織亞甲藍注射神經(jīng)阻滯術(shù)用于肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察*

陳錦珍 向德志 何隆甫 黃超玲

肛腸疾病主要包括肛裂、肛瘺及痔瘡三種常見疾病，肛腸疾病發(fā)病率較高，據(jù)全國肛腸疾病調(diào)查顯示其發(fā)病率達59%以上[1]。肛腸疾病患者都需要手術(shù)方式進行治療，以往的手術(shù)及麻醉方式極易導(dǎo)致肛腸疾病術(shù)后劇烈疼痛，患者難以忍受，嚴重影響到手術(shù)治療效果。肛門皮下組織亞甲藍注射神經(jīng)阻滯術(shù)即采用羅派卡因加亞甲藍加注射用水注射在手術(shù)創(chuàng)面，亞甲藍是受氫體，亞甲藍色素在受氫后能夠把無髓鞘的神經(jīng)纖維著色，阻滯感覺神經(jīng)的傳遞，亞甲藍還可以通過參與糖代謝促使丙酮酸氧化來改變神經(jīng)末梢膜內(nèi)外的酸堿平衡，從而進一步阻滯神經(jīng)的傳遞，起到鎮(zhèn)痛的作用[2]。本文通過對93例肛腸疾病術(shù)后患者行肛門皮下組織亞甲藍注射神經(jīng)阻滯術(shù)進行鎮(zhèn)痛效果觀察，相比于口服鎮(zhèn)痛藥物肛門皮下組織亞甲藍注射神經(jīng)阻滯術(shù)鎮(zhèn)痛效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象入選標準：患者符合肛腸科疾病診斷標準，主要疾病包括痔瘡、肛裂、肛瘺等；患者年齡均在65歲以下，符合肛腸科手術(shù)指征，對手術(shù)耐受。研究對象排除標準：肛腸部位腫瘤患者；合并嚴重心腦血管疾病者；合并糖尿病、風(fēng)心病患者；對羅派卡因及亞甲藍過敏者。通過以上入選標準選取本院2014年6-12月期間收治的186肛腸疾病患者作為研究對象，隨機分成觀察組和對照組，每組各93例。其中觀察組男60例，女33例，年齡25~65歲，平均（42.5±1.6）歲，病程10 d~18年，平均（7.4±3.6）年，肛瘺患者33例（肛瘺切除術(shù)8例，肛瘺掛線療法25例），肛裂患者18例，痔瘡單純切除術(shù)8例，血栓性外痔切除術(shù)患者9例，混合痔黏膜切除術(shù)25例。對照組男59例，女34例，年齡23~64歲，平均（43.1±1.4）歲，病程8 d~15年，平均（7.2±3.9）年，肛瘺患者35例（肛瘺切除術(shù)9例，肛瘺掛線療法26例），肛裂患者17例，痔瘡單純切除術(shù)9例，血栓性外痔切除術(shù)患者8例，混合痔黏膜切除術(shù)24例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者在術(shù)前行常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能、凝血四項。術(shù)前準備，清潔灌腸，患者取截石位，行腰部麻醉或肛周神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)肛腸科手術(shù)，術(shù)畢，觀察組患者采取羅派卡因119.2 mg（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20061064）+亞甲藍2 mL（生產(chǎn)廠家：濟川藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H32024827）+注射用水30 mL靜脈注射在手術(shù)創(chuàng)面，注射器采用皮試細長針頭，在肛周手術(shù)創(chuàng)面進行浸潤注射，組織結(jié)扎部點狀注射，注射完畢后輕按注射部位，使鎮(zhèn)痛液均勻進入創(chuàng)面；對照組患者術(shù)后給予科洛曲（生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10980190）1~2片/次，2~3次/d，口服治療。

1.3 觀察指標 采用VAS疼痛評分表進行比較兩組患者術(shù)后第1、2、3天及第7天疼痛指數(shù)。VAS評分標準：在紙上面畫一條10 cm的橫線，一端記為0，另一端記為10，0表示無痛，10表示劇痛，中間部分患者根據(jù)疼痛程度進行選擇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進行處理，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對兩組患者術(shù)后1、2、3、7 d進行VAS評分并分析比較，兩組患者術(shù)后VAS評分均逐漸下降，觀察組患者下降更明顯，觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，兩組患者VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分結(jié)果比較（±s） 分

表1 兩組患者VAS評分結(jié)果比較（±s） 分

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組（n=93）4.62±0.47 3.65±0.46 3.34±0.46 2.34±0.46對照組（n=93）8.61±0.48 7.72±0.45 7.56±0.48 4.41±0.48 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

肛門和肛管周圍皮膚的神經(jīng)較豐富，皮膚感覺比較靈敏，肛門部位齒狀線以下的神經(jīng)由脊神經(jīng)支配，對疼痛特別敏感，術(shù)后刺激劇烈疼痛能夠?qū)е赂亻T括約肌痙攣，導(dǎo)致肛門局部血液循環(huán)引起障礙，導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧，進而加重疼痛[3]。肛腸手術(shù)后往往引起的疼痛非常劇烈，給患者帶來巨大的痛苦，在術(shù)后患者排便及換藥也非常痛苦，術(shù)后切除病變組織形成的創(chuàng)面受到排便的刺激，使肛管處于收縮的狀態(tài)，往往給患者帶來排便的恐懼感，因患者控制飲食進水少從而使得大便比較干燥，形成排便的惡性循環(huán)[4-5]。

亞甲藍是一種氧化還原劑，與神經(jīng)組織的親和力較強，能產(chǎn)生可逆的止痛作用，其作用機制可能為，亞甲藍在進入人體組織后，參與糖代謝，促進丙酮酸氧化，改變神經(jīng)末梢酸堿平衡膜電位，阻滯神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，產(chǎn)生止痛效果；同時還有部分學(xué)者認為亞甲藍是受氫體，在受氫后，能使無髓鞘神經(jīng)著色，阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，從而起到止痛作用。大量臨床試驗表明，亞甲藍對神經(jīng)的損害是一過性水腫，神經(jīng)結(jié)構(gòu)不受影響，患者在用藥過程中不會出現(xiàn)肢體運動障礙，因此比較容易接受。同時亞甲藍還具有抗炎作用，不影響肛腸術(shù)后創(chuàng)面的愈合，減少肛腸分泌物，促進肉芽組織的生長和愈合。

肛門直腸齒狀線為直腸神經(jīng)和肛管神經(jīng)，屬于植物神經(jīng)，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，來源于骶前神經(jīng)叢，在直腸固有黏膜分為兩支，副交感神經(jīng)來源于盆神經(jīng)，連接直腸便意感受器，對直腸功能的調(diào)節(jié)起重要作用。術(shù)中對肛周皮膚、外括約肌的損傷會引起患者劇烈的疼痛，肛門神經(jīng)分布于肛周皮膚、肛提肌、外括約肌、肛尾神經(jīng)，感覺神經(jīng)異常敏銳，對疼痛非常敏感，因此患者術(shù)后止痛對于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。

亞甲藍是一種吩噻嗪類的衍生物，以往主要用于氰化物中毒解救藥，有研究認為亞甲藍能夠?qū)ι窠?jīng)末梢具有可逆性的損傷作用，因此目前已被廣泛應(yīng)用于肛腸科術(shù)后長效鎮(zhèn)痛[6]。其鎮(zhèn)痛機制主要是亞甲藍為受氫體，亞甲藍色素在受氫后能夠把無髓鞘的神經(jīng)纖維著色，阻滯神經(jīng)特別是感覺神經(jīng)的傳遞，亞甲藍還可以通過參與糖代謝促使丙酮酸氧化來改變神經(jīng)末梢膜內(nèi)外的酸堿平衡，從而進一步阻滯神經(jīng)的傳遞，起到鎮(zhèn)痛的作用[7]。亞甲藍對神經(jīng)的損傷作用是可逆性的，3~4周后新的神經(jīng)髓質(zhì)就可以完全恢復(fù)到之前狀態(tài)，因此亞甲藍能夠產(chǎn)生較長時間的鎮(zhèn)痛效果，3~4周后神經(jīng)感覺又恢復(fù)到正常[8]。亞甲藍使用后2~3 h會出現(xiàn)燒灼樣的刺激反應(yīng)，會導(dǎo)致灼燒痛，羅哌卡因是一種長效酰胺類的局部麻醉藥物，能夠產(chǎn)生運動阻滯和感覺阻滯分離的現(xiàn)象，也可以理解為羅哌卡因產(chǎn)生的感覺神經(jīng)阻滯比對運動神經(jīng)的阻滯強，從而能夠減輕因亞甲藍引起的燒灼感[9-10]。因亞甲藍對神經(jīng)末梢的損傷是可逆的，所以亞甲藍對神經(jīng)的阻滯作用時間遠遠長于局麻藥，亞甲藍阻滯周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)的聯(lián)系，同時改善神經(jīng)周圍的血液循環(huán)，增加了內(nèi)因性的抗生素，進一步起到抗感染作用，并可以減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，促進創(chuàng)面的組織修復(fù)[11-12]。亞甲藍與羅哌卡因混合液注射后可能產(chǎn)生并發(fā)癥，創(chuàng)面可能產(chǎn)生壞死，患者出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)，有文獻[13]報道，亞基藍混合液注射后發(fā)現(xiàn)3例毒性反應(yīng)，患者在注射后發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛及呼吸急促等反應(yīng)。姜德海等[14]學(xué)者發(fā)現(xiàn)1例病例出現(xiàn)肛周組織壞死，因此在配置亞甲藍與羅哌卡因混合液時濃度不宜過大，以防止出現(xiàn)毒性反應(yīng)等并發(fā)癥[15]。本文研究發(fā)現(xiàn)，肛門皮下組織亞甲藍注射神經(jīng)阻滯術(shù)用于肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛作用明顯，術(shù)后7 d VAS評分觀察組（2.34±0.46）分明顯低于對照組（4.41±0.48）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

總而言之，相比于給予口服藥物進行肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛，肛門皮下組織亞甲藍注射神經(jīng)阻滯術(shù)用于肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，能明顯的改善患者因肛腸手術(shù)后引起的疼痛，是一種有效的肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

[1]中華學(xué)會外科學(xué)分會直肛外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科學(xué)雜志，2006，9（5）：461-463.

[2]趙新生，江志峰，韓寶.局麻藥復(fù)合亞甲藍對肛腸術(shù)后燒灼痛的臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（11）：978.

[3] Cifford J，WooIf M B.Preemptive analgesia--treating postoperativepain by preventing the establishment of centeral sensitization[J].Anesth Analg，1993，77（2）：362-379.

[4]黃衛(wèi)國，李念，郭淳，等.亞甲藍長效鎮(zhèn)痛劑對肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2010，36（5）：352-353.

[5]劉春利.復(fù)方亞甲藍注射液對肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].工企醫(yī)刊，2010，23（3）：32-33.

[6] Treede R D，Meyer R A，Raja S N，et al.Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia[J].Prog Neurobiol，1992，38（4）：397-421.

[7]趙新生.局麻藥復(fù)合亞甲藍對肛腸術(shù)后燒灼痛的臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（11）：978.

[8]韓寶義，朱世明，李秀玲，等.亞甲藍與布比卡因聯(lián)合用藥用于肛腸手術(shù)止痛的體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，10（1）：3.

[9]田學(xué)斌，程琳，楊寶恒，等.亞甲藍混合液在肛腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（6）：946-947.

[10]張志.亞甲藍混合液用于痔瘡術(shù)后鎮(zhèn)痛的體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（20）：75.

[11] Jensen M P，Karoly P，Braver S.The measurement of clinical painintensity：acomparison of six methods[J].Pain，1986，27（1）：117-126.

[12]郝暉，楊栩研.亞甲藍和羅哌卡因配比液用于肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效[J].大家健康（中旬刊），2013，7（8）：17.

[13]郭伶俐，趙發(fā)，趙士鵬，等.亞甲藍用于肛門手術(shù)引起毒性反應(yīng) 3例報告[J].大腸肛門病外科雜志，2001，7（3）：47.

[14]姜德海.復(fù)方亞甲藍注射致肛周組織壞死1例[J].大腸肛門病外科雜志，2005，11（2）：157.

[15] Parente F，Greco S.Moheni M.et a1.Role of early ultrasound indetecting inflammatory intestinal disorders and identifying their an—atomical location within the bowel[J].Aliment Pharmacol Ther，2013，18（10）：1009-1016.